GIỚI THIỆU
Do độc tính cao và đặc tính tồn lưu lâu dài, dẫn đến nguy cơ gây ô nhiễm môi trường cũng như tình trạng nhiễm độc thứ phát cho người và gia súc thông qua chuỗi thức ăn, một số hóa chất nhóm này như DDT, 666 hiện nay không còn được sử dụng. Tuy vậy, hiện vẫn tồn tại nhiều chế phẩm thuốc bảo vệ thực vật trên thị trường và việc sử dụng rộng rãi làm cho nguy cơ phơi nhiễm/ nhiễm độc ở người vẫn ở mức cao.
- Cơ chế tác dụng: Clo hữu cơ chủ yếu tác động lên thần kinh trung ương. Các nghiên cứu điện não cho thấy clo hữu cơ can thiệp vào quá trình tái cực của màng tế bào thần kinh; đồng thời có thể kéo dài giai đoạn khử cực hoặc làm thay đổi khả năng duy trì trạng thái phân cực của tế bào thần kinh. Hệ quả cuối cùng là làm tăng tính kích thích của hệ thống thần kinh và tạo xung liên tục tại tế bào thần kinh. Khi đạt đủ liều, clo hữu cơ làm giảm ngưỡng co giật (DDT và các chất tác động trên kênh natri) hoặc làm mất các cơ chế ức chế (đối kháng với tác dụng GABA), từ đó gây kích thích thần kinh trung ương với hậu quả là co giật, suy hô hấp và có thể dẫn đến tử vong.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Bệnh sử tiếp xúc hoá chất trừ sâu
Phun thuốc, khuân vác, sản xuất, đóng gói, vận chuyển, tự tử
Các triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng sớm tại đường tiêu hoá: Có cảm giác rát tại miệng và họng; buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy.
- Biểu hiện thần kinh-cơ: Run cơ, run giật; yếu cơ, giảm vận động, giảm động tác thể lực.
- Biểu hiện thần kinh trung ương: Rối loạn ý thức (nói lẫn lộn), vật vã, kích động; co giật. Cơn co giật kiểu cơn động kinh toàn thể được xem là dấu hiệu nặng. Thông thường, co giật có thể xuất hiện khoảng 1-2 giờ sau uống thuốc sâu nếu dạ dày rỗng, nhưng cũng có thể xảy ra sau 5-6 giờ nếu người bệnh ăn trước khi uống thuốc sâu.
- Biểu hiện tim mạch: Ngoại tâm thu thất. Các tổn thương nặng có thể biểu hiện bằng cơn nhịp nhanh và rung thất, là dấu hiệu tiên lượng nặng.
- Biểu hiện tại gan: Khi tổn thương nặng sẽ biểu hiện trong bối cảnh viêm gan nhiễm độc, gồm vàng da và gan to ...
- Diễn biến lâm sàng: Các biểu hiện lâm sàng có xu hướng giảm ở những ngày sau do clo hữu cơ phân phối vào các mô cơ quan. Sau đó nồng độ trong máu lại giảm xuống, đồng thời xảy ra tái phân bố từ các mô trở về máu, tạo nên ngộ độc chậm; vì vậy bệnh cảnh ngộ độc chlor hữu cơ có thể kéo dài và gây co giật sau 2-3 tuần.
Thể lâm sàng
- Ngộ độc clo hữu cơ qua đường hô hấp: Sau khi hít vào, bệnh nhân thường cảm thấy rát bỏng tại mũi họng và vùng khí quản. Có thể gặp biểu hiện tương tự viêm phế quản cấp: ho do kích thích niêm mạc phế quản, và có thể khó thở kiểu hen do co thắt phế quản. Các triệu chứng đi kèm thường mức độ nhẹ.
- Ngộ độc clo hữu cơ qua da: Tình trạng ngộ độc qua da phụ thuộc vào nhóm hóa chất, diện tiếp xúc; có thể biểu hiện đau đầu, loạn thần, lẫn lộn và có thể kèm theo co giật.
- Ngộ độc mãn: Là giai đoạn phát sinh sau ngộ độc cấp nặng hoặc ở người thường xuyên tiếp xúc với clo hữu cơ. Triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, có thể gầy sút, suy nhược, run và thậm chí co giật... Thông thường cần thực hiện các xét nghiệm cần thiết để xác định.
Cận lâm sàng
- Trong ngộ độc cấp: Định lượng/tìm clo hữu cơ trong nước tiểu bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng. Tốt hơn, có thể xét nghiệm clo hữu cơ bằng sắc ký khí trong huyết thanh, mô mỡ và nước tiểu.
- Trong ngộ độc mãn: Tìm clo hữu cơ trong mô mỡ.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào bệnh sử tiếp xúc hoá chất trừ sâu, các triệu chứng lâm sàng như co giật và rối loạn ý thức... đồng thời ghi nhận xét nghiệm phát hiện clo hữu cơ trong nước tiểu.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc cấp phospho hữu cơ : có hội chứng muscarin và giảm hoạt tính cholinesterase.
- Các bệnh lý nội khoa gây co giật: động kinh, viêm não, tai biến mạch não...
- Ngộ độc các hoá chất bảo vệ thực vật gây co giật khác
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
- Hồi sức và chống co giật là hai nội dung điều trị cơ bản.
- Hiện không có điều trị đặc hiệu.
Tại tuyến cơ sở
- Seduxen 10mg tiêm TM; có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút cho đến khi hết co giật. Đồng thời nhắc lại hoặc truyền TM để duy trì nồng độ đủ nhằm khống chế cơn giật.
-
Nếu ngộ độc đường uống:
- Gây nôn nếu bệnh nhân còn tỉnh và chưa xuất hiện co giật.
- Than hoạt 20g uống cùng sorbitol 40g uống.
-
Kiểm soát hô hấp:
tiến hành ngay từ lần tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân. Tùy theo tình trạng cụ thể để lựa chọn can thiệp phù hợp:
- Đặt đầu nằm nghiêng an toàn để tránh trào ngược.
- Hút đờm dãi ở họng miệng.
- Thở oxy mũi; nếu không cải thiện: bóp bóng qua mặt nạ có oxy.
- Đặt nội khí quản và hút đờm, bóp bóng cho tất cả bệnh nhân có co giật và suy hô hấp.
- Chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên môn càng sớm càng tốt. Trước và trong quá trình chuyển viện phải khống chế được cơn giật bằng seduxen tiêm bắp hoặc tiêm TM nhắc lại nếu cần.
Điều trị cụ thể
Chống co giật
Cần cắt cơn co giật ngay lập tức và bằng mọi giá ngay khi bệnh nhân mới nhập viện, trước tất cả các biện pháp điều trị khác.
- Nếu cơn co giật nhẹ và thưa: Benzodiazepin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch để kiểm soát cơn co giật. Gardenal viên 0,1 gam dùng đường uống, ngày uống 3-5 viên.
- Nếu cơn co giật mạnh và dày: Dùng benzodiazepin tiêm tĩnh mạch để kiểm soát cơn co giật. Có thể sử dụng thiopental hoặc propofol truyền tĩnh mạch, điều chỉnh tốc độ truyền để cắt cơn co giật...
- Nếu cơn co giật mạnh và khó khống chế: nên phối hợp với các thuốc giãn cơ như tracrium, ...
Điều trị suy hô hấp
- Chỉ định thở máy cho các bệnh nhân co giật có suy hô hấp; phối hợp sử dụng thuốc chống co giật đường tĩnh mạch.
- Cho thuốc giãn phế quản như: salbutamol, berodual (khí dung) hoặc truyền tĩnh mạch nếu có co thắt phế quản.
Kiểm soát huyết động
- Theo dõi sát mạch và huyết áp.
- Nếu có trụy mạch, tụt HA: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát thể tích tuần hoàn. Nếu không giảm thể tích mà huyết áp vẫn tụt, sử dụng thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin 5-15 µg/kg/phút; noradrenalin từ 0,1µg/kg/phút), điều chỉnh liều theo đáp ứng.
Kiểm soát nước điện giải và toan–kiềm
- Bù dịch và điều chỉnh điện giải theo chỉ số CVP và kết quả xét nghiệm.
- Chủ động kiểm soát và dự phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp ở những bệnh nhân co giật kéo dài: truyền dịch để đảm bảo lượng nước tiểu > 2000ml/24 giờ.
Dinh dưỡng và cung cấp năng lượng
- Ở người bệnh nặng, trong 12-24 giờ đầu tiến hành nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Trong những ngày tiếp theo, chuyển sang nuôi dưỡng lại bằng đường tiêu hoá sớm khi đường tiêu hoá đã ổn định.
Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn
- Kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt, đặc biệt ở bệnh nhân có biến chứng hít, sặc phổi, đặt nội khí quản và thở máy; thực hiện nuôi cấy để chẩn đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh hợp lý.
TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG
- Chẩn đoán là ngộ độc nặng khi: Biết chắc chắn bệnh nhân đã uống một số lượng lớn clo hữu cơ.
- Có các biến chứng co giật, mê, loạn nhịp, trụy mạch, sặc phổi.
- Có suy hô hấp tiến triển.
- Có các tổn thương tạng đi kèm: viêm gan nhiễm độc cấp, hoại tử tế bào gan, ...
- Dự phòng: Truyền thông giáo dục về quản lý hóa chất bảo vệ thực vật và phòng chống tự tử.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015