FCCS: Hiến tạng

GIỚI THIỆU

Hiến tạng là quá trình thực hiện việc hiến tặng một cơ quan hoặc một phần của cơ quan để sử dụng cho mục đích cấy ghép vào người nhận. Trong 10 năm qua, phẫu thuật ghép tạng đã đạt được nhiều tiến bộ liên quan đến phục hồi và bảo quản cơ quan nội tạng, với kỳ vọng đáp ứng nhu cầu ghép tạng của cộng đồng. Phẫu thuật ghép tạng tiếp tục được phát triển nhằm đáp ứng nhu cầu về chức năng và chất lượng cuộc sống, bao gồm việc mở rộng phạm vi cơ quan nội tạng từ mô như tứ chi và khuôn mặt, cũng như thực hiện ghép tử cung. Người hiến tạng có thể là người đã chết hoặc còn sống.

LỊCH SỬ

Ca ghép tạng người thành công đầu tiên được ghi nhận vào năm 1954. Năm 1968, Đạo luật Quà tặng giải phẫu thống nhất (UAGA) đã thiết lập nền tảng pháp lý cho việc hiến tặng các cơ quan và mô của con người để cấy ghép. Từ năm 1972, tất cả các tiểu bang tại Hoa Kỳ và Quận Columbia đã thông qua đạo luật này hoặc sửa đổi các hình thức tương ứng của đạo luật. Trên phạm vi toàn cầu, hơn 100.000 ca ghép tạng diễn ra mỗi năm. Tại Hoa Kỳ, gần 40.000 ca ghép tạng được thực hiện/được phối hợp trong năm 2019. Mặc dù vậy, danh sách chờ ghép tạng của nam giới, phụ nữ và trẻ em vẫn vượt quá 100.000 tại Hoa Kỳ và tiếp tục gia tăng hằng ngày. Trung bình, chỉ có 3 trên 1000 ca tử vong được hiến tạng. Luật lệ liên quan đến hiến tạng ở người đã chết đã được Robertson phát triển vào năm 1999 nhằm xây dựng một quy tắc đối với vấn đề buôn bán nội tạng vào cuối những năm 1960. Mặc dù không phải là luật, quy tắc này là cơ sở để thiết lập hai đạo luật liên quan đến hiến tạng của người chết: Đạo luật Quà tặng giải phẫu thống nhất và luật giết người của tiểu bang. Điểm mấu chốt là hiến tạng không được phép dẫn đến cái chết của người hiến; người hiến trước hết phải được xác nhận đã chết. Đạo luật này chỉ áp dụng cho việc hiến tặng từ người chết.

Khi lĩnh vực ghép tạng phát triển, các quy định và cơ chế theo dõi quá trình này cũng được hoàn thiện theo. Năm 1984, Đạo luật ghép tạng quốc gia (NOTA) kêu gọi thành lập Mạng lưới mua bán và ghép tạng (OPTN). OPTN do Cơ quan quản lý dịch vụ và tài nguyên y tế (HRSA), một cơ quan thuộc Bộ Y tế và dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ (HHS), giám sát. Mạng lưới chia sẻ tạng thống nhất (UNOS), là một công ty phi lợi nhuận độc lập được thành lập năm 1984, chịu trách nhiệm vận hành các mục tiêu của OPTN. Một số yêu cầu quan trọng mà OPTN phải hỗ trợ gồm: thiết lập và duy trì danh sách chờ ghép tạng; xây dựng quy trình và thủ tục để thực hiện ghép tạng từ người hiến cho người nhận; đảm bảo việc phân bổ theo cơ chế công bằng, có đạo đức và hợp lý về mặt y khoa; phát triển khả năng thu thập và xử lý dữ liệu thành thông tin có ý nghĩa để cải thiện quy trình ghép tạng trong vòng 24 giờ; và thành lập diễn đàn để công chúng có thể bình luận về chính sách và quy trình nói trên. Hoa Kỳ được chia thành nhiều khu vực nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động ghép tạng. Các khu vực này hỗ trợ việc xác định cách thức phối hợp giữa hơn 200 bệnh viện ghép tạng, hơn 50 tổ chức cung cấp nội tạng và hơn 150 phòng xét nghiệm tương hợp mô.

Tổ chức thu nội tạng (OPO)

Một tổ chức do Trung tâm Dịch vụ Bảo hiểm và Trợ cấp y tế (CMS) chỉ định có nhiệm vụ chịu trách nhiệm mua bán nội tạng để cấy ghép và thúc đẩy hiến tạng. OPO và điều phối viên cấy ghép (TC) của họ đóng vai trò là cầu nối thiết yếu giữa người hiến và người nhận, đồng thời đảm nhiệm việc xác định người hiến tặng, thu hồi, bảo quản và vận chuyển nội tạng để cấy ghép. Trên toàn thế giới có nhiều tổ chức tương tự, song tổ chức có ảnh hưởng lớn hơn đối với hoạt động hiến tạng là Tổ chức Cấy ghép Quốc gia Tây Ban Nha (ONT). Kể từ khi được thành lập vào năm 1989, cái gọi là “model Tây Ban Nha” cho phép tăng từ 14 lên 48 người hiến tặng trong 1 triệu dân vào năm 2018, qua đó đưa Tây Ban Nha trở thành quốc gia dẫn đầu thế giới về hiến tạng. Mô hình này đã được nhân rộng tại Châu Mỹ Latinh và Châu Âu với tỷ lệ thành công khác nhau. Cơ sở của mô hình là “điều phối viên ghép tạng”, tức các bác sĩ và/hoặc y tá tại các khoa chăm sóc đặc biệt, những người phụ trách toàn bộ tiến trình hiến tạng—từ xác định và quản lý người hiến tặng đến phỏng vấn gia đình. Tại Hoa Kỳ, việc quản lý phân bổ nội tạng và tổ chức theo địa lý đòi hỏi phải chia lãnh thổ thành 11 khu vực khác nhau. Các thành viên trong mỗi khu vực chia sẻ cấu trúc về chính sách và được gắn kết với các thành viên khác trong cùng khu vực. Trong lịch sử, khi có nội tạng, ưu tiên sẽ được dành cho các thành viên thuộc khu vực đó. Khi hoạt động phẫu thuật ghép tạng phát triển, quy trình phân bổ nội tạng cũng phát triển tương ứng. Vào tháng 3 năm 2021, OPTN công bố chính sách mới về thận và tụy nhằm tăng tính công bằng trong cấy ghép trên toàn quốc. Chính sách này bao gồm việc thay thế cơ chế phân bổ dựa trên khu vực dịch vụ hiến tặng và khu vực OPTN bằng khoảng cách giữa bệnh viện có người hiến tặng và bệnh viện nhận tạng ghép. Để biết thêm thông tin về các khu vực này và về OPTN, có thể truy cập https://optn.transplant.hrsa.gov

PHÂN LOẠI NGUỜI HIẾN TẠNG

Hiến tạng sau khi được tuyên bố chết não (Được kiểm soát)

Sau tổn thương không thể hồi phục về chức năng não và thân não, các cơ quan hoặc mô vẫn có thể được phục hồi/duy trì một cách nhân tạo. Đặc trưng của tình trạng này gồm sự vắng mặt của hoạt động điện trong não, lưu lượng máu đến não và chức năng não được xác định dựa trên đáp ứng với kích thích khi thăm khám lâm sàng. Một cá nhân chết não được xem là đã chết, mặc dù chức năng tim phổi có thể vẫn được duy trì nhân tạo trong khoảng thời gian ngắn. Khuyến khích việc duy trì liên lạc thường xuyên của nhóm chăm sóc sức khỏe với gia đình khi bệnh nhân được dự đoán sẽ tiến triển đến chết não. Trước khi tuyên bố chết não, bộ phận OPO cần liên hệ với nhóm chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân nhằm gia tăng khả năng hiến tạng. Sau khi tuyên bố chết não, tiến hành thảo luận với gia đình về việc tuyên bố chết não và giải thích ý nghĩa của chết não. Gia đình được thông báo về tuyên bố chết não trước nhằm tạo điều kiện cho trao đổi về hiến tạng. TC của OPO được giới thiệu với gia đình và sau đó trao đổi với gia đình về cơ hội hiến tạng, đồng thời xin sự đồng ý từ gia đình. Người hiến tạng phải được hỗ trợ cho đến khi hoàn tất quá trình hồi phục trong phòng phẫu thuật bởi gia đình và bác sĩ hồi sức ngoại.

Hiến tạng sau khi chết tuần hoàn (DCD)

Hiến tạng sau khi chết tuần hoàn (DCD) là tình huống trong đó các cơ quan và/hoặc mô được hồi phục từ người hiến mà tim ngừng hoạt động và không thể đảo ngược được chức năng tuần hoàn và hô hấp. Trước đây, tình huống này còn được gọi là hiến tạng sau chết tuần hoàn; hiến tạng mà tim không đập hoặc ngừng tim. Quá trình DCD có thể được thực hiện theo phương thức được kiểm soát hoặc không được kiểm soát tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của người hiến tạng.

Được kiểm soát

Người hiến tạng tiềm năng được giới hạn ở các bệnh nhân đã tử vong, sắp tử vong hoặc có chỉ định can thiệp y tế mà theo quyết định của bệnh nhân, người được ủy quyền của bệnh nhân hoặc thỏa thuận hợp pháp trước đây với nhóm chăm sóc sức khỏe thì điều trị không còn mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Trước khi OPO bắt đầu thảo luận về khả năng hiến tạng DCD, OPO phải xác nhận quyết định ngừng các can thiệp duy trì sự sống. Trước khi ngừng các biện pháp duy trì sự sống, nhóm chăm sóc sức khỏe và OPO phối hợp thảo luận về hiến tạng với gia đình bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp. Sau khi TC đã thu được sự đồng ý hiến tạng, bệnh nhân sẽ được tách khỏi toàn bộ can thiệp hỗ trợ sự sống và được chăm sóc thoải mái nhất bởi gia đình và bác sĩ hồi sức ngoại. Tình huống này thường diễn ra trong phòng phẫu thuật, nhưng có thể xảy ra tại khoa ICU; gia đình có thể hoặc không thể ở bên cạnh bệnh nhân. Bệnh nhân được tuyên bố tử vong do tử vong tuần hoàn/tim. Việc tuyên bố tử vong do thành viên thuộc nhóm chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện thực hiện, không phải do thành viên thuộc nhóm thu hồi nội tạng thực hiện. Quy trình này phải được tiến hành trong 60 đến 90 phút với sự hỗ trợ sự sống cho bệnh nhân hiến tạng. Nếu quá trình chuyển đổi sang các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ diễn ra trong ICU, bệnh nhân được chuyển đến phòng phẫu thuật; nếu chăm sóc giảm nhẹ được bắt đầu trong phòng mổ, gia đình sẽ được hộ tống ra khỏi phòng mổ. Một khoảng thời gian từ 2 đến 10 phút ngừng tim (mất mạch, ngừng thở, không phản ứng) được quan sát trước khi tiến hành phục hồi các cơ quan khác trong phòng phẫu thuật. Có tới 10% người hiến tặng tiềm năng duy trì hoạt động tim trong hơn 90 phút sau khi ngừng hỗ trợ sự sống. Các cá nhân này không được xem là ứng viên cho hiến tạng và sẽ được tiếp tục chăm sóc giảm nhẹ đến tận cuối đời.

Không được kiểm soát

Hiến tạng các tạng được hồi phục nhanh chóng sau khi chết tuần hoàn (DCD không kiểm soát) bao gồm việc hồi phục các cơ quan sau khi ngừng tuần hoàn, có thể là ngưng tim ngoại viện, ngưng tim kháng trị hoặc ngừng tim bất ngờ trong bệnh viện. Tốt nhất là OPO TC có mặt hoặc có mặt ngay lúc ngừng tim; nếu không có người đại diện, OPO nên được nhân viên y tế không tham gia hồi sức liên hệ. Sau khi hồi sức không thành công, OPO đánh giá bệnh nhân đủ điều kiện để tiến hành phục hồi nội tạng nhanh chóng. Gia đình/người đại diện hợp pháp phải đưa ra quyết định ngừng cứu sống bệnh nhân và dừng hồi sức tích cực, sau đó mới được thảo luận về việc hiến tạng. Việc hồi sức được tiếp tục trong thời gian TC trao đổi với gia đình về khả năng hiến tạng. Nếu nhận được sự đồng ý của gia đình và kế hoạch là tiến hành phục hồi nội tạng nhanh chóng, mọi can thiệp được chấm dứt và bệnh nhân được tuyên bố là đã chết. Chẩn đoán tử vong có thể được xác lập sau khi hồi sức đã ngừng tại hiện trường hoặc sau khi đến bệnh viện. Có một khoảng “không chạm” sau đó tử vong được xác định, thường là 2 đến 5 phút. Sau thời gian này, việc bảo quản nội tạng có thể được bắt đầu lại bằng cách ép tim và thông khí cơ học nhằm bảo tồn các cơ quan hiến tặng. Ép tim được thực hiện bởi nhân viên y tế hoặc sử dụng thiết bị ép tim/CPR cho đến khi có bác sĩ hồi sức ngoại và sẵn sàng phòng phẫu thuật.

Hiến tạng bởi người sống

Người hiến còn sống là người mà ít nhất một cơ quan được lấy để sử dụng trong ca cấy ghép. Một quả thận hoặc một phần gan, phổi, tuyến tụy hoặc ruột là các ví dụ.

QUÁ TRÌNH HIẾN TẠNG

Xem xét người có tiềm năng hiến tạng tiềm năng

Đối với bệnh nhân trong ICU, cần xem xét họ như một người có tiềm năng hiến tạng và chủ động trao đổi với opo ngay khi có chỉ dấu phù hợp:

Khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên, bệnh nhân đã bị tổn thương/bệnh lý thần kinh không thể sống sót hoặc tình trạng thiếu oxy.
Trước khi tiến hành kiểm tra sơ cấp về chết não.
Trước khi thảo luận với gia đình về việc không hồi sức (DNR) hoặc ngừng hỗ trợ.
Bệnh nhân có thể thuộc nhóm nguyên nhân: thiếu oxy, tai biến mạch máu não, chấn thương đầu.

Giao tiếp

Khi trao đổi với gia đình, cần tiến hành theo các giai đoạn giao tiếp, bảo đảm cung cấp một ít thông tin cập nhật, dành thời gian để trả lời các câu hỏi và sử dụng phương tiện trực quan để mô tả chấn thương não. Nếu có thể, đưa gia đình đến bên giường để quan sát các dấu hiệu lâm sàng. Khi thảo luận về tình trạng bệnh nhân, cần chọn từ ngữ thận trọng.

Không đề cập đến hiến tạng cho đến khi có thể sắp xếp được cách tiếp cận có hệ thống, đúng thời điểm và có sự hợp tác với điều phối viên ghép tạng của opo và một thành viên của nhóm chăm sóc.

Giai đoạn I (Chấn thương nghiêm trọng): NGƯỜI THÂN CỦA BẠN đã bị tổn thương nghiêm trọng ở não. Chúng tôi đang làm mọi thứ có thể nhưng anh ấy/cô ấy có thể không hồi phục.
- Đội ngũ chăm sóc đặc biệt tiếp tục hỗ trợ người hiến tạng tiềm năng ở tất cả các giai đoạn hồi sức.
Giai đoạn II (Dự báo nghiêm trọng): Mặc dù chúng tôi đã làm mọi cách, tình hình vẫn đang trở nên tồi tệ hơn. Chúng tôi không thể làm gì hơn để cứu mạng người thân của bạn. Đảm bảo rằng opo đã được thông báo.
Giai đoạn III (Thăm khám đầu tiên để phát hiện chết não): NGƯỜI THÂN YÊU CỦA BẠN xuất hiện các dấu hiệu chết bởi vì chức năng của não đã không còn. Chúng tôi sẽ bắt đầu một loạt các xét nghiệm để xác nhận điều này. Chúng tôi muốn cực kỳ kỹ lưỡng và cẩn thận để đảm bảo rằng quyết định của chúng tôi hoàn toàn chính xác. (Cung cấp cho gia đình thông tin về các xét nghiệm bổ sung và khung thời gian.)
Giai đoạn IV (Tuyên bố): Chúng tôi đã hoàn tất thử nghiệm và tìm thấy cái mà CỦA BẠN LIÊN QUAN ĐẾN______ đã chết @ (THÔNG BÁO cho gia đình về thời điểm tử vong). (Nếu cần thiết, lặp lại thăm khám lâm sàng với sự có mặt của gia đình.)
Giai đoạn V (Nhóm Huddle và Nhóm Chăm sóc giới thiệu OPO TC): Đây là ______, một thành viên trong nhóm của chúng tôi và là chuyên gia làm việc với những gia đình như gia đình bạn.

Quá trình giao tiếp của dcd được kiểm soát và không được kiểm soát sẽ không bao gồm việc thăm khám hoặc tuyên bố chết não trước khi thảo luận về việc hiến tạng với gia đình. Đối với quá trình giao tiếp dcd, cần tiến hành thảo luận với gia đình và nhân viên hỗ trợ để đưa ra sự giúp đỡ thích hợp (chăm sóc giảm nhẹ, dịch vụ mục vụ, quản lý ca bệnh) sau đó có thể bàn luận mục tiêu của việc chăm sóc.

Các OPO TC nên có sẵn ở bệnh viện tại thời điểm họp. Nếu gia đình muốn chuyển sang các biện pháp an ủi/rút lui/ nhà dưỡng lão, đây sẽ là thời điểm giới thiệu OPO TC để thảo luận về hiến tạng dcd.

Mục tiêu quản lý của người hiến tạng

Năm 2015, Hiệp hội Y khoa Chăm sóc Đặc biệt, Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ và Lực lượng Đặc nhiệm Quản lý Người hiến tặng của Tổ chức Mua bán Nội tạng đã công bố Tuyên bố Đồng thuận về hiến tạng. Gần đây hơn (năm 2020), Hiệp hội Y khoa Chăm sóc Đặc biệt Tây Ban Nha (SEMICYUC) đã cập nhật hướng dẫn của họ về các mục tiêu quản lý những người hiến tạng tiềm năng. Một số điểm được nêu bật trong các bài viết lập trường đó được tóm tắt như sau.

Khuyến cáo quản lý dịch truyền

Dịch tinh thể (nước muối đẳng trương) là liệu pháp truyền dịch được ưu tiên.
Dịch keo có thể được bolus một lần khi hạ huyết áp.
Muối nhược trương có thể sử dụng để điều trị tăng natri máu.
Bicarbonate có thể cần thiết để điều trị nhiễm toan chuyển hóa.
Khi truyền dịch nên theo dõi trực tiếp huyết động qua monitor.

Mục tiêu theo dõi và khuyến cáo

Theo dõi nhịp tim liên tục và SpO₂.
Dấu hiệu quan trọng mỗi giờ và cân bằng xuất nhập.
Phân suất tống máu thất trái > 45%.
Duy trì lượng nước tiểu > 1mL/kg/h và < 4mL/kg/h.
Mục tiêu nhiệt độ 36-38°C (96,8-100,4°F) (làm ấm/làm mát bằng chăn nếu cần).

Quản lý người hiến tạng tập trung vào việc cải thiện và duy trì tưới máu cơ quan. Quản lý chăm sóc đặc biệt vẫn tiếp tục giai đoạn chăm sóc. Các can thiệp, chẳng hạn như thở máy, liệu pháp thay thế thận và thuốc vận mạch, là cần thiết để đạt được mục tiêu ghép tạng. opo phối hợp với các bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về các khuyến cáo và mục tiêu quản lý. Các dự án hợp tác giữa các tổ chức và opo, chẳng hạn như việc tạo ra các bộ phận quản lý người hiến tạng, đã cải thiện việc quản lý người hiến tạng và phục hồi nội tạng thành công để ghép tạng.

QUÁ TRÌNH CHUYỂN TẠNG ĐẾN CHO NGƯỜI GHÉP

Khi các cơ quan đã được tách ra để chuẩn bị cho việc ghép, khu vực opo truy cập hệ thống máy tính cấy ghép quốc gia. Thông tin về người hiến tặng được nhập vào hệ thống và người cho/người nhận được kết nối với nhau.

Kết quả danh sách đối tượng nhận tiềm năng sẽ được xếp hạng theo các tiêu chí đã được xác định trong chính sách phân bố của cơ quan khu vực đó; mỗi cơ quan có các tiêu chí cụ thể riêng. Sử dụng danh sách ghép của những người nhận tiềm năng, TC của OPO khu vực sẽ liên hệ với trung tâm ghép tạng của bệnh nhân được ưu tiên xếp hạng cao nhất. Nếu cơ quan không được chấp nhận, trung tâm ghép tạng của người nhận tiềm năng tiếp theo trong danh sách ghép tạng sẽ được liên hệ cho đến khi có thể thực hiện ghép.

Sau khi cơ quan được chấp nhận cho bệnh nhân, sẽ tiến hành sắp xếp phương tiện đi lại và lên lịch phẫu thuật ghép tạng.

Bài tường thuật này là bản tóm tắt về hiến tạng. Nó không bao gồm tất cả những người liên quan với quá trình. Mục đích của phần này là giới thiệu về hiến tạng và cung cấp tổng quan về lịch sử, các loại hiến tạng và nêu rõ tầm quan trọng của việc quản lý chăm sóc đặc biệt liên tục cho bệnh nhân hiến tạng. Để biết thêm thông tin về quy trình, vui lòng tham khảo các bài đọc được đề xuất và cân nhắc liên hệ với opo khu vực của bạn.

Tài liệu tham khảo

Organ Donation. FCCS 2021
Protocolo Nacional de Mantenimiento del Potencial Donante de Organos (SEMICYUC-ONT)
United Network for Organ Sharing (UNOS)
OPTN: Organ Procurement and Transplantation.