GIỚI THIỆU
Thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA) là tình trạng trong đó đời sống hồng cầu bị rút ngắn do cơ thể xuất hiện tự kháng thể chống hồng cầu. Tự kháng thể có thể tác động ở mức ≥37°C (kháng thể nóng), dưới 37°C (kháng thể lạnh) hoặc hoạt động ở cả hai mức nhiệt độ (kháng thể hỗn hợp); đa số trường hợp do kháng thể nóng, chiếm trên 80-90%. Hồng cầu bị phá hủy thông qua cơ chế bị thực bào tại hệ thống liên võng nội mô hoặc do sự hoạt hóa bổ thể dẫn đến ly giải hồng cầu.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Hội chứng thiếu máu: thường khởi phát nhanh và có thể kèm sốt.
- Hội chứng hoàng đảm: xuất hiện đồng thời với hội chứng thiếu máu.
- Gan và/hoặc lách có thể to.
Cận lâm sàng
Máu ngoại vi
- Hồng cầu: số lượng giảm; hình thái bình thường hoặc to. Khi mức độ thiếu máu nặng hơn thì xu hướng kích thước hồng cầu càng to.
- Lượng huyết sắc tố và hematocrit giảm.
- Hồng cầu lưới tăng.
Sinh hóa
- Bilirubin tăng, chủ yếu do bilirubin gián tiếp.
- LDH tăng và haptoglobin giảm.
Xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương
- Tủy xương (tủy) giàu tế bào; dòng hồng cầu tăng sinh mạnh; hồng cầu lưới tủy tăng. Dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển bình thường.
Xét nghiệm huyết thanh học
- Coombs trực tiếp dương tính; bản chất kháng thể có thể là IgG, IgM, C3d, IgA hoặc IgD.
- Coombs gián tiếp có thể dương tính; nếu dương tính cần sàng lọc và định danh kháng thể bất thường.
- Cần định nhóm kháng nguyên ngoài hệ ABO để truyền máu phù hợp phenotype.
- Sàng lọc kháng thể bất thường và định danh kháng thể bất thường.
- Thực hiện xét nghiệm chọn máu để đảm bảo sử dụng đơn vị máu truyền phù hợp.
Các xét nghiệm bệnh lý tự miễn
Cần sàng lọc nhằm phát hiện bệnh phối hợp:
- Kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ds-DNA.
- Kháng đông nội sinh, kháng thể kháng phospholipid (anti beta2- glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG), Lupus Anticoagulation test.
- Kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng bạch cầu trung tính...
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh
- Lâm sàng cũng có thể có hội chứng thiếu máu và hội chứng hoàng đảm, tuy nhiên thường diễn tiến mạn tính.
- Xét nghiệm tế bào máu cho thấy hồng cầu mất vùng sáng trung tâm; sức bền hồng cầu thường giảm. Xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính.
Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm
- Lâm sàng có thể có thiếu máu và hoàng đảm, nhưng cơn tan máu thường xuất hiện về đêm và có từng đợt.
- Xét nghiệm cũng ghi nhận tăng bilirubin gián tiếp và hồng cầu lưới tăng; xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính. Trên màng hồng cầu có thiếu hụt CD55 và CD59.
Tan máu trong bệnh hệ thống
- Có hội chứng thiếu máu và hội chứng hoàng đảm.
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp có thể dương tính.
- Người bệnh thường kèm theo các tổn thương cơ quan phối hợp như da, thận, khớp, tim…
- Kháng thể kháng nhân và dsDNA dương tính là xét nghiệm khẳng định bệnh. Khi nghi ngờ, có thể làm thêm ANA 8 profile (anti dsDNA, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Scl-70, anti CENP-B, anti Jo 1).
Tan máu trong bệnh U lympho
- Biểu hiện tan máu tự miễn với Coombs trực tiếp dương tính. Tuy nhiên, người bệnh có thể nổi hạch (hay u), vã mồ hôi đêm, sút cân; xét nghiệm ở hạch hoặc u ngoài hạch giúp phát hiện bệnh. Tình trạng này thường gặp trên thực hành nên luôn phải loại trừ u lympho, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi.
- Trong trường hợp này cần tiến hành thêm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán và tiên lượng bệnh u lympho như nhuộm HE, nhuộm hóa mô miễn dịch trên sinh thiết hạch/tủy xương. Đồng thời thực hiện xét nghiệm các IgA, IgG, IgM, IgE, Beta2 microglobulin, LDH; CT-scanner để tìm các tổn thương hạch trong nội tạng...
ĐIỀU TRỊ
Methylprednisolone
- Liều dùng: 1 - 2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80g/L) thì giảm liều dần (30% liều/ tuần).
- Trong trường hợp cơn tan máu rầm rộ, nguy cơ đe dọa tính mạng có thể sử dụng methylprednisolone liều cao (bolus):
- Liều 1g/ngày trong 3 ngày; sau đó: + 3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày;
- 1-2mg/kg/ngày; khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì.
- Liều duy trì cần được xác định riêng cho từng cá thể do đáp ứng thuốc khác nhau ở mỗi người bệnh, nhằm đạt sự cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ.
- Có thể ngừng thuốc khi huyết sắc tố của người bệnh về bình thường với liều duy trì ở mức thấp (khoảng 4mg/ngày hoặc < 0,1mg/kg) trong 1 năm mà không có tái phát.
- Lưu ý tác dụng phụ của thuốc; có thể dùng thuốc hỗ trợ như: chống loét dạ dày, hạ huyết áp, can xi, giảm đường huyết…
- Sau 3 tuần điều trị nếu không đáp ứng có thể phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Các thuốc ức chế miễn dịch
-
Azathioprine
- Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid.
- Liều dùng: 50-100mg/ngày trong 4 tháng.
-
Cyclophosphamid
- Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid.
- Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.
-
Cyclosporin A:
- Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.
-
Vincristin:
- 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.
-
Mycophenolate mofetil:
- Liều dùng: 500mg - 2.000mg/ngày trong 1-3 tháng;
- Lưu ý: tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của nhóm thuốc này. Khi xảy ra, cần dừng thuốc hoặc giảm liều. Dùng thuốc kích bạch cầu nếu bạch cầu giảm < 1 G/L.
Gamma globulin
- Chỉ định: trong trường hợp cấp cứu: cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng kém với truyền máu và corticoid.
- Liều dùng: tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngàyhoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).
Cắt lách
Chỉ định trong trường hợp:
- Điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao hay tác dụng phụ nặng nề của corticoid.
- Không có các bệnh lý nội khoa khác.
- Người bệnh tự nguyện.
Rituximab
- Rituximab là kháng thể đơn dòng chống CD20 của tế bào B lympho, có vai trò làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu.
- Chỉ định: khi các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.
- Liều dùng: 375mg/m2/tuần x 4 tuần (4 đợt điều trị).
Điều trị hỗ trợ
Truyền máu
- Nên truyền máu có lựa chọn đơn vị máu phù hợp nhất.
- Tốt nhất là truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO (truyền hồng cầu phenotype).
- Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.
Trao đổi huyết tương
- Mục tiêu là loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu, nhằm làm giảm mức độ tan máu trên lâm sàng.
Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc và bệnh
- Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…
- Lọc máu ngoài thận trong trường hợp có suy thận cấp.
Một số biện pháp điều trị khác như
- Cắt tuyến ức, thuốc ức chế chuyển hóa Purine có tác dụng trên một số các trường hợp diễn biến dai dẳng.
- Khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị có thể sử dụng Cyclophosphamid liều 50mg/kg x 4 ngày có kèm theo kích bạch cầu.
Theo dõi trong qui trình điều trị
Lâm sàng
- Đánh giá mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, huyết áp, những biểu hiện ở dạ dày…
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, theo dõi hồng cầu lưới 2-3 lần/ tuần;
- Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần;
- Xét nghiệm Coombs: 1 lần/ 1-2 tuần.
Các xét nghiệm cơ bản khác
- Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, rAPTT, TT, D-Dimer, rượu để tầm soát các tình trạng rối loạn đông máu đi kèm trong bệnh cảnh bệnh rối loạn tự miễn.
- Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu để đánh giá tình trạng toàn thân, chức năng thận.
- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng, X-quang phổi để chẩn đoán tình trạng toàn thân.
- Xét nghiệm nhóm máu, sàng lọc kháng thể bất thường, định danh kháng thể bất thường, xét nghiệm vi sinh (HCV, HBV, HIV) khi bệnh nhân có truyền máu và chế phẩm máu.
TIÊN LƯỢNG
- Tỉ lệ đáp ứng chung với corticoid là khoảng 80%.
- Với các trường hợp phải cắt lách thì tỉ lệ đáp ứng từ 38-82%.
- Khi sử dụng rituximab, tỉ lệ đáp ứng có thể đạt tới 80% các trường hợp.
- Tỉ lệ sống tại thời điểm 10 năm khoảng 73% với nguyên nhân tử vong chính là nhiễm trùng và tắc mạch phổi.
- Nếu bệnh phối hợp với hội chứng anti-phospholipid hoặc giảm tiểu cầu tự miễn (hội chứng Evans) thì tỉ lệ tử vong sẽ cao hơn.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022