GIỚI THIỆU
Bệnh dại là bệnh nhiễm vi rút cấp tính của hệ thần kinh trung ương, lây truyền từ động vật sang người chủ yếu qua chất tiết, điển hình là nước bọt có nhiễm vi rút dại. Phần lớn tình huống phơi nhiễm xảy ra khi người tiếp xúc với vết cắn hoặc vết liếm do động vật mắc dại gây ra.
- Tác nhân gây bệnh là vi rút dại (Rhabdovirus) thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus.
- Khi đã khởi phát cơn dại: cả động vật và người đều dẫn đến tử vong.
PHÂN ĐỘ PHƠI NHIỄM
| Phân độ theo WHO | Xử trí |
|---|---|
| Độ I: Sờ hoặc cho súc vật ăn hoặc liếm lên vùng da lành. | Không điều trị. |
| Độ II: Gặm vùng da trần, các vết cào xướt nhẹ không chảy máu hoặc liếm lên da trầy. | Tiêm Vắc-xin. |
| Độ III: Có một hay nhiều vết cắn hoặc vết cào xuyên thấu da hoặc niêm mạc bị nhiễm nước bọt (liếm); vùng có nhiều dây thần kinh như đầu ngón tay, chân; vết cắn vùng đầu, mặt, cổ. Phơi nhiễm do tiếp xúc trực tiếp với Dơi. | Tiêm huyết thanh kháng dại cùng vắc-xin. |
ĐIỀU TRỊ
Cách tiếp cận điều trị vẫn bám sát hướng dẫn của CDC Việt Nam, Bộ Y Tế và WHO từ năm 2014. Hiện tại, các trung tâm vắc xin tiếp tục áp dụng các phác đồ này, dù WHO đã ban hành bản cập nhật mới 2018 với số liều ít hơn. Bộ Y Tế và CDC Việt Nam hiện chưa đưa ra hướng dẫn mới để cập nhật lại phác đồ đang áp dụng tại thực hành.
Những điểm cần lưu ý
- Vết thương phải được rửa sạch tối thiểu 15 phút với nước và xà phòng, sau đó sát khuẩn lại bằng chất sát khuẩn.
- Tránh khâu kín vết thương; đối với vết thương lớn và phức tạp có thể cắt lọc, kết hợp khâu thưa.
- Tiêm SAT, xem thêm: dự phòng uốn ván do vết thương
- Cho kháng sinh nếu đánh giá vết thương có nguy cơ nhiễm trùng.
- Vắc-xin có khả năng phòng ngừa 99% trường hợp (dù không tiêm huyết thanh kháng dại). Vắc-xin tạo kháng thể có hiệu quả sau 7 ngày.
- Đảm bảo có bằng chứng về việc đã tiêm phòng dại đầy đủ cho súc vật và cả người đã từng tiêm Vắc-xin phòng dại, nhằm tránh trường hợp lời khai không chính xác làm tăng nguy cơ mắc bệnh dại. Trong thực hành lâm sàng, việc súc vật đã được tiêm phòng dại trong vòng 1 năm giúp tiên lượng giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh dại, nhưng không được lấy làm tiêu chuẩn để quyết định tiêm vắc xin/huyết thanh phòng dại.
- Trường hợp nước dãi của súc vật liếm vào niêm mạc mắt hoặc miệng được coi là độ III.
- Chó cần được tiêm vắc-xin phòng dại mỗi năm 1 lần.
- Vắc-xin dại Verorab / Abhayrab 0.5ml/ống TB: người lớn tiêm vùng cơ Delta, trẻ em tiêm mặt trước đùi. Không tiêm vùng mông.
- Huyết thanh kháng dại (SAR): tiêm phong bế (quanh vị trí vết thương) 1/2 và tiêm bắp mông 1/2. Trước khi tiêm nên test phản ứng bằng cách pha loãng 1% (lấy 0.1ml + 0.9ml NaCl 0.9% trong bơm tiêm 1ml, sau đó loại bỏ 0.9ml, còn 0.1ml + 0.9 ml NaCL 0.9% đủ 1ml). Tiêm trong da 0.1 ml. Đánh giá sau 15 phút: nếu sẩn lan rộng, tấy đỏ, kích thích > 1cm là dương tính.
Quá mẫn với SAR
Trong trường hợp phản ứng mẫn cảm dương tính nhưng vẫn bắt buộc phải sử dụng huyết thanh kháng dại, tiến hành giải mẫn cảm theo phương pháp Besredka: tiêm bắp liều 0,1 ml, theo dõi 30 phút; nếu không có phản ứng tiếp tục tiêm 0,25 ml, theo dõi 30 phút; nếu vẫn không có phản ứng xảy ra thì tiêm hết liều huyết thanh kháng dại còn lại. Nếu xuất hiện phản ứng phụ với huyết thanh kháng dại, xử trí ngay bằng Adrenalin, thuốc kháng Histamin và, nếu cần, tiêm Corticoid.
PHÒNG BỆNH
QUẢN LÝ VẬT NUÔI
- Hạn chế nuôi chó và không để chó thả rông.
- Chó ra đường phải mang rọ mõm.
- Tiêm phòng vắc-xin cho chó mèo nuôi.
- Khi xảy ra dịch bệnh dại: nghiêm cấm bán chó từ vùng có dịch sang vùng khác.
TIÊM VẮC XIN PHÒNG DẠI
- Đặc biệt đối tượng có nguy cơ cao.
XỬ LÝ ĐÚNG CÁCH KHI BỊ ĐỘNG VẬT NGHI DẠI CẮN
- Sơ cứu vết thương tại nhà đúng cách.
- Đến cơ sở y tế để được tư vấn và điều trị sớm.
CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN WHO 2018
Dự phòng trước khi phơi nhiễm (trước khi bị động vật cắn)
- Dự phòng trước phơi nhiễm là tiêm nhiều liều vắc xin bệnh dại trước khi có tiếp xúc với virus dại. Dự phòng trước phơi nhiễm được khuyến nghị cho các cá nhân có nguy cơ cao hơn do nghề nghiệp. Dự phòng trước phơi nhiễm nên được xem xét ở các nhóm dân cư sống ở vùng sâu vùng xa, vùng lưu hành bệnh dại, nơi khó tiếp cận với dự phòng sau phơi nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh do chó cắn > 5% mỗi năm hoặc bệnh dại do Dơi hút máu được biết là hiện diện.
- Đáp ứng miễn dịch đối với lần tiêm vắc xin nhắc lại (sau khi đã tiêm dự phòng trước phơi nhiễm) được tăng cường, ví dụ như việc tiêm phòng sau khi bị phơi nhiễm; đáp ứng có thể được ghi nhớ rất hiệu quả ngay cả nhiều thập kỷ sau khi dự phòng trước phơi nhiễm.
- Đối với người chưa có khả năng miễn dịch ở mọi lứa tuổi, WHO khuyến nghị lịch trình dự phòng trước phơi nhiễm như sau: tiêm trong da (ID) tại 2 vị trí hoặc tiêm bắp (IM) tại 1 vị trí vào ngày 0 và 7.
- Tiêm vắc xin dự phòng trước phơi nhiễm nhắc lại hoặc huyết thanh để trung hòa hiệu giá kháng thể một cách thường quy được khuyến cáo nếu vẫn tiếp tục có nguy cơ cao phơi nhiễm bệnh dại.
- Các cá nhân bị suy giảm miễn dịch được ghi nhận nên được đánh giá theo từng trường hợp cụ thể và, tốt nhất, thực hiện lịch tiêm trong da (ID) hoặc tiêm bắp (IM) dự phòng trước phơi nhiễm như trên, cộng với tiêm vắc xin mũi thứ 3 trong khoảng thời gian từ ngày 21 đến 28. Ngoài ra, trong trường hợp phơi nhiễm, hoàn thành việc tiêm dự phòng sau phơi nhiễm; tất nhiên bao gồm cả huyết thanh kháng dại, là được khuyến khích.
Dự phòng sau khi bị phơi nhiễm (động vật cắn, liếm,.)
- Lịch tiêm trong da (ID) sau phơi nhiễm giúp tiết kiệm chi phí, tiết kiệm liều lượng và tăng hiệu quả về mặt chi phí theo số lượng bệnh nhân đến khám tại các phòng khám.
- Nếu xảy ra phơi nhiễm lặp lại trong vòng 3 tháng sau khi hoàn thành tiêm phòng dại sau phơi nhiễm, chỉ cần điều trị vết thương, không cần vắc xin hay huyết thanh kháng dại.
| Dự phòng sau phơi nhiễm được khuyến cáo theo phân độ phơi nhiễm | |||
|---|---|---|---|
| Đối tượng | Phơi nhiễm độ I | Phơi nhiễm độ II | Phơi nhiễm độ III |
| Chưa được tiêm chủng trước đây | Rửa sạch bề mặt da tiếp xúc. Không cần tiêm dự phòng. | Rửa sạch vết thương và tiêm vắc xin ngay:
- Tiêm trong da tại 2 vị trí vào các ngày 0, 3, và 7( * ). HOẶC - Tiêm bắp tại 1 vị trí vào các ngày 0, 3, 7 và giữa ngày 14 - 28 ( ** ) HOẶC - Tiêm bắp tại 2 vị trí vào ngày 0 và tiêm bắp tại 1 vị trí vào các ngày 7, 21 ( *** ). Huyết thanh kháng dại không được chỉ định. |
Rửa sạch vết thương và tiêm vắc xin ngay:
- Tiêm trong da tại 2 vị trí vào các ngày 0, 3, và 7( * ). HOẶC - Tiêm bắp tại 1 vị trí vào các ngày 0, 3, 7 và giữa ngày 14 - 28 ( ** ) HOẶC - Tiêm bắp tại 2 vị trí vào ngày 0 và tiêm bắp tại 1 vị trí vào các ngày 7, 21 ( *** ). Huyết thanh kháng dại được khuyến cáo. |
| Đã được tiêm chủng trước đây | Rửa sạch bề mặt da tiếp xúc. Không cần tiêm dự phòng.
|
Rửa sạch vết thương và tiêm vắc xin ngay(
⌗
):
- Tiêm trong da tại 1 vị trí vào các ngày 0, 3. HOẶC - Tiêm trong da tại 4 vị trí vào ngày 0. HOẶC - Tiêm bắp tại 1 vị trí vào các ngày 0, 3. Huyết thanh kháng dại không được chỉ định. |
Rửa sạch vết thương và tiêm vắc xin ngay(
⌗
):
- Tiêm trong da tại 1 vị trí vào các ngày 0, 3. HOẶC - Tiêm trong da tại 4 vị trí vào ngày 0. HOẶC - Tiêm bắp tại 1 vị trí vào các ngày 0, 3. Huyết thanh kháng dại không được chỉ định. |
CHÚ THÍCH:
- (*) Phác đồ tiêm trong da tại 2 vị trí trong 1 tuần/ phác đồ Institut Pasteur Cambodge (IPC)/ 2-2-2-0-0; Khoảng thời gian hoàn thành toàn bộ đợt dự phòng sau phơi nhiễm: 7 ngày.
- (**) Phác đồ tiêm bắp 2 tuần/ phác đồ Essen 4 liều/ 1-1-1-1-0; Khoảng thời gian hoàn thành toàn bộ đợt dự phòng sau phơi nhiễm: từ 14 đến 28 ngày.
- (***) Phác đồ tiêm bắp 3 tuần/ phác đồ Zagreb/ 2-0-1-0-1; Khoảng thời gian hoàn thành toàn bộ đợt dự phòng sau phơi nhiễm: 21 ngày.
- (⌗) Ngoại trừ, nếu hoàn thành việc dự phòng sau phơi nhiễm trong vòng < 3 tháng gầy đây.
Huyết thanh kháng dại
Huyết thanh kháng dại cung cấp miễn dịch thụ động và chỉ được tiêm một lần; càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu dự phòng sau phơi nhiễm và không quá ngày thứ 7 sau liều vắc xin đầu tiên. Khi được sử dụng đúng cách, huyết thanh kháng dại sẽ vô hiệu hóa vi rút tại vị trí vết thương trong vòng vài giờ. Huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa ít tốn kém hơn huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ người, cả hai đều cho thấy kết quả lâm sàng tương tự trong việc ngăn ngừa bệnh dại. Vì các sản phẩm huyết thanh nguồn gốc từ ngựa hiện nay đã được tinh chế cao nên việc kiểm tra da trước khi sử dụng là không cần thiết và nên bỏ qua.
Để mang lại lợi ích sức khỏe cộng đồng tối đa, WHO khuyến cáo như sau:
- Liều tối đa là 20 IU (huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ người) và 40 IU (huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể. Không có liều tối thiểu.
- Ngấm vào càng nhiều càng tốt vào vết thương; phần còn lại của liều huyết thanh kháng dại đã tính toán không cần phải tiêm bắp ở khoảng cách xa vết thương mà có thể được chia nhỏ thành các bơm tiêm riêng lẻ nhỏ hơn để sử dụng cho các bệnh nhân khác, đảm bảo giữ vô trùng.
Nếu số lượng huyết thanh kháng dại có hạn, nên ưu tiên phân bổ huyết thanh kháng dại cho những bệnh nhân bị phơi nhiễm dựa trên các tiêu chí sau: Vết cắn nhiều, vết thương sâu, vết cắn vào các bộ phận có mức độ thần kinh cao của cơ thể (như đầu, cổ và tay), suy giảm miễn dịch nặng, động vật cắn là trường hợp bệnh dại đã được xác nhận hoặc có thể xảy ra và vết cắn, vết trầy xước hoặc phơi nhiễm niêm mạc do Dơi gây ra.
Tài liệu tham khảo
- vinmec.com/ CDC
- Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position April 2018
- The WHO position on rabies immunization – 2018 updates
- WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans Updated 2014