GIỚI THIỆU
Theo ICD-10, giai đoạn hưng cảm được nhận diện bởi các đặc điểm cốt lõi của khí sắc tăng/ hưng phấn cùng với sự gia tăng tốc độ và mức độ của hoạt động cơ thể cũng như hoạt động tâm thần.
Khi đã loại trừ nguyên nhân thực tổn và do chất, giai đoạn hưng cảm được xem là pha khởi phát của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
NGUYÊN NHÂN
Các yếu tố sinh học
- Các dữ liệu dịch tễ và di truyền gợi ý có sự tham gia tích cực của các yếu tố di truyền; đồng thời, tỷ lệ bệnh tương đối không thay đổi theo mức độ khác nhau giữa từng cá thể và hoàn cảnh xã hội.
- Bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, và các bất thường tuyến giáp.
- Mất cân bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động của hệ dopamine).
Các yếu tố môi trường
- Nhiều nghiên cứu cho thấy tồn tại các biến cố gần đây trong đời sống có tác động tiêu cực và/hoặc kèm theo nhiều căng thẳng; các yếu tố này làm tăng khả năng khởi phát và tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc.
- Phần lớn nghiên cứu ghi nhận các biến cố tiêu cực trong đời sống xuất hiện trước giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ.
Các hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh
- Ghi nhận các thiếu hụt ở mức độ tế bào thần kinh và tế bào đệm; mức độ hoạt động của tế bào đệm; những thay đổi về cấu trúc và tính toàn vẹn của tế bào thần kinh; cùng với các chất hóa sinh riêng cho vỏ não thùy trán và mối liên hệ chức năng của vùng này với các vùng vỏ não khác.
- Bằng chứng về tình trạng tăng hoạt động so với mức ban đầu của vùng thể vân bụng và hạnh nhân; mất cân đối và mất điều hòa ở vùng đồi thị; đồng thời có tình trạng tăng hoạt động tương đối của tiểu não.
CHUẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Một giai đoạn hưng cảm được xác định khi thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn sau:
A. Người bệnh có một thời kỳ khí sắc tăng rõ rệt, biểu hiện trở nên xuồng xã hoặc dễ cáu bất thường.
B. Trong thời kỳ rối loạn khí sắc, người bệnh có ít nhất ba trong số các triệu chứng sau:
- Tăng hoạt động hoặc đứng ngồi không yên
- Nói nhiều (tư duy dồn dập)
- Ý nghĩ thay đổi rất nhanh hoặc tư duy phi tán
- Mất kiềm chế về mặt xã hội với những hành vi không phù hợp với hoàn cảnh
- Giảm nhu cầu ngủ
- Tự cao hoặc có ý tưởng khuyếch đại
- Phân tán hoặc thay đổi liên tục trong các kế hoạch, hoạt động
- Có các hành vi ngông cuồng hoặc liều lĩnh mà người bệnh không nhận thức được các nguy cơ của chúng, ví dụ: tiêu pha hoang phí, đầu tư bừa bãi, lái xe liều lĩnh
- Tăng hoạt động tình dục hoặc phô trương tình dục
C. Các rối loạn khí sắc trên phải:
- Tồn tại dai dẳng, thường kéo dài ít nhất một tuần
- Đủ nặng để gây suy giảm rõ rệt trong hoạt động nghề nghiệp hoặc các hoạt động xã hội thường ngày hoặc các mối quan hệ với những người khác
- Cần nhập viện để ngăn ngừa sự thiệt hại cho bản thân hoặc cho những người khác
- Không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất hoặc của một bệnh cơ thể
D. Người bệnh có thể có các biểu hiện loạn thần phù hợp khí sắc
(hoang tưởng tự cao, hoặc những ảo thanh nó về những quyền lực siêu nhân…) hoặc loạn thần không phù hợp khí sắc (hoang tưởng liên hệ, bị truy hại, hoang tưởng có nội dung tình dục, ảo thanh bình luận…).
Tùy theo mức độ và sự xuất hiện của các triệu chứng, chia thành:
- Giai đoạn hưng cảm nhẹ (F30.0)
- Giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F30.1)
- Giai đoạn hưng cảm với các triệu chứng loạn thần (F30.2)
Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể
- Rối loạn khí sắc gây ra do chất
- Rối loạn khí sắc chu kỳ
- Các rối loạn loạn thần (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng)
- Rối loạn nhân cách ái kỉ
- Rối loạn nhân cách chống đối xã hội
Cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm thường quy
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét nghiệm nước tiểu: tìm ma túy
- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV…
2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
3. Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang đánh giá hưng cảm Young
- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
4. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
- Xét nghiệm gen HLA-B*1502 để tìm người có nguy cơ cao dị ứng thuốc trước khi dùng các thuốc chống động kinh (đặc biệt Carbamazepin).
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Ưu tiên chỉ định nhập viện sớm đối với các giai đoạn rối loạn khí sắc mức độ nặng. Trường hợp rối loạn khí sắc mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú.
- Cần nhận biết sớm các biểu hiện rối loạn khí sắc để can thiệp và điều trị kịp thời ngay từ khi cường độ rối loạn còn nhẹ.
- Xác định rõ mức độ của rối loạn khí sắc dựa trên cấu trúc lâm sàng và sự hiện diện của các triệu chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại.
- Chỉ định sớm các biện pháp điều trị: sử dụng thuốc an thần kinh trong các trạng thái hưng cảm và các thuốc chỉnh khí sắc. Lựa chọn nhóm thuốc, loại thuốc và liều lượng phù hợp với từng người bệnh.
- Kết hợp thuốc an thần khi cần thiết.
- Điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp; đồng thời chú ý đến việc phục hồi chức năng tâm lý xã hội.
Liệu pháp hóa dược
Việc lựa chọn thuốc và liều điều trị phải dựa trên từng cá thể.
Điều trị giai đoạn cấp
Các thuốc chỉnh khí sắc:
Chọn 1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc trong số các thuốc sau:
Các thuốc chống loạn thần:
Chọn 1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc trong số các thuốc sau:
- Divalproex: 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
- Valproat: 500 - 1500mg/ngày
- Carbamazepin: 200 - 1600mg/ngày
- Oxcarbazepin: 600 - 2400mg/ngày
- Lamotrigin: 100 - 400mg/ngày
- Topiramat: 50 – 400mg/ngày
- Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày
Thuốc chống loạn thần điển hình
- Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày
- Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày
- Levopromazin: 25 - 500mg/ngày
- Risperidon: 1 - 10 mg/ngày
- Olanzapin: 5 - 30mg/ngày
- Quetiapin: 50 - 800mg/ngày
- Clozapin: 25 - 900mg/ngày,
- Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày
- Diazepam: 5 - 30mg/ngày
- Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
- Clonzepam: 1 - 8mg/ngày
- Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
Điều trị duy trì
Lựa chọn các thuốc đã có tác dụng trong giai đoạn cấp:
- Valproat: 200 - 500mg/ngày
- Carbamazepin: 200 - 400mg/ngày
- Risperidon: 2 mg/ngày
- Olanzapin: 10 mg/ngày
- Quetiapin: 100 mg/ngày
Sốc điện
- Sốc điện (ECT): có thể sử dụng trong các trường hợp hưng cảm kích động dữ dội hoặc không đáp ứng với thuốc.
Các can thiệp tâm lý xã hội
- Liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT)
- Liệu pháp gia đình
- Liệu pháp xã hội
- Giáo dục sức khỏe tâm thần
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Giai đoạn hưng cảm có tỉ lệ tái phát cao. Quá trình phục hồi về chức năng diễn ra chậm hơn so với sự hồi phục triệu chứng và hội chứng.
- Giai đoạn hưng cảm có thể để lại nhiều biến chứng do các hành vi nhiều nguy cơ và các bệnh cơ thể đi kèm.
PHÒNG BỆNH
- Can thiệp sớm có vai trò then chốt trong phục hồi chức năng xã hội và nghề nghiệp, đồng thời giúp giảm gánh nặng bệnh tật. Ngoài ra, can thiệp sớm còn có khả năng làm thay đổi tiến trình của bệnh lý nền.
- Chủ động phát hiện sớm các dấu hiệu gợi ý tái phát để triển khai biện pháp can thiệp kịp thời.
- Tuân thủ điều trị đầy đủ có thể làm giảm nguy cơ tái diễn bệnh, giảm tỉ lệ nhập viện và đồng thời giảm mức độ nặng của các giai đoạn rối loạn khí sắc.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp