Điều trị đái tháo đường type 2 cho bệnh nhân ngoại trú

GIỚI THIỆU

Bệnh đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa, biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose huyết mạn tính. Tình trạng này phát sinh do khiếm khuyết trong tiết insulin, trong tác động của insulin, hoặc đồng thời do cả hai cơ chế. Sự tăng glucose kéo dài dẫn tới các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, đồng thời gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là tim và hệ mạch, thận, mắt và thần kinh.

THĂM KHÁM

Hỏi về tiền sử và bệnh sử

Lý do đến khám.
Thời điểm xuất hiện các triệu chứng mới.
Thời gian mắc đái tháo đường (ĐTĐ) và các bệnh lý kèm theo (biến chứng: thận, mắt, thần kinh ngoại vi, mạch vành, TBMM não, ĐM ngoại vi, THA, RL lipid máu).
Danh mục thuốc đang sử dụng tại nhà.
Triệu chứng gợi ý tăng đường máu cấp tính: sụt cân, khát nước, tiểu nhiều, mệt mỏi.
Hạ đường huyết tại nhà: bao nhiêu lần/tuần?
Triệu chứng gợi ý biến chứng mắt: mờ mắt, ruồi bay trong mắt.
Triệu chứng gợi ý bệnh lý mạch máu lớn: đau ngực, khó thở, đau cách hồi, đau chân khi nghĩ.
Triệu chứng gợi ý nhiễm trùng: sốt, ho, tiểu buốt gắt, đau nhức răng, viêm da,...
Triệu chứng gợi ý biến chứng thần kinh ngoại vi: tê bì, rát bỏng, dị cảm bàn chân.

Lâm sàng

Đánh giá mạch và huyết áp.
Tính BMI và đo vòng eo.
Nghe tim; bắt mạch cảnh; bắt mạch chi dưới 2 bên.
Khám phổi, tuyến giáp; tìm dấu hiệu hội chứng Cushing.
Khám các dấu hiệu gợi ý kháng insulin.
Khám bụng.
Khám thần kinh và bàn chân.

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng thường quy

Công thức máu.
Chức năng gan, thận.
Đường huyết đói và HbA1C.
Điện giải đồ.
Acid uric máu.
Bilan lipid máu.
X quang tim phổi thẳng.
Điện tim đồ.
Tổng phân tích nước tiểu và đạm niệu vi thể.

Cận lâm sàng khác tùy theo đánh giá lâm sàng

Đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ khi nghi ngờ có hội chứng ngừng thở khi ngủ.
Siêu âm tim khi nghi ngờ suy tim.
Siêu âm mạch máu: động mạch cảnh, động mạch chi dưới hoặc đo chỉ số ABI.
GAD 65, ZnT8, IA-2 khi nghi ngờ ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐ thể LADA.
Soi đáy mắt.

Đánh giá

Biến chứng mạch máu, suy tim

Biến chứng mạch máu lớn – bệnh tim mạch do xơ vữa:

Mạch vành: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực ổn định/ không ổn định.
Mạch não: nhồi máu não, TIA, xuất huyết não.
Động mạch ngoại biên: đau cách hồi, đau khi nghỉ, tắc mạch chi.

Biến chứng mạch máu nhỏ:

Võng mạc: đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc tăng sinh/ không tăng sinh.
Bệnh thận: Albumin niệu, suy thận.
Thần kinh ngoại biên và loét bàn chân: tê bì chân, mất cảm giác bàn chân, loét bàn chân.

Ngoài ra, tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim gấp 2 lần.

Các yếu tố nguy cơ và bệnh theo kèm

Hút thuốc lá.
Rối loạn lipid máu.
Thừa cân, béo phì.
Tăng huyết áp.
Bệnh tim mạch xơ vữa (BMTXV): mạch vành, mạch não, động mạch ngoại vi hoặc động mạch chủ do xơ vữa.
Bệnh thận mạn: albumin niệu và/hoặc giảm mức lọc cầu thận.

Chẩn đoán phân biệt

Đái tháo đường type 2
- Khởi phát từ từ.
- Thường gặp ở người lớn tuổi, tuy nhiên cũng có thể gặp ở người trẻ.
- Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán: thể trạng béo phì; có đặc điểm của hội chứng chuyển hóa gồm THA, RL lipid máu, bệnh ĐMV, ngừng thở khi ngủ,...
Đái tháo đường type 1
- Biểu hiện lâm sàng cấp tính: sụt cân nhanh, khát nước, tiểu đêm; thường xuất hiện vài ngày hoặc vài tuầần.
- Thường gặp ở lứa tuổi < 30.
- Hay gặp toan Ceton lúc chẩn đoán.
Đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults)
- Khởi phát từ từ.
- Thường gặp ở lứa tuổi > 30 và hay gặp ở nữ giới.
- Thể trạng gầy hoặc cân nặng bình thường, không béo phì và không có biểu hiện hội chứng chuyển hóa.

Tiêu chuẩn nhập viện

Một trong các tiêu chuẩn:

Đái tháo đường nhiễm toan Ketones: Glucose máu tăng > 13.8 mmol/L kèm pH < 7.3 và HCO ₃ ^- < 15 mmol/L.
Tăng áp lực thẩm thấu: Glucose máu > 33 mmol/L kèm áp lực thẩm thấu máu tăng > 320 mOsmol/kg.
Tăng đường máu cấp: Glucose máu bất kỳ > 15 mmol/L kèm triệu chứng lâm sàng: khát, uống nhiều, tiểu nhiều.

Phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ type 2

Nguy cơ	Tiêu chí
Rất cao	Có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc có tổn thương cơ quan đích () Hoặc* Ít nhất 3 YTNC chính () Hoặc** ĐTĐ type 1 kéo dài > 20 năm
Cao	ĐTĐ không có tổn thương cơ quan đích với thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm Hoặc có kèm 1 YTNC chính khác (**)
Trung bình	ĐTĐ trẻ (type 1 < 35 tuổi, type 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không có YTNC chính khác

(*) Tổn thương cơ quan đích: đạm niệu, eGFR < 30 ml/min/1.73m2, bệnh võng mạc, phì đại thất trái.
(**) YTNC chính: tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc lá, RL lipid máu, béo phì.

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Có một trong các tiêu chuẩn:

Glucose máu lúc đói ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) (*)
Sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giờ ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) (**)
HbA1C ≥ 6.5 %
Bệnh nhân có triệu chứng tiểu đường (tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân nhiều) và Glucose máu ngẫu nhiên ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL).

Ghi chú:

* Lúc đói nghĩa là nhịn ăn/uống Calori (năng lượng) ít nhất 8 giờ.
** Cho uống 75g đường hòa tan trong nước. Nếu không có tăng đường huyết (lúc đói hoặc sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết) rõ ràng, nên lặp lại để khẳng định kết quả.
ĐTĐ thai kỳ (không áp dụng trong chủ đề này): đường huyết lúc đói ≥ 5.1 mmol/L, nghiệm pháp dung nạp đường sau 1 giờ ≥ 10.0 mmol/L hoặc sau 02 giờ ≥ 8.5 mmol/L.

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ tiếp cận điều trị đơn giản (hscc đề xuất)

Sơ đồ tiếp cận điều trị

Lưu ý:

Bệnh thận mạn: eGFR 30 – 59 ml/min/1.73m2 hoặc (UACR) tỉ số Albumin niệu/ Creatinin niệu > 30 mg/g, đặc biệt là UACR > 300mg/g.
Trong trường hợp mới chẩn đoán ĐTĐ type 2:
- Có triệu chứng tăng đường huyết rõ hoặc sụt cân hoặc HbA1C > 10% (≥ 9% ở bệnh nhân nội trú) hoặc đường máu ≥ 300mg/dL(16.7 mmol/L) thì khởi trị bằng đường tiêm, sau khi giải quyết được tình trạng ngộ độ Glucose thì chuyển trở lại đường uống.
- HbA1C > 1.5 – 2 % so với mục tiêu => nên khởi trị bằng 2 thuốc.
Kiểm tra định kỳ HbA1C mỗi 3 – 6 tháng. Nếu không đạt mục tiêu thì đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân và xem xét phối hợp thuốc. Nếu đã phối hợp 3 thuốc đường uống mà vẫn chưa đạt mục tiêu thì xem xét phối hợp đường tiêm.
Khi không ăn uống được hoặc bị tiêu chảy, nôn ói mất nước thì phải tạm ngưng các thuốc trong danh sách SADMANS:
- S (sulfonylureas),
- A (ACE inhibitors – ức chế men chuyển),
- D (diuretics – lợi tiểu),
- M (metformin),
- A (angiotensin receptor blockers – chẹn thụ thể angiotensin),
- N (nonsteroidal anti-inflammatory drugs – kháng viêm không steroid),
- S (SGLT2 inhibitors – ức chế SGLT2).

Mục tiêu điều trị

Glucose mao mạch trước ăn: 4.4 – 7.2 mmol/L(80-130mg/dL)
Glucose mao mạch sau ăn 1-2 giờ: <10.0 mmol/L(<180mg/dL)
HbA1C: chặt chẽ < 6.5%, trung bình < 7%, lỏng lẻo < 8%

Lựa chọn mục tiêu HbA1C dựa vào

Đặc điểm	< 6.5% Chặt chẽ	< 8% Lỏng lẻo
Nguy cơ hạ đường huyết	Thấp	Cao
Thời gian mắc bệnh	Mới chẩn đoán	Đã lâu
Triển vọng sống	Dài	Ngắn
Bệnh đồng mắc quan trọng	Không có	Nặng
Biến chứng mạch máu	Không có	Nặng
Ý thích bệnh nhân	Có động lực cao, khả năng tự chăm sóc tốt	Thích điều trị đơn giản
Nguồn lực	Có sẵn	Hạn chế

Thay đổi lối sống

Hạn chế và thay thế các dạng carbohydrat hấp thu nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc và rau quả.
Người thừa cân (BMI ≥23) hoặc béo phì (BMI ≥25) cần giảm lượng calo trong khẩu phần ăn để giảm > 5% trọng lượng cơ thể.
Giảm muối (< 2.3g/ngày), đặc biệt khi có tăng huyết áp.
Không rượu bia, không thuốc lá.
Hoạt động thể lực cường độ trung bình ≥ 150 phút/tuần: đi bộ nhanh 5-6km/h, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi; hoặc thể dục cường độ cao ≥ 75 phút/tuần: chạy bộ, đạp xe nhanh > 15km/h, chơi tennis đánh đơn, bơi nhiều vòng.
Đối với người chưa quen vận động, cần bắt đầu bằng đi bộ rồi tăng dần cường độ.

Điều trị thuốc hạ đường huyết

Sử dụng thuốc viên

Chi tiết tại:

Sử dụng thuốc viên trong điều trị đái tháo đường type 2

Insulin

Chi tiết tại:

Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường

Đối với bệnh nhân ICU:

Glucose Control in the ICU, công cụ: Glucose Control hoặc Phác đồ kiểm soát đường máu BG (Blood Glucose) bằng insulin truyền liên tục ở bệnh nhân ICU dành cho điều dưỡng

Thuốc viên phối hợp với insulin

Metformin: gần như không thể thiếu, trừ khi có chống chỉ định.
DPP-4i: ngừng DPP-4i nếu GLP-1RA được bắt đầu (do DPP-4i và GLP-1RA cùng cơ chế, nên nếu sử dụng thì dùng 1 trong 2). DPP-4i là thuốc được lựa chọn phối hợp với insulin nhằm giảm HbA1C và giảm nguy cơ hạ đường huyết. Trong đó Vildagliptin có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết tốt nhất, giảm HbA1C từ 0.5 - 0.7%, khi phối hợp với insulin giúp đường huyết ổn định hơn (giảm HbA1C mà không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết) kể cả ở bệnh nhân suy thận, lọc máu.
SGLT-2i: nếu đang dùng SGLT-2i thì tiếp tục điều trị. Cân nhắc thêm SGLT-2i nếu: có bệnh tim mạch; HbA1C không đạt mục tiêu hoặc cần giảm cân. Thận trọng khi sử dụng SGLT-2i do nguy cơ DKA (có thể gây tình trạng nhiễm toan không tăng glucose máu), các ngày bệnh cấp (bệnh nặng, bệnh ICU), giảm nồng độ insulin quá nhanh.
SU (Sulfonylureas): ngừng hoặc giảm 50% liều khi bắt đầu sử dụng insulin nền. Ngừng khi bắt đầu insulin nhanh hoặc phác đồ insulin hỗn hợp. (thường ngừng SU khi sử dụng insulin từ 2 mũi/ngày trở lên).
TZD: ngừng hoặc giảm liều khi phối hợp với insulin (tại Việt Nam không có thuốc TZD), do nguy cơ phù và tăng cân.

Kiểm soát huyết áp

Đo HA tại phòng khám ≥ 140/90 mmHg, đo nhiều lần để xác định; hoặc theo dõi HA 24 giờ bằng máy tự động.
Mục tiêu: < 140/90 mmHg, dung nạp tốt < 130/80 mmHg.
Nếu HA đo tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg, xem xét phối hợp 2 thuốc ngay từ đầu.
5 nhóm thuốc HA chính có thể khởi đầu điều trị: ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin, ức chế canxi, chẹn β (ưu tiên dùng chẹn β1 – bisoprolol hoặc nebivolol), lợi tiểu thiazide-indapamide.
Có Albumin niệu: ưu tiên UCMC (ức chế men chuyển) hoặc CTT (chẹn thụ thể) liều tối đa có thể dung nạp được.
Kiểm tra K+ máu ≥ 1 l/năm nếu dùng: UCMC, CTT, lợi tiểu.

Kiểm soát Lipid máu theo phân tầng nguy cơ tim mạch

Dùng Statin (không dùng cho PN độ tuổi sinh đẻ) ± Ezetimibe:

NCTM rất cao: LDL-C < 1.4 mmol/l (55mg/dl).
NCTM cao: LDL-C < 1.7 mmol/l (70mg/dl).
NCTM trung bình: LDL-C < 2.6 mmol/l (100mg/dl).

Fenofibrate dùng khi:

Statin đã dùng liều tối ưu và giải quyết các nguyên nhân thứ phát (kiểm soát tốt đường huyết, ngưng bia rượu) mà TG lúc đói ≥ 400 mg/dl.
Xem xét RLLP máu sinh xơ vữa (TG 200-400 mg/dl kèm HDL-C < 35 mg/dl) hoặc tổn thương võng mạc do ĐTĐ.

Chống kết tụ tiểu cầu

Tiền sử bệnh tim mạch do XVĐM: aspirin 81mg/ngày; nếu dị ứng aspirin thì thay thế bằng Clopidogrel 75 mg/ngày.
Xem xét Aspirin liều thấp cho: NCTM cao hoặc rất cao mà không có CCĐ với thuốc (tiền sử XHTH hoặc loét dạ dày tá tràng trong vòng 6 tháng trước, bệnh gan tiến triển, dị ứng Aspirin).
Chống kết tụ TC kép ít nhất 1 năm sau HC vành cấp.

RA VIỆN

Tiêu chuẩn ra viện

Người bệnh tỉnh táo.
Ăn đường miệng.
Hết các biến chứng cấp.
pH > 7.3.
HCO3- > 18 mmol/L, anion gap bình thường.
ALTT máu ≤ 280 mOsmol/kg.
Glucose được kiểm soát bằng tiêm dưới da và/hoặc thuốc viên: glucose đói/ trước ăn từ 4.4-7.8 mmol/l, glucose sau ăn bất kỳ < 10 mmol/l.

Hướng điều trị tiếp theo

Duy trì chế độ ăn và tập luyện thể lực.
Theo dõi Glucose mao mạch tại nhà: 1 - 2 lần/ngày với thuốc viên; 2 - 4 lần/ngày nếu tiêm Insulin.
Nội khoa: sử dụng thuốc theo đơn; học tiêm insulin tại nhà (nếu có).
Hướng dẫn tự phát hiện và xử trí các biểu hiện tăng/hạ đường máu tại nhà.
Khám lại định kỳ chuyên khoa Nội Tiết theo lịch hẹn.

Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Điều chỉnh dinh dưỡng

Tỷ lệ Carb 45-60%, Protein 15-20%, Lipid 20-35%.
Hạn chế đồ ngọt và thức ăn có chỉ số đường huyết cao.
Giảm lượng chất béo bão hòa.
Ăn tăng chất xơ.
Hạn chế bia rượu.

Hướng dẫn luyện tập thể lực

Thời gian tập: 20 - 60 phút/ngày, tổng thời gian ≥ 150 phút/tuần.
Không nghỉ tập 2 ngày liên tiếp.
Tập thể lực tăng cường sức mạnh cơ (nâng, kéo, đẩy) 2 - 3 lần/tuần.
Mỗi lần tập 2 - 4 liệu trình, mỗi liệu trình 8 - 10 lần nhắc lại.

Tư vấn vắc xin

Vắc xin dự phòng cúm hàng năm; tiêm vắc xin phế cầu với người > 65 tuổi.

Xử trí hạ đường huyết do thuốc

Theo dõi và nhận diện hạ glucose: biểu hiện thường gặp gồm đói, vã mồ hôi, tim nhanh, nhìn đôi hoặc hôn mê, kèm Glucose < 3.9 mmol/L; các triệu chứng sẽ cải thiện khi bệnh nhân được ăn hoặc truyền glucose.
Ngừng ngay các thuốc được xem là nguyên nhân gây hạ đường huyết (Sulfunylurea, Insulin).
Làm xét nghiệm Glucose mao mạch (nếu có thể).
Đối với bệnh nhân còn tỉnh: cho ăn/uống 15g glucose (1 gói Glucose 15g, 3 thìa Cafe đường, 1 viên kẹo, 1 cốc sữa, 3 cái bánh quy,...).
Đối với bệnh nhân hôn mê: truyền tĩnh mạch nhanh (75 mL glucose 20% hoặc 150 mL glucose 10%).
Kiểm tra lại glucose sau mỗi 15 phút; lặp lại xử trí cho đến khi glucose > 5.5 mmol/L và bệnh nhân tỉnh táo.
Đánh giá nguyên nhân gây hạ đường máu nhằm hạn chế tái phát.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2. Quyết định số 5481/ QĐ-BYT. 30.12.202
Standards of Medical Care in Diabetes—2022