GIỚI THIỆU
Đạo đức là một trong những nền tảng hình thành nên luật pháp, các quy định và hệ thống điều lệ điều chỉnh hoạt động hành nghề y tế tại nhiều quốc gia.
Việc vận dụng các nguyên tắc đạo đức có thể khác nhau giữa các khu vực và quốc gia. Đạo đức không hoàn toàn đồng nhất với luật hiện hành; trong thực tiễn có thể xuất hiện mâu thuẫn với quy định pháp luật, từ đó dẫn đến những thay đổi mang tính pháp lý. Đạo đức gắn bó chặt chẽ với đạo lý, tức các chuẩn mực về cái đúng và cái sai được chấp nhận theo bối cảnh văn hóa, tuy nhiên không bị giới hạn trong các giá trị phổ biến hoặc các truyền thống. Ở mức độ tốt nhất, các nguyên tắc này có thể thúc đẩy những cải cách đạo đức có ý nghĩa.
MỤC TIÊU
- Tóm lược các loại chỉ thị trước (advance directives) – là các văn bản pháp lý do bệnh nhân hoàn thành nhằm bảo đảm nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bệnh nhân mong muốn – và quyết định của người đại diện (surrogate decision-making).
- Trình bày bốn nguyên tắc đạo đức trong y học.
- Giải thích mô hình chia sẻ quyết định dựa trên kịch bản tốt nhất và kịch bản xấu nhất.
- Nêu bật vai trò của chăm sóc giảm nhẹ.
- Nhận diện các vấn đề xoay quanh các can thiệp không hiệu quả hoặc không phù hợp về mặt y tế.
- Hiểu khái niệm phân loại ưu tiên (triage).
- Làm rõ tầm quan trọng của việc đưa khái niệm hiến tạng vào các cuộc thảo luận về chăm sóc cuối đời.
CA LÂM SÀNG
Một phụ nữ 72 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt đoạn đại tràng có chuẩn bị để điều trị ung thư đại tràng. Diễn tiến hậu phẫu của bà bị biến chứng bởi rò miệng nối, dẫn đến nhiễm trùng huyết; do đó bà phải quay lại phòng mổ và được đặt hậu môn nhân tạo. Hiện tại bà đang nằm tại khoa ICU với suy hô hấp. Bệnh nhân được đặt nội khí quản và chức năng thận đang xấu đi. Gia đình đã được thảo luận về nhu cầu lọc máu, tuy nhiên họ vẫn đang cân nhắc cho bước tiếp theo.
- Ai là người có thẩm quyền đưa ra các quyết định liên quan đến chăm sóc y tế của bà?
- Cần làm gì để tôn trọng các chỉ thị trước (advance directives) của bệnh nhân?
- Có nên giới hạn hoặc ngừng các liệu pháp điều trị bổ sung hay không?
- Phương án tối ưu để đạt được các mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân là gì?
- Trong bối cảnh này, vai trò của y học chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) được thể hiện như thế nào?
TỔNG QUAN
Đạo đức là một chuyên ngành của triết học, tập trung vào các quan niệm về hành vi đúng/sai cũng như điều tốt/điều xấu. Nền tảng của đạo đức y học được hình thành từ các lý thuyết đạo đức của Hy Lạp cổ đại. Đạo đức y học hiện đại chịu ảnh hưởng bởi các lý thuyết đạo đức của Immanuel Kant, Jeremy Bentham và John Stuart Mill. Đạo đức thể hiện sự phản tư nghiêm túc đối với các thực hành dưới ánh sáng của những nguyên tắc cơ bản về hành vi và giá trị. Đạo đức y học bao hàm việc phản tư về nhiều thực hành như nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn phân bổ nguồn lực, mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế, cũng như việc xây dựng chính sách y tế. Nội dung này nằm ở trung tâm của mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ, dựa trên sự tin cậy. Về mặt nghĩa vụ, nhân viên y tế cần hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân; đồng thời phải nhận thức được sự chênh lệch về kiến thức, thông tin và kinh nghiệm giữa các bên. Bác sĩ có chuyên môn y tế nhưng bị giới hạn trong việc nắm rõ các mục tiêu và hệ giá trị của bệnh nhân. Ra quyết định chung (shared decision-making) là một phương thức giúp dung hòa các khác biệt này một cách có ý nghĩa nhằm xác định điều gì là tốt nhất cho bệnh nhân, đồng thời vẫn duy trì tính chuyên nghiệp của bác sĩ.
Trong bối cảnh chăm sóc tích cực, có ba tình huống thường gặp dẫn đến việc bệnh nhân có nguy cơ tử vong được chuyển vào khoa cấp cứu:
Trong icu, đội ngũ chăm sóc tích cực tham gia vào việc đưa ra quyết định ở cuối đời chủ yếu trong ba tình huống:
Do đó, đội ngũ chăm sóc tích cực cần có khả năng giao tiếp hiệu quả với bệnh nhân và gia đình về tiên lượng cũng như các phương pháp điều trị không hiệu quả; về các mục tiêu điều trị phù hợp; về chỉ thị y tế trước (healthcare advance directives); và về các lựa chọn nhằm giới hạn nỗ lực hồi sức hoặc loại bỏ sự hỗ trợ sự sống. Khi không có các cuộc thảo luận chính thức, việc dự đoán mong muốn của bệnh nhân (patient’s preference) sẽ trở nên khó khăn; những suy đoán dựa trên chất lượng cuộc sống, tuổi tác hoặc tình trạng chức năng có thể không chính xác; và các lựa chọn của bác sĩ có thể phản ánh sở thích của bác sĩ hơn là của chính bệnh nhân.
Bên cạnh đó, nhân viên y tế cần được chuẩn bị cả về phương diện nhận thức và cảm xúc để trao đổi với nhau cũng như trao đổi với bệnh nhân cùng gia đình về:
Những cuộc thảo luận có ý nghĩa về các vấn đề nêu trên cần dựa trên sự hiểu biết đầy đủ về đạo đức y học, các giá trị văn hóa cá nhân và tập thể, cùng với các nguyên tắc pháp lý liên quan. Năng lực giao tiếp của nhân viên y tế có mối liên quan trực tiếp đến sự hài lòng của bệnh nhân và gia đình đối với dịch vụ chăm sóc y tế, đồng thời góp phần nâng cao tính liêm chính chuyên nghiệp của nhân viên y tế.
Các tình trạng lâm sàng thay đổi nhanh chóng và sự không chắc chắn thường tạo nên những tình huống khó khăn trong icu. Y học hiện đại có nhiều công nghệ và phương pháp điều trị để áp dụng cho các bệnh và các biến cố lâm sàng. Tuy nhiên, bất chấp những công nghệ này, đặc biệt trong môi trường icu, bệnh nhân vẫn có thể tử vong. Các khó khăn thường bao gồm xác định ai sẽ thực sự được hưởng lợi từ các liệu pháp tiếp tục và thời điểm nào cần giới hạn hoặc ngừng các phương pháp trị liệu. Nhiều trường hợp, việc dung hòa mong muốn và giá trị của bệnh nhân với lựa chọn điều trị trở nên khó khăn trong bối cảnh tiên lượng không chắc chắn. Đa số các ca tử vong trong icu xảy ra khi tồn tại một số giới hạn trong chăm sóc y tế, có thể là lệnh không cố gắng hồi sức (do-not- attempt resuscitation - DNAR) hoặc việc ngừng hoặc từ chối các phương pháp hỗ trợ sự sống. Việc ra quyết định chung và xác định mục tiêu chăm sóc sẽ giúp định hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
- Một biến cố cấp tính xảy ra ở một người vốn khỏe mạnh (ví dụ chấn thương, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc viêm phổi);
- Tình trạng suy yếu hoặc tái phát ở bệnh nhân có bệnh mãn tính và đang tiến triển (ví dụ suy hô hấp ở bệnh phổi mạn tính, viêm phổi biến chứng sa sút trí tuệ, suy tim do bệnh cơ tim);
- Bệnh nhân đã tiến triển đến giai đoạn suy yếu nặng và không thể cứu vãn (ví dụ ung thư hoặc sa sút trí tuệ).
Trong icu, đội ngũ chăm sóc tích cực tham gia vào việc đưa ra quyết định ở cuối đời chủ yếu trong ba tình huống:
- Giới hạn liệu pháp điều trị và/hoặc giới hạn nỗ lực hồi sức,
- Giảm dần biện pháp hỗ trợ sự sống (withdrawal of life support), và
- Phân loại ưu tiên.
Bên cạnh đó, nhân viên y tế cần được chuẩn bị cả về phương diện nhận thức và cảm xúc để trao đổi với nhau cũng như trao đổi với bệnh nhân cùng gia đình về:
- Mục tiêu thực tế,
- Kỳ vọng đối với các phương pháp điều trị và các lựa chọn thay thế,
- Những mong muốn rõ ràng và/hoặc được ngầm hiểu của bệnh nhân liên quan đến can thiệp y tế và ý nghĩa của các mong muốn đó, và
- Các lựa chọn trị liệu chấp nhận được.
Các tình trạng lâm sàng thay đổi nhanh chóng và sự không chắc chắn thường tạo nên những tình huống khó khăn trong icu. Y học hiện đại có nhiều công nghệ và phương pháp điều trị để áp dụng cho các bệnh và các biến cố lâm sàng. Tuy nhiên, bất chấp những công nghệ này, đặc biệt trong môi trường icu, bệnh nhân vẫn có thể tử vong. Các khó khăn thường bao gồm xác định ai sẽ thực sự được hưởng lợi từ các liệu pháp tiếp tục và thời điểm nào cần giới hạn hoặc ngừng các phương pháp trị liệu. Nhiều trường hợp, việc dung hòa mong muốn và giá trị của bệnh nhân với lựa chọn điều trị trở nên khó khăn trong bối cảnh tiên lượng không chắc chắn. Đa số các ca tử vong trong icu xảy ra khi tồn tại một số giới hạn trong chăm sóc y tế, có thể là lệnh không cố gắng hồi sức (do-not- attempt resuscitation - DNAR) hoặc việc ngừng hoặc từ chối các phương pháp hỗ trợ sự sống. Việc ra quyết định chung và xác định mục tiêu chăm sóc sẽ giúp định hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
CÁC NGUYÊN TẮC ĐẠO ĐỨC HƯỚNG DẪN TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, hệ nguyên tắc đạo đức nhằm bảo vệ quyền lợi của người bệnh và đồng thời củng cố tính chuyên nghiệp trong thực hành. Các nguyên tắc đạo đức được sử dụng như khung lý thuyết cho việc tổ chức cung cấp chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm (chăm sóc tôn trọng bệnh nhân một cách thích hợp) và là nền tảng cho các tiêu chuẩn chuyên môn trong hành nghề y tế, qua đó định nghĩa “sự xuất sắc”. Những nguyên tắc này còn có giá trị trong việc nhận diện, phân tích và góp phần giải quyết các vấn đề đạo đức nảy sinh trong thực hành y khoa. Bốn nguyên tắc đạo đức được chấp nhận rộng rãi trong chăm sóc sức khỏe là:
- Tự chủ (Autonomy) : Tôn trọng quyền của cá nhân được tự mình điều hành và đưa ra quyết định một cách tự do, độc lập; nội dung này thừa nhận quyền tự chủ của bệnh nhân đối với cơ thể của họ.
- Lợi ích (Beneficence) : Thực hiện mọi hành động nhằm mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân và thúc đẩy sức khỏe của họ. Các hệ giá trị khác nhau có thể dẫn đến các cách quan niệm khác nhau về điều gì được xem là “tốt nhất” đối với từng bệnh nhân cụ thể.
- Không gây hại (Nonmaleficence) : “Primum non nocere”, nguyên tắc Latin với ý nghĩa “trên hết, không gây hại”. Gây hại có thể được hiểu là việc tạo ra đau đớn về thể chất, tâm lý hoặc cảm xúc một cách cố ý hoặc bất cẩn thông qua hành động hoặc không hành động.
- Công bằng (Justice) : Đối xử công bằng và bình đẳng với mọi người; đối xử tương tự đối với các trường hợp giống nhau và khác biệt đối với các trường hợp khác nhau.
| Bảng 1: Các yếu tố chính trong việc ra quyết định đạo đức |
|---|
|
CÁC CHỦ ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC
Nhiều tình huống tiến thoái lưỡng nan về đạo đức trong y học hồi sức tích cực có thể được xử lý một cách chuyên nghiệp trên cơ sở tôn trọng tối đa nhu cầu của bệnh nhân và bảo đảm tính chính trực của nghề nghiệp. Điều kiện cốt lõi của quá trình ra quyết định bao gồm việc xem xét tình trạng điều trị, trao đổi thông tin trung thực, thảo luận tường tận mong muốn và kỳ vọng của bệnh nhân, nắm vững các nguyên tắc đạo đức liên quan, và phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong đội ngũ y tế.
Sự không chắc chắn và mơ hồ—từ phía bác sĩ, đội ngũ chăm sóc tích cực, bệnh nhân, hoặc gia đình—làm cho việc trao đổi và ra quyết định trở nên khó khăn. Trong những trường hợp hiếm gặp, khi một số thành viên trong nhóm có niềm tin mâu thuẫn sâu sắc, xung đột cảm xúc nghiêm trọng, hoặc xung đột lợi ích cản trở giao tiếp và việc ra quyết định công khai, khách quan, họ có thể đề nghị được miễn trách nhiệm và chuyển trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân cho đồng nghiệp khác.
Bệnh nhân và gia đình có thể cảm nhận được sự không chắc chắn và mơ hồ, dẫn đến nghi ngờ và bối rối. Đồng thuận về mục tiêu chăm sóc và kế hoạch điều trị cũng tạo điều kiện thuận lợi cho truyền đạt và ghi chép nhất quán, đồng thời giảm thiểu rủi ro pháp lý. Tư vấn đạo đức có thể giúp xác định điều gì là hợp lý về mặt đạo đức trong từng bối cảnh cụ thể.
Các nhóm tư vấn chăm sóc giảm nhẹ có thể hỗ trợ xác định mục tiêu chăm sóc và điều trị triệu chứng phù hợp cho từng bệnh nhân. Các nhóm giải quyết xung đột có thể hỗ trợ trong các tình huống xung đột khó giải quyết giữa gia đình và các chuyên gia y tế.
Sự không chắc chắn và mơ hồ—từ phía bác sĩ, đội ngũ chăm sóc tích cực, bệnh nhân, hoặc gia đình—làm cho việc trao đổi và ra quyết định trở nên khó khăn. Trong những trường hợp hiếm gặp, khi một số thành viên trong nhóm có niềm tin mâu thuẫn sâu sắc, xung đột cảm xúc nghiêm trọng, hoặc xung đột lợi ích cản trở giao tiếp và việc ra quyết định công khai, khách quan, họ có thể đề nghị được miễn trách nhiệm và chuyển trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân cho đồng nghiệp khác.
Bệnh nhân và gia đình có thể cảm nhận được sự không chắc chắn và mơ hồ, dẫn đến nghi ngờ và bối rối. Đồng thuận về mục tiêu chăm sóc và kế hoạch điều trị cũng tạo điều kiện thuận lợi cho truyền đạt và ghi chép nhất quán, đồng thời giảm thiểu rủi ro pháp lý. Tư vấn đạo đức có thể giúp xác định điều gì là hợp lý về mặt đạo đức trong từng bối cảnh cụ thể.
Các nhóm tư vấn chăm sóc giảm nhẹ có thể hỗ trợ xác định mục tiêu chăm sóc và điều trị triệu chứng phù hợp cho từng bệnh nhân. Các nhóm giải quyết xung đột có thể hỗ trợ trong các tình huống xung đột khó giải quyết giữa gia đình và các chuyên gia y tế.
Chỉ thị trước (Advance Directives) và ra quyết định của người đại diện
Chỉ thị trước là một tuyên bố có giá trị hướng dẫn trong tương lai khi các điều kiện cụ thể được đáp ứng. Một người có đủ năng lực thường có thể để lại hướng dẫn bằng lời nói hoặc bằng văn bản cho các chuyên gia y tế và/hoặc chỉ định người đại diện để hướng dẫn các quyết định y tế. Nếu bệnh nhân đã để lại các chỉ dẫn rõ ràng và chi tiết về mong muốn của họ đối với liệu pháp duy trì sự sống trong trường hợp họ không còn khả năng, các chỉ dẫn đó thường có tính ràng buộc và cần được thực hiện.
Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, chỉ dẫn của bệnh nhân không đủ chi tiết hoặc không rõ ràng cho các tình huống bệnh lý tương lai. Vai trò của người đại diện bệnh nhân (surrogate decision-maker) là cung cấp cho đội ngũ y tế các thông tin về mong muốn và hệ giá trị mà bệnh nhân sẽ theo đuổi trong tình huống cụ thể đó. Do đó, các mong muốn và giá trị này thuộc về bệnh nhân, không phải của người đại diện.
Người đại diện đưa ra phán đoán thay thế dựa trên các chỉ dẫn rõ ràng hoặc từ sự giao tiếp trực tiếp và gián tiếp về sở thích, kỳ vọng của bệnh nhân. Các công cụ sau đây có thể được sử dụng để truyền đạt mong muốn của bệnh nhân:
Nhân viên y tế cần bảo đảm các điều kiện để kích hoạt chỉ thị trước đúng theo ý định của bệnh nhân đã xảy ra trước khi thực hiện theo chỉ thị đó. Tương tự, chỉ chấp thuận các yêu cầu của người đại diện sau khi đã cân nhắc các nguyên tắc ra quyết định y tế và các nguyên tắc đạo đức phù hợp.
Nếu mong muốn và giá trị cụ thể của bệnh nhân không rõ, người đại diện thường được kỳ vọng sẽ hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân. Xung đột có thể xuất hiện khi các chuyên gia y tế từ chối công nhận và chấp nhận mong muốn của bệnh nhân, đồng thời lựa chọn thực hiện theo hướng dẫn của một thành viên gia đình—người có thể không hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân.
Dù chỉ thị trước không nhất thiết có tính ràng buộc về pháp lý ở nhiều bang, lý tưởng là chúng nên được tôn trọng như mong muốn được ghi lại của bệnh nhân. Trong trường hợp có xung đột, các mong muốn này cần được thảo luận chi tiết với người đại diện. Nếu thành viên gia đình không hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân—tiêu chuẩn pháp lý cho việc đưa ra quyết định thay thế—thì có thể cần đến tư vấn đạo đức, đội ngũ giải quyết xung đột (nếu có), hoặc can thiệp pháp lý. Xung đột cũng có thể nảy sinh khi chỉ thị trước quá mơ hồ và khó áp dụng cho tình trạng lâm sàng hiện tại.
Trong các tình huống đó, nên áp dụng mô hình ra quyết định chung và thảo luận về mục tiêu chăm sóc.
Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, chỉ dẫn của bệnh nhân không đủ chi tiết hoặc không rõ ràng cho các tình huống bệnh lý tương lai. Vai trò của người đại diện bệnh nhân (surrogate decision-maker) là cung cấp cho đội ngũ y tế các thông tin về mong muốn và hệ giá trị mà bệnh nhân sẽ theo đuổi trong tình huống cụ thể đó. Do đó, các mong muốn và giá trị này thuộc về bệnh nhân, không phải của người đại diện.
Người đại diện đưa ra phán đoán thay thế dựa trên các chỉ dẫn rõ ràng hoặc từ sự giao tiếp trực tiếp và gián tiếp về sở thích, kỳ vọng của bệnh nhân. Các công cụ sau đây có thể được sử dụng để truyền đạt mong muốn của bệnh nhân:
- Chỉ thị chăm sóc sức khỏe trước (advance healthcare directive): Tài liệu này bao gồm các tuyên bố cụ thể và thực chất về giá trị và mong muốn của bệnh nhân liên quan đến chăm sóc y tế. Tài liệu cũng có thể nêu các thủ thuật mà bệnh nhân muốn được nhận hoặc từ chối trong các tình huống cụ thể. Trong hầu hết các trường hợp, tài liệu này cho phép bệnh nhân chỉ định một người đại diện chăm sóc sức khỏe, người sẽ đưa ra các quyết định cho bệnh nhân khi họ không còn khả năng.
- Giấy ủy quyền bền vững cho chăm sóc sức khỏe: Giấy ủy quyền bền vững là một chỉ thị đại diện cho phép một người có thẩm quyền thực hiện các hành động cụ thể thay mặt người ký. Quyền này được coi là “bền vững” vì, khác với giấy ủy quyền thông thường, nó vẫn còn hiệu lực ngay cả khi người ký mất năng lực.
- Người đại diện chăm sóc sức khỏe: Người đại diện là người được bệnh nhân chỉ định cụ thể để đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe thay mặt bệnh nhân.
- Người nhà bệnh nhân (next of kin): Trong một số trường hợp tại một số quốc gia hoặc bang, thân nhân gần nhất có thể được pháp luật cho phép thay mặt bệnh nhân mất năng lực phát biểu. Thứ tự ưu tiên của người đại diện thường do pháp luật quy định. Về mặt đạo đức, người hiểu rõ bệnh nhân nhất là người phù hợp nhất để đưa ra quyết định thay thế. Tuy nhiên, người này có thể không đồng thời là thân nhân gần nhất theo pháp luật.
Nếu mong muốn và giá trị cụ thể của bệnh nhân không rõ, người đại diện thường được kỳ vọng sẽ hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân. Xung đột có thể xuất hiện khi các chuyên gia y tế từ chối công nhận và chấp nhận mong muốn của bệnh nhân, đồng thời lựa chọn thực hiện theo hướng dẫn của một thành viên gia đình—người có thể không hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân.
Dù chỉ thị trước không nhất thiết có tính ràng buộc về pháp lý ở nhiều bang, lý tưởng là chúng nên được tôn trọng như mong muốn được ghi lại của bệnh nhân. Trong trường hợp có xung đột, các mong muốn này cần được thảo luận chi tiết với người đại diện. Nếu thành viên gia đình không hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân—tiêu chuẩn pháp lý cho việc đưa ra quyết định thay thế—thì có thể cần đến tư vấn đạo đức, đội ngũ giải quyết xung đột (nếu có), hoặc can thiệp pháp lý. Xung đột cũng có thể nảy sinh khi chỉ thị trước quá mơ hồ và khó áp dụng cho tình trạng lâm sàng hiện tại.
Trong các tình huống đó, nên áp dụng mô hình ra quyết định chung và thảo luận về mục tiêu chăm sóc.
Lệnh Không Cố Gắng Hồi Sức (Do Not Attempt Resuscitation, DNAR)
Lệnh không cố gắng hồi sức (Do-Not-Attempt-Resuscitation – DNAR), còn được gọi là lệnh không hồi sức (do-not-resuscitate - DNR), là các chỉ thị y tế rõ ràng của bác sĩ nhằm hạn chế các can thiệp y tế cụ thể trong trường hợp ngừng tim hoặc ngừng hô hấp. Do các nỗ lực hồi sức không phải lúc nào cũng thành công, thuật ngữ này chính xác hơn là giới hạn các nỗ lực hồi sức. Các lệnh DNAR thường dựa trên mong muốn hoặc ý chí bằng lời hoặc bằng văn bản của bệnh nhân, hoặc những ý muốn mà người đại diện hoặc người được ủy quyền đã biết đến.
Lệnh DNAR có thể bao gồm các giới hạn cụ thể như giới hạn truyền máu, đặt nội khí quản và thông khí cơ học, sốc điện, hồi sức tim phổi cho bệnh nhân đã được hỗ trợ thở máy, hoặc tăng cường điều trị ICU hiện có. Nếu các lệnh này đã được thỏa thuận, cần rà soát lại toàn bộ các phương thức điều trị khác để xác định xem chúng có còn phù hợp với mục tiêu chăm sóc đã thay đổi hay không (ví dụ: lọc máu, truyền dịch, dinh dưỡng, kháng sinh).
Tuyệt đối không được sử dụng các yếu tố hàm ý phân biệt đối xử làm căn cứ khởi phát thảo luận về DNAR; các yếu tố này bao gồm giới tính, tuổi tác, chủng tộc, và tình trạng kinh tế hoặc xã hội.
Ý định tự tử và trầm cảm có thể điều trị cần được loại trừ khi đánh giá lý do bệnh nhân muốn giới hạn hồi sức hoặc ngừng hỗ trợ sự sống.
Lệnh DNAR có thể bao gồm các giới hạn cụ thể như giới hạn truyền máu, đặt nội khí quản và thông khí cơ học, sốc điện, hồi sức tim phổi cho bệnh nhân đã được hỗ trợ thở máy, hoặc tăng cường điều trị ICU hiện có. Nếu các lệnh này đã được thỏa thuận, cần rà soát lại toàn bộ các phương thức điều trị khác để xác định xem chúng có còn phù hợp với mục tiêu chăm sóc đã thay đổi hay không (ví dụ: lọc máu, truyền dịch, dinh dưỡng, kháng sinh).
Tuyệt đối không được sử dụng các yếu tố hàm ý phân biệt đối xử làm căn cứ khởi phát thảo luận về DNAR; các yếu tố này bao gồm giới tính, tuổi tác, chủng tộc, và tình trạng kinh tế hoặc xã hội.
Ý định tự tử và trầm cảm có thể điều trị cần được loại trừ khi đánh giá lý do bệnh nhân muốn giới hạn hồi sức hoặc ngừng hỗ trợ sự sống.
Lệnh DNAR không nhất thiết loại trừ việc nhập vào hoặc chăm sóc tại ICU; lệnh chỉ giới hạn các nỗ lực hồi sức.
Quyết Định Chung (Shared Decision-Making) và Mục Tiêu Chăm Sóc
Trong những năm gần đây, y học đôi khi tập trung vào việc áp dụng công nghệ cho mọi tình huống lâm sàng mà ít chú ý đến bệnh nhân và mục tiêu của họ. Cách tiếp cận định hướng công nghệ thường gây tranh cãi khi định nghĩa tính vô ích (ví dụ: lọc máu không “vô ích” vì nó thực hiện đúng chức năng của mình—loại bỏ độc tố, chất lỏng và làm sạch máu—nhưng có thể không làm thay đổi kết quả lâm sàng của bệnh nhân hoặc không khôi phục sức khỏe của họ). Một số bác sĩ cũng đặt quyền tự chủ của bệnh nhân lên trên các nguyên tắc đạo đức khác, dẫn đến các lựa chọn rời rạc (ví dụ: Bạn có muốn dùng máy thở không? Lọc máu? Hồi sức tim phổi (CPR)? Sốc điện? Thuốc vận mạch?).
Mô hình ra quyết định chung trong những năm gần đây kêu gọi xem xét đồng thời tất cả các nguyên tắc đạo đức và tập trung vào kết quả dự kiến của toàn bộ kế hoạch điều trị thay vì đánh giá từng can thiệp đơn lẻ. Các cuộc thảo luận “kịch bản tốt nhất/xấu nhất” đã chứng minh là có ích cho bệnh nhân và gia đình trong việc xác định liệu các can thiệp y tế có phù hợp với mục tiêu chăm sóc hay không.
Trong quá trình thảo luận về mục tiêu chăm sóc, có một số bước hỗ trợ tất cả các bên tham gia. Cần hỏi bệnh nhân và gia đình về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trong năm qua, bất kỳ sự suy giảm sức khỏe nào, các lần nhập viện và điều trị đã diễn ra để họ hình dung và cân nhắc thời gian nằm lại trong ICU hiện tại. Tiếp theo, hỏi bệnh nhân và gia đình về điều quan trọng nhất đối với họ và kỳ vọng của họ đối với chăm sóc y tế nhằm lồng các can thiệp ICU vào trong xem xét.
Việc giải thích các phương pháp điều trị y tế phù hợp và hiện có trong ICU để đạt được các mục tiêu đã nêu thường thuận lợi khi sử dụng khung “kịch bản tốt nhất/xấu nhất”. Các khuyến cáo liên quan đến thử nghiệm can thiệp giới hạn thời gian tiếp tục hỗ trợ gia đình trong quá trình ra quyết định. Nhờ đó, gia đình nhận được các mốc tiến triển và thời gian dự kiến của quá trình hồi phục, đồng thời có lịch họp rõ ràng với nhóm điều trị để trao đổi về tiến triển và mục tiêu chung của việc chăm sóc.
Quan trọng nhất, gia đình được biết rằng có thể cần đưa ra những quyết định rất khó khăn, và cuộc thảo luận cần sớm bắt đầu về điều bệnh nhân thực sự mong muốn trong tình huống này. Gia đình thường đưa ra quyết định tốt hơn khi hiểu được các bước, quá trình và thời gian hồi phục dự kiến—đặc biệt khi bệnh nhân có thể phải chuyển qua nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe (ICU, bệnh viện, bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn, phục hồi chức năng, viện dưỡng lão, v.v.).
Các cuộc thảo luận về DNAR thường gây xung đột, đôi khi do thời điểm chọn để thảo luận và đôi khi do cách tiếp cận trong quá trình trao đổi. Vì vậy, gia đình có thể không muốn phân loại DNAR cho bệnh nhân do cảm giác rằng họ đang “giết người thân yêu của mình” hoặc “để người thân yêu của mình chết”. Khi trao đổi, cần nhắc rằng DNAR không đồng nghĩa với “không điều trị”.
Đưa cuộc thảo luận DNAR theo hướng từ chối (opt-out) thay vì chấp nhận (opt-in) là một cách tiếp cận hiệu quả hơn. Gia đình dựa vào đội ngũ y tế để nhận các khuyến cáo về liệu pháp nào có lợi về mặt y tế và liệu pháp nào không giúp người thân của họ hồi phục. Cần giải thích tình trạng lâm sàng chi tiết và khẳng định rằng CPR và ép tim sẽ không giúp người thân của họ, sau đó để gia đình có lựa chọn từ chối DNAR—cách này thường tốt hơn so với việc hỏi họ có muốn DNAR hay không.
Cách diễn đạt từ chối như: “người thân của bạn sẽ không muốn điều này hoặc sống như vậy” thay vì hỏi theo dạng “bạn có muốn thực hiện ép tim không? Bạn có muốn đặt nội khí quản không?” có thể giúp giảm bớt gánh nặng tội lỗi của họ khi từ chối chủ động các can thiệp chăm sóc cho người thân.
Các khuyến cáo từ nhóm chăm sóc y tế có vai trò quan trọng vì không phải tất cả các lựa chọn đều có giá trị đạo đức tương đương và cho kết quả tương tự. Đáng tiếc, CPR thường được đề xuất trong các tình huống lâm sàng mà CPR sẽ không có tác dụng và không nên được đề xuất (ví dụ: chảy máu ồ ạt khi bác sĩ phẫu thuật không thể cầm máu). Việc đặt ra cho gia đình lựa chọn DNAR trong khi thực tế không tồn tại lựa chọn nào phù hợp là không phù hợp về mặt đạo đức.
Trong bối cảnh được nêu ở đầu chương, cuộc thảo luận “kịch bản tốt nhất/xấu nhất” có thể được triển khai như sau:
Mô hình ra quyết định chung trong những năm gần đây kêu gọi xem xét đồng thời tất cả các nguyên tắc đạo đức và tập trung vào kết quả dự kiến của toàn bộ kế hoạch điều trị thay vì đánh giá từng can thiệp đơn lẻ. Các cuộc thảo luận “kịch bản tốt nhất/xấu nhất” đã chứng minh là có ích cho bệnh nhân và gia đình trong việc xác định liệu các can thiệp y tế có phù hợp với mục tiêu chăm sóc hay không.
Trong quá trình thảo luận về mục tiêu chăm sóc, có một số bước hỗ trợ tất cả các bên tham gia. Cần hỏi bệnh nhân và gia đình về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trong năm qua, bất kỳ sự suy giảm sức khỏe nào, các lần nhập viện và điều trị đã diễn ra để họ hình dung và cân nhắc thời gian nằm lại trong ICU hiện tại. Tiếp theo, hỏi bệnh nhân và gia đình về điều quan trọng nhất đối với họ và kỳ vọng của họ đối với chăm sóc y tế nhằm lồng các can thiệp ICU vào trong xem xét.
Việc giải thích các phương pháp điều trị y tế phù hợp và hiện có trong ICU để đạt được các mục tiêu đã nêu thường thuận lợi khi sử dụng khung “kịch bản tốt nhất/xấu nhất”. Các khuyến cáo liên quan đến thử nghiệm can thiệp giới hạn thời gian tiếp tục hỗ trợ gia đình trong quá trình ra quyết định. Nhờ đó, gia đình nhận được các mốc tiến triển và thời gian dự kiến của quá trình hồi phục, đồng thời có lịch họp rõ ràng với nhóm điều trị để trao đổi về tiến triển và mục tiêu chung của việc chăm sóc.
Quan trọng nhất, gia đình được biết rằng có thể cần đưa ra những quyết định rất khó khăn, và cuộc thảo luận cần sớm bắt đầu về điều bệnh nhân thực sự mong muốn trong tình huống này. Gia đình thường đưa ra quyết định tốt hơn khi hiểu được các bước, quá trình và thời gian hồi phục dự kiến—đặc biệt khi bệnh nhân có thể phải chuyển qua nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe (ICU, bệnh viện, bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn, phục hồi chức năng, viện dưỡng lão, v.v.).
Các cuộc thảo luận về DNAR thường gây xung đột, đôi khi do thời điểm chọn để thảo luận và đôi khi do cách tiếp cận trong quá trình trao đổi. Vì vậy, gia đình có thể không muốn phân loại DNAR cho bệnh nhân do cảm giác rằng họ đang “giết người thân yêu của mình” hoặc “để người thân yêu của mình chết”. Khi trao đổi, cần nhắc rằng DNAR không đồng nghĩa với “không điều trị”.
Đưa cuộc thảo luận DNAR theo hướng từ chối (opt-out) thay vì chấp nhận (opt-in) là một cách tiếp cận hiệu quả hơn. Gia đình dựa vào đội ngũ y tế để nhận các khuyến cáo về liệu pháp nào có lợi về mặt y tế và liệu pháp nào không giúp người thân của họ hồi phục. Cần giải thích tình trạng lâm sàng chi tiết và khẳng định rằng CPR và ép tim sẽ không giúp người thân của họ, sau đó để gia đình có lựa chọn từ chối DNAR—cách này thường tốt hơn so với việc hỏi họ có muốn DNAR hay không.
Cách diễn đạt từ chối như: “người thân của bạn sẽ không muốn điều này hoặc sống như vậy” thay vì hỏi theo dạng “bạn có muốn thực hiện ép tim không? Bạn có muốn đặt nội khí quản không?” có thể giúp giảm bớt gánh nặng tội lỗi của họ khi từ chối chủ động các can thiệp chăm sóc cho người thân.
Các khuyến cáo từ nhóm chăm sóc y tế có vai trò quan trọng vì không phải tất cả các lựa chọn đều có giá trị đạo đức tương đương và cho kết quả tương tự. Đáng tiếc, CPR thường được đề xuất trong các tình huống lâm sàng mà CPR sẽ không có tác dụng và không nên được đề xuất (ví dụ: chảy máu ồ ạt khi bác sĩ phẫu thuật không thể cầm máu). Việc đặt ra cho gia đình lựa chọn DNAR trong khi thực tế không tồn tại lựa chọn nào phù hợp là không phù hợp về mặt đạo đức.
Trong bối cảnh được nêu ở đầu chương, cuộc thảo luận “kịch bản tốt nhất/xấu nhất” có thể được triển khai như sau:
- Bác sĩ: Xin vui lòng cho tôi biết về sức khỏe của người thân của bạn trong năm qua.
- Gia đình: Bà ấy vẫn khỏe và đang uống thuốc điều trị tiểu đường và huyết áp. Bà sống một mình, vẫn lái xe và thường xuyên thăm cháu.
- Bác sĩ: Hiện tại, bà ấy rất yếu và không khỏe. Sau khi rò từ ung thư đại tràng và quay lại phòng mổ, bà ấy có túi thu phân, được gọi là hậu môn nhân tạo, trong trường hợp của bà ấy có thể là vĩnh viễn. Nhiều cơ quan của bà ấy đã suy yếu và bà cần hỗ trợ hô hấp. Thận của bà ấy đang suy giảm và cần lọc máu để loại bỏ dịch và độc tố. Bà ấy đã bao giờ nói với bạn về mong muốn của mình nếu bà ấy bị bệnh nặng thế này chưa?
- Gia đình: Chưa, thực sự chưa có.
- Bác sĩ: Chúng ta hãy nói về kịch bản tốt nhất/xấu nhất. Kịch bản tốt nhất là chúng ta tiếp tục điều trị với các liệu pháp duy trì sự sống này và bắt đầu lọc máu. Bà ấy hồi phục trong khoảng tuần tới, cần lọc máu trong vài tháng tới, nhưng từ từ thận của bà ấy hồi phục và có thể hoạt động mà không cần lọc máu. Chúng ta có thể cai máy thở trong tuần tới. Sau đó, bà ấy sẽ cần phục hồi chức năng mở rộng và một cơ sở điều dưỡng có kỹ năng trong vài tháng và sau đó hy vọng là về nhà. Đó là kịch bản tốt nhất. Kịch bản xấu nhất rõ ràng là cái chết. Nhưng có những điều mà nhiều người coi là tồi tệ hơn cái chết. Trong trường hợp của bà ấy, đó có thể là hỗ trợ lâu dài bằng máy thở, với một ống mở khí quản trên cổ để thở qua, một bệnh viện dài hạn cho những bệnh nhân cần máy thở dài hạn; lọc máu vĩnh viễn, và suy cơ quan tiến triển sẽ khiến bà ấy tồn tại trong bệnh viện trong nhiều tháng trước khi bà ấy qua đời.
- Gia đình: Ồ, chúng tôi biết bà ấy sẽ không muốn điều đó. Bà ấy muốn biết liệu có thể về nhà và thăm cháu của bà không. Điều đó thực sự quan trọng với bà ấy.
- Bác sĩ: Tôi nghĩ vẫn còn quá sớm để biết chính xác tình trạng của bà ấy sẽ tiến triển thế nào vì ban đầu sức khỏe của bà ấy khá tốt. Tôi đề nghị thử lọc máu trong thời gian giới hạn 5 ngày để xem liệu giúp thận có giúp chúng ta cai máy thở và bà ấy có thể tự thở được không. Nếu điều đó không thành công và chúng ta không tiến triển gì trong quá trình phục hồi, chúng ta sẽ họp lại và thảo luận xem liệu chúng ta có đạt được mục tiêu của bà ấy hay không và bà ấy sẽ mong muốn điều gì. Hãy gặp lại nhau sau 3 ngày và sau 5 ngày và thảo luận về tình trạng của bà ấy và sức khỏe tổng thể của bà ấy, rồi chúng ta có thể đưa ra quyết định tiếp theo. Hiện tại bà ấy rất nguy kịch, và tôi khuyên rằng nếu tim của bà ấy ngừng đập, chúng ta không nên cố gắng khởi động tim lại. Chúng ta sẽ tiếp tục điều trị cho bà ấy, trong mọi khía cạnh, nhưng nếu bà ấy quyết định, thì chúng ta sẽ để bà ấy ra đi. Bà ấy sẽ là DNAR. Bạn có đồng ý với điều đó không?
Chăm sóc cuối đời và ngừng dần hỗ trợ sự sống
Mục tiêu của chăm sóc cuối đời là hỗ trợ bệnh nhân được qua đời trong sự tôn trọng và đảm bảo nhân phẩm, đồng thời duy trì một mức độ kiểm soát đối với cái chết của họ. Trong mọi trao đổi, điểm cốt lõi là phải làm rõ
không phải là ngừng chăm sóc; thay vào đó,
là ngừng dần hỗ trợ sự sống hoặc các can thiệp y tế không mong muốn sau khi mục tiêu điều trị đã thay đổi.
Trong nhiều trường hợp, cường độ chăm sóc có thể tăng lên sau khi chấm dứt hỗ trợ sự sống do nhu cầu về sự thoải mái đã được giải quyết. DNAR không bao giờ có nghĩa là không điều trị. Trước khi loại bỏ hỗ trợ sự sống, một chỉ định DNAR thích hợp phải có hiệu lực căn cứ theo các quy định của địa phương và tổ chức.
Đội ngũ chăm sóc sức khỏe cần xây dựng kế hoạch cho các biện pháp tạo sự thoải mái, đồng thời phải giải quyết vấn đề lo lắng và giảm đau. Mặc dù các biện pháp này có thể đem lại hiệu quả giảm triệu chứng, các can thiệp tạo sự thoải mái không nhằm mục đích trực tiếp đẩy nhanh cái chết; điều này phân biệt giữa chăm sóc tạo sự thoải mái với cái chết êm dịu và tự vẫn được bác sĩ hỗ trợ.
Trong nhiều trường hợp, cường độ chăm sóc có thể tăng lên sau khi chấm dứt hỗ trợ sự sống do nhu cầu về sự thoải mái đã được giải quyết. DNAR không bao giờ có nghĩa là không điều trị. Trước khi loại bỏ hỗ trợ sự sống, một chỉ định DNAR thích hợp phải có hiệu lực căn cứ theo các quy định của địa phương và tổ chức.
Đội ngũ chăm sóc sức khỏe cần xây dựng kế hoạch cho các biện pháp tạo sự thoải mái, đồng thời phải giải quyết vấn đề lo lắng và giảm đau. Mặc dù các biện pháp này có thể đem lại hiệu quả giảm triệu chứng, các can thiệp tạo sự thoải mái không nhằm mục đích trực tiếp đẩy nhanh cái chết; điều này phân biệt giữa chăm sóc tạo sự thoải mái với cái chết êm dịu và tự vẫn được bác sĩ hỗ trợ.
Sự vô ích về mặt y tế/Điều trị y tế không mang lại lợi ích
Tính vô ích về mặt y tế là một khái niệm không rõ ràng hoàn toàn; vì vậy một số người ưa dùng thuật ngữ điều trị y tế không có lợi ích. Cả hai khái niệm thường đề cập đến các can thiệp y tế mà khả năng đem lại lợi ích có lợi cho bệnh nhân là thấp. Điểm trọng tâm liên quan đến tính vô ích y tế hoặc điều trị y tế không có lợi ích là sự phán đoán theo giá trị trong từng bối cảnh cụ thể.
Các can thiệp được xem là vô ích về mặt y tế hoặc không có lợi ích tại một cơ sở ở thời điểm cụ thể có thể không được xem như vậy ở các thời điểm khác. Các khái niệm này cũng dựa trên kết quả dự kiến, liên quan đến khả năng sống sót, giá trị chất lượng cuộc sống tối thiểu chấp nhận được, và tiên lượng hoặc khung thời gian cho khả năng hồi phục. Vì vậy, việc xác định điều trị không có lợi ích hoặc vô ích về mặt y tế cần dựa trên kết cục dự đoán, bằng chứng hoặc kinh nghiệm y khoa sẵn có, cũng như kỳ vọng và mong muốn của bệnh nhân.
Có nhiều tranh luận về đạo đức liên quan đến quan điểm của ai sẽ giữ vai trò ưu thế trong các quyết định ngừng hoặc giới hạn các can thiệp y tế khi nhân viên y tế và gia đình bất đồng về lợi ích. Tùy thuộc vào hoàn cảnh, việc xác định điều trị không có lợi ích hoặc vô ích về mặt y tế có thể được thực hiện bởi một nhóm các bác sĩ, một nhóm đạo đức hoặc thông qua quá trình pháp lý. Điều kiện và chính sách địa phương sẽ quyết định lộ trình cần thực hiện để đưa ra phán quyết rằng một can thiệp y tế không có lợi ích.
Hiệp hội Chăm Sóc Tích Cực (The Society of Critical Care Medicine) và bốn tổ chức chăm sóc tích cực lớn khác đã phê chuẩn quy trình bảy bước nhằm giải quyết bất đồng về các điều trị tiềm năng không phù hợp. Các can thiệp ICU được xem là không phù hợp khi không có kỳ vọng hợp lý rằng bệnh nhân sẽ hồi phục đủ để sống còn ngoài môi trường chăm sóc cấp tính, hoặc khi không có kỳ vọng hợp lý rằng chức năng thần kinh của bệnh nhân sẽ cải thiện đủ để họ có thể cảm nhận lợi ích từ điều trị.
Khi bệnh nhân hoặc người thay thế ra quyết định yêu cầu các can thiệp mà bác sĩ đánh giá là có khả năng không phù hợp, cần tuân theo quy trình bảy bước trong tuyên bố đa tổ chức ( Bảng 2 ). Các bác sĩ cần nhận thức về giới hạn của tiên lượng khi đánh giá các kết cục tiềm năng về thần kinh và các trường hợp cuối cùng. Đôi khi có thể chấp nhận việc cung cấp các can thiệp ICU giới hạn thời gian cho bệnh nhân nếu điều này phù hợp với mục tiêu chăm sóc hợp lý của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đang trải qua đau đớn hoặc khổ sở, điều trị giảm đau là hoàn toàn phù hợp.
Các can thiệp được xem là vô ích về mặt y tế hoặc không có lợi ích tại một cơ sở ở thời điểm cụ thể có thể không được xem như vậy ở các thời điểm khác. Các khái niệm này cũng dựa trên kết quả dự kiến, liên quan đến khả năng sống sót, giá trị chất lượng cuộc sống tối thiểu chấp nhận được, và tiên lượng hoặc khung thời gian cho khả năng hồi phục. Vì vậy, việc xác định điều trị không có lợi ích hoặc vô ích về mặt y tế cần dựa trên kết cục dự đoán, bằng chứng hoặc kinh nghiệm y khoa sẵn có, cũng như kỳ vọng và mong muốn của bệnh nhân.
Có nhiều tranh luận về đạo đức liên quan đến quan điểm của ai sẽ giữ vai trò ưu thế trong các quyết định ngừng hoặc giới hạn các can thiệp y tế khi nhân viên y tế và gia đình bất đồng về lợi ích. Tùy thuộc vào hoàn cảnh, việc xác định điều trị không có lợi ích hoặc vô ích về mặt y tế có thể được thực hiện bởi một nhóm các bác sĩ, một nhóm đạo đức hoặc thông qua quá trình pháp lý. Điều kiện và chính sách địa phương sẽ quyết định lộ trình cần thực hiện để đưa ra phán quyết rằng một can thiệp y tế không có lợi ích.
Hiệp hội Chăm Sóc Tích Cực (The Society of Critical Care Medicine) và bốn tổ chức chăm sóc tích cực lớn khác đã phê chuẩn quy trình bảy bước nhằm giải quyết bất đồng về các điều trị tiềm năng không phù hợp. Các can thiệp ICU được xem là không phù hợp khi không có kỳ vọng hợp lý rằng bệnh nhân sẽ hồi phục đủ để sống còn ngoài môi trường chăm sóc cấp tính, hoặc khi không có kỳ vọng hợp lý rằng chức năng thần kinh của bệnh nhân sẽ cải thiện đủ để họ có thể cảm nhận lợi ích từ điều trị.
Khi bệnh nhân hoặc người thay thế ra quyết định yêu cầu các can thiệp mà bác sĩ đánh giá là có khả năng không phù hợp, cần tuân theo quy trình bảy bước trong tuyên bố đa tổ chức ( Bảng 2 ). Các bác sĩ cần nhận thức về giới hạn của tiên lượng khi đánh giá các kết cục tiềm năng về thần kinh và các trường hợp cuối cùng. Đôi khi có thể chấp nhận việc cung cấp các can thiệp ICU giới hạn thời gian cho bệnh nhân nếu điều này phù hợp với mục tiêu chăm sóc hợp lý của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đang trải qua đau đớn hoặc khổ sở, điều trị giảm đau là hoàn toàn phù hợp.
Những khác biệt liên quan đến các phương pháp điều trị không có lợi và vô ích về mặt y tế sẽ được giải quyết tốt nhất thông qua một quy trình công bằng, minh bạch.
| Bảng 2: Các bước đề xuất giải quyết xung đột liên quan đến các phương pháp điều trị có thể không phù hợp |
|---|
|
Chăm sóc giảm nhẹ
Chăm sóc giảm nhẹ (Paliative care - PC) tập trung vào quản lý triệu chứng và mục tiêu chăm sóc, có thể được cung cấp song song với điều trị cứu mạng. Chăm sóc giảm nhẹ không giống chăm sóc cuối đời (hospice), vốn tập trung vào chăm sóc cuối đời và không bao gồm các điều trị nhằm phục hồi sức khỏe. Trong thực hành, đôi khi quá chú trọng vào các phương thức điều trị mà không xử trí các triệu chứng như buồn nôn, đau đớn, táo bón, khó thở và các triệu chứng khác.
Chăm sóc giảm nhẹ có thể giúp giải quyết những triệu chứng này và cung cấp các phương pháp làm giảm triệu chứng (như mở dạ dày để thông hơi cho tắc nghẽn ruột ác tính hoặc chọc hút dịch bụng cho cổ trướng căng). Các kiến thức nền tảng về chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm thảo luận về mục tiêu chăm sóc và quản lý triệu chứng đơn giản, thuộc phạm vi của mỗi bác sĩ.
Những trường hợp phức tạp trong chăm sóc giảm nhẹ, như đau không thể kiểm soát hoặc xung đột đáng kể giữa các thành viên gia đình, có thể cần sự tư vấn từ đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ. Việc tham gia sớm của chăm sóc giảm nhẹ trong ICU đã được chứng minh giúp cải thiện các cuộc thảo luận về mục tiêu chăm sóc, xử lý tình trạng mã hoá y lệnh, và giảm sử dụng các xét nghiệm và thủ thuật mà không làm tăng tỷ lệ tử vong.
Chăm sóc giảm nhẹ có thể giúp giải quyết những triệu chứng này và cung cấp các phương pháp làm giảm triệu chứng (như mở dạ dày để thông hơi cho tắc nghẽn ruột ác tính hoặc chọc hút dịch bụng cho cổ trướng căng). Các kiến thức nền tảng về chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm thảo luận về mục tiêu chăm sóc và quản lý triệu chứng đơn giản, thuộc phạm vi của mỗi bác sĩ.
Những trường hợp phức tạp trong chăm sóc giảm nhẹ, như đau không thể kiểm soát hoặc xung đột đáng kể giữa các thành viên gia đình, có thể cần sự tư vấn từ đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ. Việc tham gia sớm của chăm sóc giảm nhẹ trong ICU đã được chứng minh giúp cải thiện các cuộc thảo luận về mục tiêu chăm sóc, xử lý tình trạng mã hoá y lệnh, và giảm sử dụng các xét nghiệm và thủ thuật mà không làm tăng tỷ lệ tử vong.
Phân loại ưu tiên (Triage)
ICU đặc trưng bởi các chăm sóc y tế tiêu tốn nhiều tài nguyên. Do công nghệ ICU, sự hiện diện của bác sĩ và nhân lực có chi phí cao nhưng bị giới hạn, các quyết định phân loại liên quan đến phân bổ các nguồn lực này thường là cần thiết. Phân loại thường được chỉ định khi nhu cầu về giường chăm sóc đặc biệt vượt quá nguồn cung.
Vì vậy, bệnh nhân có thể bị từ chối nhập viện do hạn chế tài nguyên; có thể được chuyển từ ICU sang cấp chăm sóc khác dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, tiên lượng, hoặc mong muốn; hoặc được chuyển đến cơ sở khác. Mức độ nghiêm trọng tối thiểu của bệnh để đáp ứng tiêu chí nhập ICU có thể thay đổi trong phạm vi nội bộ cơ sở (ví dụ: trong mùa cúm hoặc tình huống thảm họa).
Ngày càng có nhiều bệnh nhân không đáp ứng một số tiêu chí khách quan tối thiểu để nhập ICU vẫn được chăm sóc tại các khoa nội chung, bất kể sở thích của bệnh nhân, bác sĩ điều trị, hoặc nhân viên. Bệnh nhân nặng không được nhập ICU có thể có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn đáng kể. Do đó, các lựa chọn phân loại đại diện cho các quyết định sống còn cần được xây dựng dựa trên các tiêu chí càng khách quan càng tốt và áp dụng theo cách nhất quán.
Nguyên tắc đạo đức về lợi ích được áp dụng ở cấp độ nhóm hoặc xã hội trong các trường hợp như vậy (tối đa hóa lợi ích cho số đông nhất có thể) và được ràng buộc bởi nguyên tắc công bằng (đối xử với các trường hợp tương tự giống nhau và các trường hợp khác biệt một cách khác nhau).
Vì vậy, bệnh nhân có thể bị từ chối nhập viện do hạn chế tài nguyên; có thể được chuyển từ ICU sang cấp chăm sóc khác dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, tiên lượng, hoặc mong muốn; hoặc được chuyển đến cơ sở khác. Mức độ nghiêm trọng tối thiểu của bệnh để đáp ứng tiêu chí nhập ICU có thể thay đổi trong phạm vi nội bộ cơ sở (ví dụ: trong mùa cúm hoặc tình huống thảm họa).
Ngày càng có nhiều bệnh nhân không đáp ứng một số tiêu chí khách quan tối thiểu để nhập ICU vẫn được chăm sóc tại các khoa nội chung, bất kể sở thích của bệnh nhân, bác sĩ điều trị, hoặc nhân viên. Bệnh nhân nặng không được nhập ICU có thể có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn đáng kể. Do đó, các lựa chọn phân loại đại diện cho các quyết định sống còn cần được xây dựng dựa trên các tiêu chí càng khách quan càng tốt và áp dụng theo cách nhất quán.
Nguyên tắc đạo đức về lợi ích được áp dụng ở cấp độ nhóm hoặc xã hội trong các trường hợp như vậy (tối đa hóa lợi ích cho số đông nhất có thể) và được ràng buộc bởi nguyên tắc công bằng (đối xử với các trường hợp tương tự giống nhau và các trường hợp khác biệt một cách khác nhau).
Hiến tạng (Organ Donation)
Sau khi trao đổi về phạm vi điều trị y tế và quyết định ngừng hỗ trợ sự sống đã được thống nhất, các đại diện của tổ chức hiến tạng nên được phép đánh giá bệnh nhân và thảo luận với gia đình bệnh nhân hoặc người ra quyết định thay thế về khả năng hiến tạng. Các lựa chọn bao gồm việc thu hồi tạng thông thường sau khi có tuyên bố chết não và khả năng hiến tạng sau khi chết tuần hoàn.
Để biết thêm thông tin tại chết não và hiến tạng.
Xem xét rằng việc ra quyết định vào cuối đời nên dựa trên các cân nhắc y tế, đạo đức, xã hội và phúc lợi, các hội đồng chăm sóc tích cực hiện tại khuyến cáo hiến tạng nên được xem như một lựa chọn trong kế hoạch cuối đời. Khuyến cáo này dựa trên quan điểm rằng nhân viên y tế cần tiếp cận toàn diện đến lợi ích của bệnh nhân khi tất cả các biện pháp điều trị đã được loại bỏ.
Mặc dù nhân viên y tế không được phép tiếp cận gia đình để nói về hiến tạng, sự tham gia của tổ chức hiến tạng tạo điều kiện để xem xét mong muốn của bệnh nhân và lợi ích tiềm năng cho xã hội và người nhận tạng.
Để biết thêm thông tin tại chết não và hiến tạng.
Xem xét rằng việc ra quyết định vào cuối đời nên dựa trên các cân nhắc y tế, đạo đức, xã hội và phúc lợi, các hội đồng chăm sóc tích cực hiện tại khuyến cáo hiến tạng nên được xem như một lựa chọn trong kế hoạch cuối đời. Khuyến cáo này dựa trên quan điểm rằng nhân viên y tế cần tiếp cận toàn diện đến lợi ích của bệnh nhân khi tất cả các biện pháp điều trị đã được loại bỏ.
Mặc dù nhân viên y tế không được phép tiếp cận gia đình để nói về hiến tạng, sự tham gia của tổ chức hiến tạng tạo điều kiện để xem xét mong muốn của bệnh nhân và lợi ích tiềm năng cho xã hội và người nhận tạng.
Căng thẳng về mặt đạo đức, nhận thức được sự chăm sóc không phù hợp và mệt mỏi vì lòng trắc ẩn
Căng thẳng về mặt đạo đức, nhận thức được sự chăm sóc không phù hợp và mệt mỏi vì lòng trắc ẩn xảy ra trong các nhân viên chăm sóc tích cực, thường trùng lặp với hội chứng kiệt sức, đặc biệt là trong các tình huống liên quan đến chăm sóc cuối đời. Căng thẳng đạo đức xuất hiện khi một cá nhân biết hành động đạo đức và phù hợp cần thực hiện nhưng cảm thấy bị giới hạn trong khả năng thực hiện hành động cụ thể đó.
Căng thẳng đạo đức có thể liên quan đến các ràng buộc nội tại, như thiếu tự tin, lo lắng về việc gây ra xung đột, và sự thiếu tự tin; hoặc các ràng buộc bên ngoài, như sự mất cân bằng quyền lực nhận thức, chiến lược giao tiếp không đầy đủ, và áp lực giảm chi phí hoặc tránh các hệ lụy pháp lý. Các bác sĩ coi chăm sóc là không phù hợp khi điều đó không phù hợp với niềm tin cá nhân hoặc kiến thức chuyên môn của họ.
Mệt mỏi vì lòng trắc ẩn được đặc trưng bởi sự giảm dần lòng trắc ẩn theo thời gian, xuất phát từ mong muốn tích lũy và dai dẳng nhằm giúp đỡ bệnh nhân đang chịu đau khổ.
Căng thẳng đạo đức có thể liên quan đến các ràng buộc nội tại, như thiếu tự tin, lo lắng về việc gây ra xung đột, và sự thiếu tự tin; hoặc các ràng buộc bên ngoài, như sự mất cân bằng quyền lực nhận thức, chiến lược giao tiếp không đầy đủ, và áp lực giảm chi phí hoặc tránh các hệ lụy pháp lý. Các bác sĩ coi chăm sóc là không phù hợp khi điều đó không phù hợp với niềm tin cá nhân hoặc kiến thức chuyên môn của họ.
Mệt mỏi vì lòng trắc ẩn được đặc trưng bởi sự giảm dần lòng trắc ẩn theo thời gian, xuất phát từ mong muốn tích lũy và dai dẳng nhằm giúp đỡ bệnh nhân đang chịu đau khổ.
PHẦN KẾT LUẬN
Hầu hết các vấn đề đạo đức trong ICU có liên quan đến chất lượng giao tiếp chưa phù hợp và tình trạng bất đồng giữa các thành viên trong nhóm nhân viên y tế. Các xung đột này thường được hình thành bởi chính hành động của nhân viên y tế, bao gồm: sử dụng thuật ngữ “chết não” theo cách hời hợt trong khi bệnh nhân không chết não mà chỉ bị tổn thương thần kinh nghiêm trọng; sử dụng thuật ngữ “vô ích” khi phác đồ điều trị không phải là vô ích; không bảo đảm có sự giao tiếp tốt giữa các thành viên trong nhóm y tế nhằm truyền tải đến gia đình một thông điệp thống nhất, rõ ràng và nhất quán; không tổ chức các cuộc họp sớm và diễn ra thường xuyên với gia đình để xác định mục tiêu chăm sóc, hoặc áp dụng mô hình tình huống tốt nhất/tệ nhất; đưa ra nhiều lựa chọn nhưng không thảo luận bối cảnh hoặc kết quả dự kiến; và trình bày các lựa chọn trong trường hợp thực sự không có lựa chọn.
Việc giao tiếp sớm, lặp lại thường xuyên và diễn đạt rõ ràng có thể giúp hạn chế đáng kể các vấn đề nêu trên trong ICU.
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH: ĐẠO ĐỨC TRONG Y HỌC HỒI SỨC TÍCH CỰC
- Nhân viên y tế có nghĩa vụ hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân, dựa trên các nguyên tắc đạo đức bao gồm quyền tự quyết, làm điều tốt, không gây hại và công bằng.
- Khi gặp tình huống khó xử về đạo đức, việc khuyến nghị đạt được sự đồng thuận trong đội ngũ y tế đối với chẩn đoán, tiên lượng và kế hoạch điều trị sẽ hỗ trợ giao tiếp, đồng thời góp phần ghi nhận quan điểm thống nhất, giảm thiểu rủi ro trách nhiệm pháp lý.
- Các thành phần cụ thể của xung đột trong tình huống khó xử về đạo đức có thể được nhận diện và phân tích dễ dàng hơn khi từng nguyên tắc đạo đức được giải quyết một cách có hệ thống.
- Hỗ trợ sự sống có thể được ngừng lại vào cuối đời, tuy nhiên sự chăm sóc sẽ không bao giờ bị ngừng lại.
Tài liệu tham khảo
- Ethics in Critical Care Medicine. FCCS 2021