Chấn thương sọ não

Post key: b359526d-5736-5bd4-af4e-6c929f380cc9
Slug: chan-thuong-so-nao
Excerpt: Chấn thương sọ não ở bệnh nhân bất tỉnh: đánh giá nhanh ABC và các dấu hiệu sinh tồn theo khung A-E (đường thở; nhịp thở/SpO2; tuần hoàn/HA; khiếm khuyết thần kinh: AVPU và điểm Glasgow; bộc lộ: dấu thần kinh khu trú/động kinh). Loại trừ nguyên nhân khác (đột quỵ, viêm màng não/viêm não, rối loạn chuyển hóa–điện giải, sốc, ngộ độc/động kinh). Hồi sức cấp cứu theo nguyên tắc bảo vệ PO2/PCO2 (SpO2>90% hoặc PO2>60 mmHg, PCO2 ~35 mmHg), tránh hạ huyết áp (HA tâm thu >90 mmHg; HA trung bình >80 mmHg), tránh rối loạn đường huyết và natri. Lấy xét nghiệm (ABG, điện giải, công thức máu, nhóm máu/xét nghiệm tương thích), theo dõi và chỉ định CT đầu không cản quang khi an toàn. Thiết lập theo dõi áp lực nội sọ (ICP) khi có nguy cơ tổn thương thứ phát; mục tiêu CPP=MAP–ICP khoảng 60 mmHg (50–70 mmHg). Xử trí tăng ICP: nâng đầu, tăng thông khí ngắn hạn khi cần, tăng độ mê và/hoặc giãn cơ; liệu pháp tăng thẩm thấu (mannitol 20% 0,25–1 g/kg hoặc NaCl ưu trương 2–23,4%); cân nhắc CT lại và can thiệp phẫu thuật khi ICP tăng liên tục >30 mmHg; cân nhắc barbiturate kiểm soát ngắn hạn tăng ICP kháng trị. Dự phòng co giật, dự phòng DVT và loét dạ dày; theo dõi biến chứng (tổn thương não thứ phát, hít sặc/viêm phổi liên quan máy thở, chảy máu muộn, động kinh hậu chấn thương).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, theo-doi, du-phong, icu, xet-nghiem, hinh-anh, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Chấn thương kèm bất tỉnh.

CÁC DẤU HIỆU

  • A (đường thở): hiện diện hay không hiện diện tổn thương.
  • B (nhịp thở): tăng hoặc giảm tần số thở; có thể kèm hạ oxy máu.
  • C (tuần hoàn): tăng hoặc giảm tần số tim và tăng hoặc giảm HA (rối loạn chức năng giao cảm).
  • D (khiếm khuyết thần kinh): thay đổi ý thức—đáp ứng với lời nói, đáp ứng với kích thích đau, bất tỉnh, mê sảng.
  • E (bộc lộ): động kinh, phản xạ không đối xứng, các tổn thương đầu và các tổn thương toàn thân do chấn thương.
  • Lpc (xét nghiệm nhanh: ABG)—tình trạng pH tăng/giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng/giảm, giảm công thức máu, nhóm máu và xét nghiệm tương thích máu.

HỎI BỆNH VÀ THĂM KHÁM

  • Các dấu hiệu và triệu chứng: kích động, lú lẫn, giảm nhận thức; +/- đau đầu, mất trí nhớ, buồn nôn và nôn sau chấn thương.
  • Dự đoán tình trạng: va chạm xe cơ giới, chấn thương, ngã.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt với: động kinh, nhiễm độc, mê sảng, viêm màng não/viêm não, đột quỵ, bất thường về chuyển hóa và điện giải, sốc.

CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp CT scan đầu (không có thuốc cản quang).

ĐIỀU TRỊ

Các can thiệp ban đầu

  • ABC

Ngăn ngừa tổn thương thần kinh thứ phát

  • Bảo vệ đường thở và kiểm soát PO2/PCO2: cân nhắc đặt NKQ, thở máy và theo dõi CO2 thở ra. Cung cấp oxy nhằm đạt SpO2>90% hoặc PO2>60mmHg, PCO2~35mmHg.
  • Tránh hạ huyết áp: HA tâm thu>90mmHg, HA trung bình>80mmHg.
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: cân nhắc đặt đường động mạch và đường tĩnh mạch trung tâm nhưng không làm trì hoãn các can thiệp cần thiết khác ở bệnh nhân không ổn định.
  • Tránh tình trạng tăng/hạ đường huyết và hạ natri huyết.

Đánh giá và chẩn đoán

  • Ghi nhận bất kỳ bất thường nào của đồng tử (độ lệch, kích thước, phản xạ ánh sáng).
  • Xác định mức đáp ứng rõ nhất trên thang điểm AVPU: tỉnh táo [A], đáp ứng với lời nói [V], đáp ứng với kích thích đau [P], bất tỉnh [U].
  • Tính điểm Glasgow và loại trừ tổn thương cột sống liên quan đến chấn thương.
  • Lấy máu để định nhóm máu và xét nghiệm điện giải và hemoglobin.
  • Nếu tại bất kỳ thời điểm nào ghi nhận thiếu hụt thần kinh khu trú, đồng tử đối xứng, thay đổi mức độ ý thức hoặc bệnh nhân được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở, cần yêu cầu nhóm phẫu thuật thần kinh đánh giá.

Chụp CT đầu (không cản quang) một khi an toàn để vận chuyển

  • Loại trừ xuất huyết nội sọ, theo đánh giá của ngoại thần kinh.

Theo dõi áp lực nội sọ (ICP)

  • Thiết lập máy theo dõi áp lực nội sọ (icp) khi có nguy cơ tổn thương thần kinh thứ phát.
  • Mục tiêu áp lực tưới máu não (cpp): CPP=MAP-ICP đạt đến 60mmHg (cao hơn 50mmHg và thấp hơn 70mmHg).

Đặt catheter động mạch quay (đùi) và tĩnh mạch trung tâm

  • Mục đích theo dõi MAP và CVP (và sử dụng thuốc vận mạch).

Đánh giá tiếp theo

Đánh giá liên tục các dấu hiệu của thoát vị não hoặc suy giảm thần kinh không do các nguyên nhân ngoài sọ

  • Theo dõi các biểu hiện: tăng ICP, dấu thần kinh cục bộ, các dấu hiệu mới ở mắt, thay đổi tình trạng ý thức đột ngột, động kinh hoặc giảm điểm Glasgow.
  • Nâng đầu.
  • Tăng thông khí ngắn hạn, tăng độ mê của thuốc an thần, và dùng thêm thuốc giãn cơ.
  • Liệu pháp tăng thẩm thấu.
    • Mannitol 20%: 0.25-1g/kg; tránh hạ HA.
    • Nước muối ưu trương: 2-23.4%; có thể bolus hoặc truyền.
  • Tránh tăng thân nhiệt: điều trị khi áp lực tưới máu não thấp < 50mmHg bằng dịch truyền và thuốc vận mạch.

Khi ICP tăng liên tục > 30 mmHg, cần cân nhắc chụp CT đầu lần nữa và can thiệp phẫu thuật.

Thuốc Barbiturate có thể được sử dụng nhằm kiểm soát ngắn hạn tình trạng tăng áp lực nội sọ kháng trị.

Lựa chọn an thần-giảm đau

  • Mục tiêu điều trị là dự phòng tổn thương não thứ phát bằng cách duy trì huyết động ổn định.
  • Nếu bệnh nhân đang đặt NKQ, cần xử trí như tình trạng nguy cơ hít sặc cao và có đầy bụng; đồng thời cân nhắc đặt nội khí quản tuần tự nhanh.

Dự phòng chống co giật

  • Cân nhắc các thuốc chống co giật khi ghi nhận các cơn co giật sớm sau chấn thương.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Tiếp tục điều trị

  • Hồi sức dịch cần thận trọng, theo dõi sát các chất điện giải và tránh hạ Natri máu.
  • Tổn thương do hít sặc và tổn thương phổi thường gặp ở các bệnh nhân có tổn thương đầu do chấn thương đáng kể.

Dự phòng

  • Thực hiện gói dự phòng viêm phổi liên quan đến máy thở.
  • Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT): tránh dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) nếu có nguy cơ xuất huyết não (ICH).
  • Dự phòng loét dạ dày.

CÁC LƯU Ý

Các biến chứng

  • Tổn thương não thứ phát có thể xuất hiện sau chấn thương ban đầu vài giờ đến vài ngày.
  • Tổn thương hít sặc và tổn thương phổi thường gặp ở các bệnh nhân có tổn thương đầu do chấn thương đáng kể.
  • Chảy máu: có thể xảy ra sau chấn thương vài ngày.
  • Co giật: hầu hết các cơn co giật xuất hiện trong tuần đầu tiên sau chấn thương; tuy nhiên, một số tổn thương có thể gây co giật tái diễn hoặc dai dẳng nhiều năm như động kinh hậu chấn thương.
  • Tổn thương thần kinh: nếu nền sọ bị ảnh hưởng bởi chấn thương, các thần kinh sọ có thể bị tổn thương; biểu hiện như liệt mặt, nhìn đôi, mất thị giác, các vấn đề về nuốt.v.v.. cần được thăm khám thường xuyên.

Tài liệu tham khảo

  1. Traumatic Brain Injury. Reviewed by: Andrew M. Harrison, MD, PhD; Amit Vasireddy MD. (Last updated 08/05/2019