Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

(1) Nguy cơ cao làm HK lan rộng gồm: HKTMSCD không rõ yếu tố thúc đẩy, D-dimer > 500 mg/ml, HK lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dài.

Sơ đồ tiếp cận chỉ định và lựa chọn thuốc chống đông ưu tiên

(1) Nguy cơ cao làm HK lan rộng gồm: HKTMSCD không rõ yếu tố thúc đẩy, D-dimer > 500 mg/ml, HK lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dài.

BTĐ: bơm tiêm điện; UI: đơn vị; TDD: tiêm dưới da; TM: tĩnh mạch

Ghi chú: Xét nghiệm aPTT lần đầu sau khi bolus Heparin 4 – 6 tiếng. Sau đó xét nghiệm lại aPTT mỗi 6 tiếng.
(*) Nếu aPTT đạt liều điều trị hai lần liên tiếp: xét nghiệm aPTT vào buổi sáng hàng ngày.
TTM: truyền tĩnh mạch; UI: đơn vị.

Khuyến cáo	Nhóm	MĐBC
Can thiệp hóa cơ học, hút huyết khối hoặc tiêu sợi huyết tại chỗ được cân nhắc chỉ định khi HKTMSCD cấp tính (< 14 ngày) ở tầng chậu - đùi, đồng thời có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), ở BN có tiên lượng sống > 1 năm, và không có chống chỉ định (1) , (3)	IIa	A
Không chỉ định can thiệp hóa cơ học, hút huyết khối hoặc tiêu sợi huyết tại chỗ cho BN bị HKTMSCD tầng đùi khoeo hoặc đoạn xa (cẳng - bàn chân)	III	B
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, khi có chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, xuất huyết tiến triển), hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn tiếp tục tiến triển mặc dù đã được điều trị chống đông với liều tối ưu (2)	I	C
Không chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới thường quy cho BN bị HKTMSCD cấp tính đang điều trị bằng thuốc chống đông	III	B
Phẫu thuật lấy huyết khối có thể được cân nhắc cho BN có huyết khối lớn cấp tính (< 7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống > 1 năm và không có chống chỉ định; hoặc khi huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens) (3)	IIb	B
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (áp lực tương đương 30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần nhằm giảm đau, giảm phù và hạn chế huyết khối tồn lưu (4)	I	A
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi đã được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa	I	C

Các phương pháp điều trị khác trong giai đoạn cấp

Các phương pháp điều trị khác trong giai đoạn cấp

(1) Chống chỉ định, liều dùng thuốc tiêu sợi huyết ở phần điều trị TTP cấp.
(2) Nên sử dụng loại lưới lọc tạm thời, để có thể rút bỏ lưới lọc sau 2 – 4 tuần nhằm tránh các biến chứng lâu dài do lưới lọc gây ra. Khởi động lại điều trị chống đông ngay khi không còn chống chỉ định.
(3) Sau phẫu thuật hoặc can thiệp, bệnh nhân được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông với liều dùng và thời gian tương tự như bệnh nhân HKTMSCD không phải phẫu thuật hay can thiệp.
(4) Chống chỉ định nếu BN có bệnh động mạch chi dưới trầm trọng (ABI < 0,7), viêm mô tế bào, dị ứng với chất liệu tất.
PCD phlegmasia cerulea dolens

Khuyến cáo	Nhóm	MĐBC
Khuyến cáo lựa chọn một trong các thuốc chống đông là NOACs, thay vì kháng vitamin K, để điều trị TTHKTM trong giai đoạn duy trì (1)	I	A
Không sử dụng NOACs để điều trị bệnh nhân TTHKTM cấp bị suy thận nặng, ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú, hoặc liên quan đến hội chứng kháng phospholipid	III	C
Tất áp lực y khoa đến đầu gối nên được chỉ định cho BN bị HKTMSCD đoạn gần nhằm giảm nguy cơ bị hội chứng hậu huyết khối	IIa	A
BN bị HKTMSCD đoạn gần có dấu hiệu và triệu chứng không nặng nề (điểm Villalta ≤ 4) có thể ngừng đeo tất áp lực sau 6 – 12 tháng	I	A

(1) Việc lựa chọn thuốc chống đông để điều trị TTHKTM cần được cá thể hóa trên cơ sở xem xét các đặc điểm của từng BN (ví dụ: chức năng thận, nguy cơ chảy máu, dự đoán sự tuân thủ, khả năng kinh tế), tính sẵn có của thuốc; đồng thời dựa trên thảo luận và tôn trọng lựa chọn của BN và gia đình.

Chỉ định	Theo dõi hiệu quả điều trị
Kháng Vitamin K
Hầu hết trường hợp HKTMSCD sau giai đoạn phối hợp với thuốc chống đông đường tiêm	Xét nghiệm INR, với INR mục tiêu bằng 2 – 3. Xét nghiệm INR định kỳ 4 tuần/lần, hoặc sau mỗi lần điều chỉnh thuốc (IB)
Heparin TLPT thấp
Trường hợp HKTMSCD ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu (IIaB), hoặc ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa	Không cần xét nghiệm theo dõi hiệu quả điều trị. Một số trường hợp như thai nghén nguy cơ cao, suy thận, béo phì, HK tái phát khi dùng Heparin TLPT thấp kéo dài: xét nghiệm antiXa. Heparin TLPT thấp đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6-1,0 U/ml với phác đồ 2 mũi tiêm/ngày (tăng liều khi antiXa <0,6 U/ml, giảm liều khi antiXa > 1U/ ml), và từ 1 – 2U/ml với phác đồ 1 mũi tiêm/ngày.
Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K
Trường hợp HKTMSCD có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm.	Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy. Chỉ làm xét nghiệm đông máu trong một số trường hợp đặc biệt như suy thận tiến triển; chảy máu nặng nghi ngờ liên quan đến NOAC; cần phẫu thuật cấp cứu. - Trong điều kiện Việt Nam: Rivaroxaban, Apixaban: prothrombin, antiXa Dabigatran: aPTT, prothrombin Tuy nhiên giá trị của những xét nghiệm này tương đối hạn chế vì không đặc hiệu.

Khuyến cáo	Nhóm	MĐBC
Can thiệp nội tĩnh mạch nên được xem là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu cho BN hậu huyết khối bị tắc tĩnh mạch tầng chậu và có triệu chứng/dấu hiệu trầm trọng	IIa	B
Cân nhắc sử dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để hỗ trợ hướng dẫn điều trị can thiệp cho bệnh nhân tắc nghẽn tầng chậu	IIa	C
Không chỉ định can thiệp hoặc phẫu thuật cho bệnh nhân tắc nghẽn tầng chậu không có triệu chứng/dấu hiệu trầm trọng	III	C