Quản lý dịch theo từng bước ở bệnh nhân nguy kịch

GIỚI THIỆU

Dịch truyền được xem là trụ cột của hồi sức tích cực, đóng vai trò then chốt trong việc duy trì ổn định huyết động và tái lập tưới máu mô. Tuy vậy, ở bệnh nhân suy tuần hoàn, lượng dịch cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đạt được sự cân bằng giữa yêu cầu khắc phục tình trạng giảm tưới máu và nguy cơ quá tải dịch. Vì vậy, quản lý dịch không nên được tiếp cận như một can thiệp đơn lẻ, cố định theo thời điểm, mà là một quá trình mang tính động học, chịu ảnh hưởng bởi thời gian, và phải được điều chỉnh tương ứng với những thay đổi sinh lý bệnh trong bối cảnh bệnh nguy kịch.

Malbrain và cộng sự đã xây dựng mô hình điều trị dịch gồm bốn giai đoạn: hồi sức, tối ưu hóa, ổn định và giảm hồi sức, được gọi chung là khái niệm ROSE. Mô hình này nhấn mạnh rằng từng giai đoạn có mục tiêu điều trị, công cụ theo dõi và chiến lược can thiệp khác nhau. Mặc dù cho đến nay khái niệm này chưa được chứng minh làm cải thiện các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm, nhưng vẫn cho thấy giá trị thực hành đáng kể tại giường bệnh, đặc biệt trong bối cảnh nhiễm trùng huyết.

CÁC BƯỚC QUẢN LÝ DỊCH

Quản lý dịch trong nhiễm trùng huyết

Hồi sức (Resuscitation)

Trong giai đoạn hồi sức (khi các phương tiện theo dõi huyết động nâng cao thường chưa sẵn có), ưu tiên hàng đầu là nhanh chóng khôi phục tưới máu và xử trí tình trạng giảm thể tích tuần hoàn đe dọa tính mạng. Thể tích dịch tối ưu trong giai đoạn này vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất, do thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế chuyên biệt cho vấn đề này.
Hướng dẫn của ESICM (Hiệp hội y học Hồi sức tích cực Châu Âu) năm 2025 khuyến cáo có thể sử dụng lên tới 30 mL/kg dịch tinh thể đường tĩnh mạch trong hồi sức ban đầu của nhiễm trùng huyết. Đồng thời, khuyến cáo nhấn mạnh cần cá thể hóa theo bối cảnh lâm sàng và đáp ứng của từng bệnh nhân, với việc đánh giá lại thường xuyên; không sử dụng một cách máy móc. Bù dịch sớm có thể góp phần bảo vệ tính mạng, nhưng không nên áp dụng cứng nhắc. Đặc biệt, một số dữ liệu cho thấy tích lũy dịch quá mức có thể gây bất lợi, nhất là ở các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế.

Tối ưu hóa (Optimization)

Ở giai đoạn tối ưu hóa, trọng tâm chuyển sang đánh giá khả năng đáp ứng với dịch thông qua các nghiệm pháp động như nâng chân thụ động hoặc biến thiên áp lực mạch (PPV), phối hợp siêu âm tại giường. Các khuyến cáo gần đây ủng hộ tiếp cận cá thể hóa như vậy, bởi các thử nghiệm so sánh giữa chiến lược hạn chế dịch và chiến lược bù dịch tự do sau hồi sức ban đầu nhưng không cá thể hóa không cho thấy khác biệt lớn về kết cục.
Mục tiêu là chỉ truyền dịch khi còn khả năng làm tăng cung lượng tim, từ đó cải thiện tưới máu mô. Nghiên cứu FENICE cho thấy sự khác biệt đáng kể trong thực hành hồi sức dịch toàn cầu; trong khi nhiều nơi vẫn tiếp tục dựa vào các chỉ số tĩnh như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), dù bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các chỉ số này để hướng dẫn điều trị dịch còn hạn chế.
Mặc dù hiện chưa có so sánh trực tiếp giữa các chỉ số tĩnh và chỉ số động trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng cơ sở lập luận sinh lý học lại thiên về việc ưu tiên các chỉ số động. Do vậy, khi điều kiện cho phép, bác sĩ lâm sàng nên dựa vào các chỉ số có khả năng dự đoán đáp ứng dịch; nếu quyết định truyền dịch, cần áp dụng thử nghiệm bù dịch (thử thách dịch - fluid challenge) theo cấu trúc chuẩn.
Dù đáp ứng của hệ vi tuần hoàn với dịch có thể khác với đại tuần hoàn, các chiến lược hướng đích rõ ràng đến nhóm bệnh nhân có rối loạn vi tuần hoàn (ví dụ thời gian đổ đầy mao mạch [CRT] kéo dài) dường như liên quan đến các kết cục thuận lợi.
Một thử nghiệm bù dịch điển hình gồm truyền 3–5 mL/kg dịch tinh thể trong 10–15 phút, đồng thời theo dõi sát đáp ứng huyết động, ví dụ thể tích nhát bóp (SV) hoặc cung lượng tim (CO). Ngay cả khi bệnh nhân có đáp ứng với dịch, quyết định tiếp tục bù thêm vẫn cần cân nhắc khả năng dung nạp dịch, tức khả năng tiếp nhận thêm thể tích mà không gây sung huyết hoặc rối loạn chức năng các cơ quan; đặc biệt quan trọng trong các tình trạng như suy tim (HF) hoặc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS).
Các công cụ thực hành để đánh giá dung nạp dịch bao gồm siêu âm tại giường nhằm phát hiện sung huyết phổi, thang điểm siêu âm sung huyết tĩnh mạch (VExUS), và theo dõi lượng nước ngoài mạch máu phổi (EVLW).

Ổn định (Stabilization)

Khi tưới máu đã được phục hồi, cần giảm thiểu lượng dịch đưa vào trong giai đoạn ổn định. Đồng thời cần thận trọng với các nguồn “dịch ẩn” như dung môi thuốc, nuôi dưỡng hoặc chế phẩm máu. Ở giai đoạn này, nhu cầu dịch duy trì thường thấp hơn, và cần tránh chỉ định truyền dịch không cần thiết.
Dịch duy trì được thiết kế để đáp ứng nhu cầu hằng ngày về nước, điện giải và glucose ở những bệnh nhân không thể đảm bảo lượng ăn uống đường miệng đầy đủ. Mục tiêu của dịch duy trì không phải là can thiệp nhằm giảm thể tích tuần hoàn, mà là duy trì cân bằng nước và điện giải trong các giai đoạn giảm lượng đưa vào hoặc tăng mất nước không nhận biết.
Các dữ liệu gần đây cho thấy dịch duy trì thường bị kê đơn với thể tích quá mức hoặc thành phần không phù hợp, từ đó làm tăng nguy cơ rối loạn như tăng natri máu, hạ natri máu hoặc quá tải thể tích. Ngoài ra, nhu cầu dịch duy trì đôi khi được ước tính cao hơn thực tế khi không tính đến các nguồn dịch khác như dung môi pha thuốc, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và các chế phẩm máu.
Vì vậy, chiến lược sử dụng dịch duy trì một cách hợp lý được khuyến cáo, trong đó đơn dịch hằng ngày cần được cá thể hóa theo nhu cầu thực tế và điều chỉnh dựa trên cân bằng dịch tích lũy. Một số tình trạng đòi hỏi đặc biệt chú ý trong giai đoạn này, chẳng hạn bệnh nhân bỏng hoặc các bệnh da nặng như hội chứng Lyell. Công thức Parkland (4 mL/kg/ %TBSA bỏng) thường được dùng để ước tính nhu cầu dịch ban đầu ở bệnh nhân bỏng, với dung dịch Ringer lactat. Tuy nhiên, bù dịch quá mức là một mối quan ngại lớn và có thể dẫn đến biến chứng như hội chứng chèn ép khoang và phù phổi.

Giảm hồi sức / Tháo dịch (Evacuation)

Giai đoạn giảm hồi sức là một chiến lược chủ động nhằm loại bỏ tích cực lượng dịch đã tích lũy để điều chỉnh tình trạng quá tải dịch khi tình trạng này hiện diện. Thời điểm tối ưu để bắt đầu loại bỏ dịch chủ động chưa được xác định rõ ràng, nhưng thường dựa trên các tiêu chí như không còn đáp ứng với tiền gánh, nhu cầu thuốc vận mạch đã ổn định hoặc giảm, và các dấu hiệu giảm tưới máu đã được cải thiện.
Hướng dẫn ESICM năm 2025 khuyến cáo nên giảm dần điều trị dịch thay vì “không giảm” ở người lớn nguy kịch sau giai đoạn hồi sức cấp. Việc giảm được thực hiện bằng các chiến lược lợi tiểu theo phác đồ và chỉ cân nhắc các phương pháp loại bỏ dịch ngoài cơ thể (lọc máu) ở những bệnh nhân có chỉ định thay thế thận. Tuy nhiên, câu hỏi liệu giảm hồi sức dịch có nên áp dụng thường quy cho toàn bộ bệnh nhân có cân bằng dịch dương hay chỉ nên giới hạn ở các trường hợp có sung huyết cơ quan rõ ràng vẫn chưa được làm sáng tỏ, và cần thêm các nghiên cứu trong tương lai.

TÓM LẠI

Nhìn chung, cách tiếp cận theo từng bước nhấn mạnh vai trò trung tâm của việc hiệu chỉnh dịch một cách cá thể hóa, phù hợp với diễn tiến bệnh lý, và được hỗ trợ bởi theo dõi sinh lý học theo thời gian thực. Việc đưa khung quản lý dịch như vậy vào bệnh cảnh nguy kịch là hợp lý, mặc dù ranh giới giữa các giai đoạn có thể khó phân định rõ ràng ở những bệnh nhân có hồ sơ huyết động phức tạp (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn trung tâm kèm phù toàn thân).

Quản lý dịch theo mô hình ROSE ở bệnh nhân nguy kịch
Bước/ giai đoạn	Mục tiêu chính	Khi nào áp dụng	Chiến lược dịch	Công cụ theo dõi – đánh giá	Nguy cơ cần tránh / Lưu ý thực hành
R – Resuscitation (Hồi sức)	Phục hồi nhanh tưới máu mô và ổn định huyết động	Suy tuần hoàn cấp, sốc, giảm tưới máu mô đe dọa tính mạng	Bù dịch nhanh bằng dịch tinh thể; có thể tới 30 ml/kg trong nhiễm trùng huyết, nhưng phải cá thể hóa	Đánh giá lâm sàng, huyết áp, mạch, lactate, nước tiểu; theo dõi đáp ứng ban đầu	Không áp dụng cứng nhắc liều dịch; nguy cơ quá tải dịch, đặc biệt ở môi trường nguồn lực hạn chế
O – Optimization (Tối ưu hóa)	Chỉ truyền dịch khi còn khả năng cải thiện cung lượng tim và tưới máu mô	Sau hồi sức ban đầu, khi huyết động tạm ổn định	Truyền dịch có chọn lọc dựa trên đáp ứng dịch; sử dụng thử nghiệm bù dịch có cấu trúc	Nghiệm pháp động: nâng chân thụ động, biến thiên áp lực mạch; siêu âm tại giường; theo dõi cung lượng tim, thể tích nhát bóp	Tránh dựa vào chỉ số tĩnh đơn thuần như áp lực tĩnh mạch trung tâm; luôn đánh giá song song khả năng dung nạp dịch
S – Stabilization (Ổn định)	Duy trì cân bằng dịch – điện giải, tránh tích lũy dịch thêm	Khi tưới máu đã được phục hồi, huyết động ổn định	Giảm tối đa lượng dịch vào; chỉ dùng dịch duy trì đúng nhu cầu thực	Theo dõi cân bằng dịch, natri máu, dấu hiệu quá tải dịch; rà soát “dịch ẩn”	Dễ kê dịch duy trì quá mức hoặc sai thành phần; phải tính cả dịch từ thuốc, dinh dưỡng, chế phẩm máu
E – Evacuation / De-resuscitation (Giảm hồi sức / tháo dịch)	Chủ động loại bỏ lượng dịch dư thừa khi có quá tải dịch	Khi không còn đáp ứng tiền tải, giảm/ổn định thuốc vận mạch, hết dấu hiệu giảm tưới máu	Lợi tiểu theo phác đồ; chỉ cân nhắc loại dịch ngoài cơ thể(lọc máu) khi có chỉ định điều trị thay thế thận	Siêu âm đánh giá sung huyết, VExUS, nước phổi ngoài mạch máu, cân bằng dịch tích lũy	Chưa rõ có nên áp dụng cho mọi bệnh nhân có cân bằng dịch dương hay chỉ khi có sung huyết cơ quan rõ rệt

Các thử nghiệm trong tương lai là cần thiết nhằm xác định liệu mô hình khái niệm(ROSE) này có thể chuyển hóa thành sự cải thiện các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm hay không.

Tài liệu tham khảo

Stepwise fluid management in critical illness. https://doi.org/10.1007/s00134-025-08263-8