GIỚI THIỆU
eFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) là siêu âm cấp cứu đánh giá trọng điểm trong chấn thương; đồng thời, đây cũng là một trong những kỹ thuật đánh giá cấp cứu cơ bản nhất và quan trọng nhất đối với bệnh nhân chấn thương. Dù không phải tất cả trường hợp đều là bệnh nhân chấn thương, các thành phần của eFAST vẫn có thể mang lại giá trị đáng kể trong chẩn đoán cấp cứu.
Siêu âm eFAST
Thực hiện eFAST nhằm trả lời các câu hỏi:
- Có dịch tự do trong ổ bụng?
- Có tràn dịch màng ngoài tim không?
- Có tràn dịch/tràn khí màng phổi không?
- Dưới mũi ức (Subcostal): đánh giá có dịch màng ngoài tim không; đồng thời đo kích thước (đường kính) và mức độ xẹp (%) theo hô hấp của tĩnh mạch chủ dưới (ivc). Ngoài ra, có thể quan sát sức co bóp cơ tim và lượng máu trong các buồng tim. Nếu vị trí này không rõ ràng hoặc không thực hiện được, mặt cắt trục dọc cạnh ức được sử dụng như vị trí thay thế để khảo sát tim.
- Góc phần tư trên phải (RUQ - Right Upper Quadrant): đánh giá có tràn dịch màng phổi phải không; đồng thời xác định có dịch tự do trong ổ bụng bên phải không.
- Góc phần tư trên trái (LUQ - Left Upper Quadrant): đánh giá có tràn dịch màng phổi trái không; đồng thời xác định có dịch tự do trong ổ bụng bên trái không.
- Vùng chậu (Pelvis): kết hợp cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc để phát hiện có dịch tự do trong ổ bụng vùng hạ vị hay không.
- Thành trước ngực phải (Right Anterior Chest): phát hiện có tràn khí màng phổi phải không.
- Thành trước ngực trái (Left Anterior Chest): phát hiện có tràn khí màng phổi trái không.
Ngoài ra, tại mỗi vị trí khảo sát của eFAST, tùy theo kỹ năng và hiểu biết siêu âm, có thể nhận thêm các thông tin như: vỡ tạng đặc (đường nứt, tụ dịch dưới bao), thủng tạng rỗng (dấu hiệu rèm cửa), bóc tách động mạch chủ, phù phổi (B-Line),…
THIẾT BỊ
Đầu dò siêu âm
Các loại đầu dò siêu âm dùng trong eFAST
- Đầu dò Convex (đầu dò cong) là đầu dò ưu tiên sử dụng trong eFAST, có khả năng bao phủ phù hợp cho toàn bộ các vị trí cần thăm khám. Ưu điểm chính là khảo sát hiệu quả các vị trí trong ổ bụng và hai vùng cạnh hông sườn.
- Đầu dò Sector (đầu dò khu vực/đầu dò tim) được dùng chủ yếu cho khảo sát tim và có thể dùng thay thế cho đầu dò Convex.
- Đầu dò Linear (đầu dò phẳng) được sử dụng chủ yếu trong siêu âm phổi. Ngoài phạm vi eFAST, đầu dò này còn hữu ích cho các thăm khám siêu âm khác như: mạch máu, tuyến giáp, tuyến vú, tổ chức dưới da, và đo đường kính ống thần kinh thị giác (trong đánh giá icp).
Vị trí máy siêu âm tại giường bệnh
Vị trí máy siêu âm tại giường bệnh
Theo quy ước chung, máy siêu âm được đặt bên phải của bệnh nhân (hoặc bên trái của giường bệnh). Gel siêu âm cần được chuẩn bị sẵn và để sẵn sàng trên máy siêu âm mọi lúc.
Định hướng đầu dò
Định hướng đầu dò siêu âm
Mỗi đầu dò có một điểm đánh dấu; điểm đánh dấu này phải được định hướng theo cùng hướng với chỉ báo đánh dấu đầu dò trên màn hình máy siêu âm. Đối với tất cả các kiểm tra eFAST, điểm đánh dấu đầu dò phải hướng về phía đầu hoặc phía bên phải của bệnh nhân, ngoại trừ chế độ siêu âm tim trục dài (dọc theo chiều dài trục của tim) cạnh ức, trong đó hướng chỉ báo đánh dấu phải về phía bên trái của người bệnh.
EFAST
1. Dưới mũi ức (Subcostal)
Đây là vị trí ưu tiên khảo sát đầu tiên khi có chấn thương ngực. Tại vị trí này có 2 mục tiêu khảo sát chính:
- Tim: đánh giá có tràn dịch màng tim không, đồng thời ghi nhận rối loạn vận động vùng (tăng động, giảm động). Trường hợp khó khảo sát có thể sử dụng mặt cắt trục dài cạnh ức để thay thế.
- IVC: khảo sát kích thước thay đổi theo hô hấp.
Vị trí đầu dò và hình ảnh bình thường:
Tâm thất phải là buồng tim gần nhất với thành ngực; tâm thất trái và cả hai tâm nhĩ cũng có thể nhìn thấy. Đường trắng sáng tương ứng với màng ngoài tim.
Hình ảnh bình thường:
Tâm thất phải là buồng tim gần nhất với thành ngực; tâm thất trái và cả hai tâm nhĩ cũng có thể nhìn thấy. Đường trắng sáng là màng ngoài tim.
Hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim diện rộng:
Tràn dịch màng ngoài tim tạo thành một vành đen, không đối xứng quanh tim.
Hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim diện rộng:
Tâm thất phải (khoang gần nhất với đầu dò) bị đè xẹp, gợi ý áp lực do dịch màng ngoài tim đang cản trở đổ đầy thất.
Hình ảnh tim giảm động:
Giảm co bóp tim (phân suất tống máu thất trái thấp) có thể gợi ý sốc tim hơn là sốc giảm thể tích là nguyên nhân gây hạ huyết áp bệnh nhân. Đồng thời có thể kèm tràn dịch màng tim lượng ít.
Hình ảnh tim tăng động:
Tâm thất trái có phân suất tống máu cao điển hình ở người bị mất máu/ dịch đáng kể. Hai thành thất trái ôm dính vào nhau (KISS) trong thì tâm thu.
Vị trí đầu dò và hình ảnh IVC bình thường:
Hướng chỉ dấu đánh dấu đầu đò siêu âm về phía đầu của người bệnh. Quan sát tĩnh mạch chủ dưới tại vị trí cách nhĩ phải 3 cm.
Kỹ thuật và đánh giá IVC được thảo luận chi tiết tại IVC (Inferior Vena Cava).
Hình ảnh IVC thể tích bình thường:
Cho thấy tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở người có thể tích bình thường. Có sự thay đổi theo hô hấp của IVC, tuy nhiên độ xẹp không vượt quá 30%.
Hình ảnh giảm thể tích:
Các thành của tĩnh mạch chủ dưới bị đè xẹp hoàn toàn theo hô hấp (thì hít vào) ở bệnh nhân giảm thể tích.
Hình ảnh quá tải thể tích:
Tĩnh mạch chủ dưới lớn với sự thay đổi rất nhỏ theo hô hấp.
2. Một phần tư trên phải (RUQ - Right Upper Quadrant)
Khảo sát tập trung vào 4 vị trí: khoang màng phổi, khoang dưới hoành, ngách gan thận và cực dưới thận. Để trả lời 2 câu hỏi chính:
- Có tràn dịch/tràn máu màng phổi phải hay không?
- Có dịch tự do trong ổ bụng (bên phải) hay không?
Một phần tư trên phải vị trí và hình ảnh bình thường:
Cấu trúc phía trên gần đầu dò là gan; phía dưới là thận được bao bọc bởi một lớp vỏ ít phản âm hơn. Giữa gan và thận là ngách gan thận, nếu có dịch tự do trong ổ bụng có thể phát hiện tại đây. Cơ hoành là đường màu trắng sáng ngay phía trên của gan. Bình thường trên cơ hoành là phổi chứa không khí, vì vậy khu vực này sẽ có hình ảnh phản chiếu (soi gương) của gan. Nếu có dịch trong khoang màng phổi sẽ không còn hình ảnh soi gương này mà thay vào đó là hình ảnh dịch màng phổi. Ngoài ra, cần quan sát để phát hiện tụ dịch ở cực dưới thận.
Hình ảnh bình thường của góc phần tư trên phải: không có tụ dịch ở ngách gan thận, không có tràn dịch màng phổi; cơ hoành và gan-thận hạ thấp khi bệnh nhân thở ra.
Hình ảnh dịch ổ bụng: dịch tự do ở ngách gan thận (khoang Morrison).
Hình ảnh tràn dịch màng phổi:
Không thấy hình ảnh soi gương của gan mà xuất hiện hình ảnh tối hơn (đen) so với gan; thấy dấu hiệu xương cột sống (Spine sign) ngay phía dưới vùng tràn dịch màng phổi (Pleural effusion).
Hình ảnh tràn dịch/máu khoang màng phổi lượng ít: dịch tự do ở khoang màng phổi cách biệt với gan bởi cơ hoành (màu trắng sáng). Không có hình ảnh soi gương của gan; có hình ảnh cột sống ngực phía dưới vùng tràn dịch. Đáy phổi nổi trong vùng tràn dịch và di chuyển khi bệnh nhân hô hấp.
Hình ảnh tràn dịch/máu khoang màng phổi và ổ bụng: thấy hình ảnh dịch trên và dưới cơ hoành.
3. Một phần tư trên trái (LUQ - Left Upper Quadrant)
Khảo sát tập trung vào 5 vị trí: khoang màng phổi, khoang dưới hoành, ngách lách-thận, đuôi lách và cực dưới thận. Để trả lời 2 câu hỏi chính:
- Màng phổi: có tràn dịch/máu màng phổi hay không?
- Bụng: có dịch tự do trong ổ bụng (bên trái) hay không?
Vị trí đặt đầu dò siêu âm và hình ảnh siêu âm bình thường:
Đặt đầu dò ở đường nách sau, gần các xương sườn 9 và 10. Có thể đặt đầu dò nghiêng theo đường xiên với khoang gian sườn để tránh cắt vào xương sườn. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu có thể giúp hạ thấp lách, từ đó dễ quan sát hơn. Hình ảnh siêu âm của lách thận bình thường: lách nằm giữa cơ hoành (màu trắng sáng) và thận; có thể quan sát thấy dịch tự do (nếu có) ở khoang lách-thận này. Tương tự bên phải, dịch màng phổi (nếu có) có thể quan sát thấy ở phía trên cơ hoành.
Hình ảnh siêu âm bình thường: không thấy dịch tự do giữa ngách lách-thận và giữa lách với cơ hoành. Không thấy dịch màng phổi (vì trong phổi có khí nên không có hình ảnh soi gương của lách).
Hình ảnh siêu âm bất thường: có dịch tự do giữa ngách lách-thận lượng ít và giữa lách với cơ hoành (trên vòm lách) lượng nhiều. Khả năng cao có kèm tổn thương lách. Đồng thời có dịch trong khoang màng phổi ngay phía trên cơ hoành; cần đưa đầu dò lên phía trên cao hơn để khảo sát và xác nhận có dịch màng phổi.
4. Vùng chậu (Pelvis)
Đây là vùng dễ quan sát dịch tự do trong ổ bụng nhất. Cần phối hợp 2 mặt cắt: ngang và dọc để có hình ảnh rõ hơn về dịch tự do trong ổ bụng ở khu vực hạ vị.
Hình ảnh đặt đầu dò theo chiều ngang và hình ảnh siêu âm theo chiều ngang và dọc ở nam giới: sử dụng bàng quang (Bladder) làm cửa sổ siêu âm (bàng quang chứa nước tiểu, hình ảnh màu đen; do đó tốt nhất thực hiện siêu âm trước khi bệnh nhân tiểu hoặc trước khi đặt sonde tiểu), với tuyến tiền liệt (Prostate) nằm phía dưới. Nên nghiêng đầu dò theo hướng lên xuống để thu được hình ảnh rõ hơn cho các cơ quan trong vùng này.
Hình ảnh bình thường với đầu dò đặt ngang ở nữ: không thấy dịch ở phía trên hoặc phía dưới bàng quang; cấu trúc tử cung nằm ở phía dưới bàng quang.
Mặt cắt dọc ở nữ bình thường: bàng quang ở bên trái và tử cung ở bên phải; cấu trúc âm đạo dạng hình ống nằm ngay bên dưới bàng quang.
Mặt cắt ngang cho thấy dịch tự do trong ổ bụng ngay dưới bàng quang; tử cung giống như nổi trong dịch ổ bụng.
Mặt cắt dọc: cho thấy lượng dịch tự do ít ngay phía trên bàng quang dạng hình thấu kính.
5. Liên sườn (Intercostal) hay thành trước ngực (Anterior chest)
Đây là phần mở rộng của siêu âm FAST cơ bản, được gọi là eFAST. Mục tiêu khảo sát tại vùng này là phát hiện tràn khí màng phổi.
Khi bệnh nhân nằm ngửa, khí tự do trong khoang màng phổi có xu hướng di chuyển lên phía cao và áp sát thành trước ngực.
Sử dụng đầu dò phẳng (Linear) đặt tại khoang liên sườn 3, đây là vị trí thích hợp để quan sát. Trong thực hành, có thể thay bằng đầu dò cong (Convex) hoặc đầu dò tim (Sector) với chức năng Zoom để khảo sát.
Nếu bệnh nhân ở tư thế ngồi, cần đặt đầu dò ở vị trí cao hơn, gần đỉnh phổi nhất, thường là trên xương đòn.
Khảo sát được thực hiện tương tự cho cả hai bên của thành ngực.
Vị trí đặt đầu dò và hình ảnh siêu âm
Dấu hiệu trượt màng phổi (lung sliding) có giá trị loại trừ tràn khí màng phổi. Trượt màng phổi là hiện tượng hai lá của màng phổi trượt lên nhau theo nhịp thở.
Hình ảnh màng phổi bình thường: hai bên là xương sườn (cản âm), ở giữa là khoảng liên sườn tạo nên dấu hiệu hình cánh dơi (dấu hiệu hình cánh dơi), qua đó thể hiện màng phổi trượt theo nhịp hô hấp hình thành dấu hiệu phổi trượt hay dấu hiệu trượt màng phổi (lung sliding).
Dấu hiệu bờ biển Seashore cho thấy màng phổi bình thường.
Trên M-Mode, dấu hiệu bờ biển (Seashore) tương đương với dấu hiệu phổi trượt (Lung sliding).
Hình ảnh có khả năng tràn khí màng phổi: nhận thấy hình ảnh xương sườn dạng cánh dơi hai bên (xương sườn trên bên phải và xương sườn dưới bên trái, theo hướng chỉ báo của đầu dò hướng lên trên). Vệt sáng ở giữa tương ứng với màng phổi thành. Không quan sát thấy trượt của màng phổi tạng; khi đó mất dấu phổi trượt (Lung sliding).
Để củng cố sự vắng mặt của phổi trượt (lung sliding), có thể kết hợp với M-Mode. Hình ảnh mã vạch [Barcode] hoặc tầng bình lưu [Stratosphere] có giá trị tương đương với mất phổi trượt.
Dấu hiệu mã vạch [Barcode] hay tầng bình lưu [Stratophere]
Tuy nhiên, mất dấu phổi trượt không đủ tiêu chuẩn để khẳng định tràn khí màng phổi. Dấu hiệu điểm phổi (lung point - là điểm giao nhau giữa vùng tràn khí và không tràn khí; hình ảnh mã vạch [Barcode] hay tầng bình lưu [Stratosphere] một bên và hình ảnh bờ biển [Seashore] xem kẽ nhau theo nhịp hô hấp) khi kết hợp có thể hỗ trợ chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi.
Dấu hiệu điểm phổi (Lung point) trên M-Mode: cho thấy khu vực có tầng bình lưu (Stratosphere) hoặc dấu hiệu mã vạch (Barcode) của tràn khí nối tiếp với dấu hiệu bờ biển (Seashore) bình thường; giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi.
Tài liệu tham khảo
- eFAST - International Emergency Medicine Education Project. iEM
- eFAST. criticalcarenorthampton.com
- MyLibrary E-FAST - PREVIEW. ESAOTE