GIỚI THIỆU
Điều trị chống đông làm gia tăng nguy cơ xảy ra chảy máu. Do đó, cần lượng hoá đồng thời nguy cơ chảy máu chung và nguy cơ chảy máu riêng cho từng người bệnh.
- Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/TT HKTM, nguy cơ chảy máu thường cao nhất trong 3 tháng đầu và có xu hướng giảm dần theo thời gian.
- Khi sử dụng Heparin không phân đoạn trong giai đoạn cấp, nguy cơ chảy máu thấp hơn ( < 3 %), và tăng lên khi dùng liều cao cũng như khi tuổi > 70.
- Heparin TLPT thấp có nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn so với Heparin không phân đoạn, tuy nhiên nguy cơ vẫn tăng khi tuổi cao và khi có suy thận.
- So với Heparin TLPT thấp/kháng Vitamin K, các NOAC nhìn chung có nguy cơ chảy máu thấp hơn một cách có ý nghĩa đối với chảy máu nặng, chảy máu nội sọ và chảy máu gây tử vong; riêng chảy máu tiêu hoá có thể cao hơn khi dùng dabigatran, rivaroxaban và edoxaban so với kháng Vitamin K.
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHẢY MÁU (THEO ISTH)
Chảy máu nặng bao gồm
- Chảy máu gây rối loạn huyết động.
-
Chảy máu tại các vị trí giải phẫu quan trọng, gồm:
- Chảy máu nội sọ (bao gồm chảy máu trong nhu mô, dưới màng cứng, ngoài màng cứng và dưới nhện).
- Chảy máu ở các cơ quan khác thuộc hệ thần kinh trung ương (bao gồm chảy máu nội nhãn, chảy máu tuỷ sống trong hoặc ngoài trục thần kinh).
- Ép tim.
- Chảy máu đường thở (bao gồm chảy máu lỗ mũi sau).
- Chảy máu trung thất, trong ổ bụng và sau phúc mạc.
- Các chảy máu ở chi (bao gồm trong cơ và nội khớp).
- Chảy máu cần truyền máu (≥ 2 khối hồng cầu) hoặc huyết sắc tố giảm ≥ 20 g/L.
Chảy máu không nặng
Bao gồm tất cả các trường hợp còn lại không thuộc nhóm chảy máu nặng theo tiêu chí ISTH.
Lưu ý:
Một số trường hợp chảy máu không nặng vẫn có thể cần can thiệp hoặc nhập viện.
XỬ TRÍ
Nguyên tắc xử trí chung
- Ngừng ngay thuốc chống đông đang sử dụng, đồng thời xác định thời điểm và liều dùng cuối cùng. Cân nhắc dừng các thuốc dùng phối hợp có khả năng làm nặng thêm tình trạng chảy máu.
- Xem xét chỉ định thuốc đảo ngược chống đông cho đa số bệnh nhân bị chảy máu nặng.
- Tiến hành các biện pháp cầm máu tại chỗ (băng ép, đè ép bằng tay, …) trong mọi trường hợp.
- Đảm bảo đường thở và thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn. Bù thể tích tuần hoàn tích cực. Truyền chế phẩm máu khi cần thiết: các bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng hoặc đang trong quá trình chảy máu cần truyền để duy trì lượng huyết sắc tố ≥ 70 g/L; bệnh nhân có bệnh mạch vành cân nhắc truyền máu sớm hơn với mục tiêu huyết sắc tố ≥ 80 g/L. Nên truyền tiểu cầu nhằm duy trì tiểu cầu ≥ 50 G/L và truyền tủa lạnh để duy trì fibrinogen > 100 mg/dL.
- Cân nhắc các can thiệp phù hợp sớm tương ứng với nguyên nhân và vị trí chảy máu (phẫu thuật, điện quang can thiệp, phẫu thuật/can thiệp tiêu hoá, …).
- Các biện pháp hồi sức khác thực hiện theo diễn tiến lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể.
Các thuốc hoá giải/đảo ngược chống đông
Kháng Vitamin K
Vitamin K là thuốc đối kháng đặc hiệu và trực tiếp của nhóm kháng vitamin K.
Trong bối cảnh chảy máu nặng cần đảo ngược tác dụng ngay lập tức, có thể sử dụng các yếu tố đông máu dạng phức hợp Prothrombin đậm đặc (PCC) gồm 3 yếu tố II, IX và X hoặc PCC 4 yếu tố (bao gồm cả yếu tố VII). Liều dùng phụ thuộc INR và trọng lượng cơ thể: INR 2-4: 25ĐV/kg; INR 4-6: 35ĐV/kg; INR > 6: 50ĐV/kg (liều tối đa 5000ĐV với trọng lượng 100 kg).
Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) là thuốc đảo ngược chống đông không đặc hiệu. Liều dùng trong thực hành lâm sàng là 10-15 mL/kg. Cần rã đông và thực hiện phản ứng hoà hợp nhóm máu ABO trước truyền, do đó sẽ mất một khoảng thời gian nhất định. Tác dụng không mong muốn gồm: quá tải thể tích tuần hoàn, các phản ứng dị ứng, tổn thương phổi cấp tính…
Khuyến cáo của Uỷ ban tiêu chuẩn Huyết học Anh (The British Committee for Standards in Haematology) về đảo ngược tác dụng của kháng vitamin K trong tình huống chảy máu hoặc INR cao nhưng chưa có chảy máu:
- Đảo ngược chống đông cấp cứu ở bệnh nhân chảy máu nặng : sử dụng 25-50ĐV/kg PCC 4 yếu tố phối hợp 5mg vitamin K đường tĩnh mạch; không khuyến cáo dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp; FFP chỉ sử dụng khi không có PCC do hiệu quả đảo ngược chống đông không tối ưu.
- Đảo ngược chống đông khi chảy máu không nặng: sử dụng 1-3mg vitamin K đường tĩnh mạch.
- Nếu INR > 5 nhưng không có dấu hiệu chảy máu : ngừng 1-2 liều kháng Vitamin K và giảm liều đang dùng, đồng thời tìm nguyên nhân làm INR tăng.
- Nếu INR > 8 : sử dụng 1-5mg vitamin K đường uống.
Heparin không phân đoạn (UFH)
- Protamine sulphate đảo ngược hoàn toàn tác dụng của Heparin không phân đoạn: 1000ĐV (10 mg) có thể trung hoà khoảng 1000ĐV heparin.
- Liều dùng phụ thuộc vào khoảng thời gian tính từ liều thuốc chống đông cuối cùng và đường dùng của UFH.
Heparin TLPT thấp
- Tuỳ thuộc từng thuốc cụ thể, tỷ lệ trung hoà phản ánh qua anti-Xa và anti-IIa. Protamine chỉ có khả năng trung hoà hoạt tính anti-IIa, vì vậy chỉ trung hoà được một phần tác dụng của thuốc, khoảng 30 – 40 %.
- Liều protamine khoảng 0,5 - 1mg để trung hoà 1mg enoxaparin (phụ thuộc liều dùng cuối đã hơn hay dưới 8 tiếng).
- Do đó, 1mg hoặc 100ĐV protamine sẽ trung hoà hoạt tính anti-IIa trong 0,01mL hoặc 1mg enoxaparin.
Ức chế trực tiếp Thrombin (IIa)
- Idarucizumab là thuốc đối kháng trực tiếp, có tác dụng đảo ngược nhanh sự ức chế chống đông. Thuốc được dùng với liều 2 x 2,5 g/50mL đường tĩnh mạch trong trường hợp cần phẫu thuật/thủ thuật khẩn hoặc trong những trường hợp chảy máu đe doạ tính mạng hoặc không kiểm soát được.
Ức chế yếu tố Xa
- Andexanet alpha được chỉ định cho các tình huống chảy máu nặng cấp đe doạ tính mạng hoặc không kiểm soát được khi đang dùng các thuốc ức chế Xa như apixaban hoặc rivaroxaban.
- Tuy nhiên, thuốc hiện chưa có mặt tại Việt Nam.
- PCC là lựa chọn thay thế khi không có andexanet alpha.
Dùng lại chống đông sau biến chứng chảy máu
Tất cả bệnh nhân sau khi đã xử trí biến chứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đông cần được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/tái phát. Trên cơ sở đó, lựa chọn biện pháp dự phòng trong thời gian ngừng chống đông (bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới) và xác định thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông.
Chảy máu tiêu hoá
- Trong đa số trường hợp, khuyến cáo ủng hộ việc dùng lại thuốc chống đông ở những bệnh nhân có chỉ định, sau khi tình trạng chảy máu đã được kiểm soát; thường sau khoảng 5-7 ngày khi tình trạng lâm sàng (huyết động, đại tiện phân vàng) và xét nghiệm (tình trạng thiếu máu, theo dõi lượng huyết sắc tố) đã ổn định.
- Lựa chọn loại thuốc chống đông cần cân nhắc và đánh giá lại dựa trên đặc điểm riêng của từng cá thể người bệnh và từng thuốc.
Chảy máu nội sọ
- Đây là biến chứng nặng nhất liên quan đến thuốc chống đông, với tỷ lệ tử vong 30 ngày có thể tới 50 %.
- Việc dùng lại thuốc chống đông đường uống hiện có rất ít dữ liệu; vì vậy cần thận trọng và cá thể hoá.
- Các yếu tố nguy cơ tái phát cao hơn bao gồm: nguyên nhân chảy máu (tự phát hay do chấn thương), vị trí chảy máu ban đầu (gợi ý bệnh lý mạch máu não nhiễm amyloid), các ổ vi chảy máu trên phim chụp cộng hưởng từ và tình trạng tiếp tục dùng thuốc chống đông.
- Trước khi dùng lại thuốc chống đông cần tối ưu hoá các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh, ví dụ tăng huyết áp.
- Thời gian dùng lại chưa được nghiên cứu một cách hệ thống; khuyến cáo trì hoãn ít nhất 4 tuần ở những bệnh nhân không có nguy cơ huyết khối cao.
Tài liệu tham khảo
- Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022