GIỚI THIỆU
Methanol còn được gọi là cồn công nghiệp và có nhiều ứng dụng khác nhau như làm sơn, dung môi… Tuy nhiên, đây là chất cực kỳ độc đối với cơ thể và hoàn toàn không được dùng để pha chế rượu thực phẩm như ethanol.
- Methanol được hấp thu nhanh chóng và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hoá; thể tích phân bố 0,7L/kg; không gắn với protein huyết tương.
- Phần lớn methanol được chuyển hoá tại gan, nhưng quá trình này diễn ra chậm.
- Bản thân chất mẹ methanol có tác dụng kiểu tương tự ethanol (biểu hiện như “say rượu”), sau đó methanol chuyển hoá thành acid formic, rồi thành formate. Quá trình này gây nhiễm toan chuyển hoá và tạo độc tính lên các tạng, đặc biệt là thần kinh và thị giác.
- Khi rượu có cả ethanol và methanol, độc tính do methanol xuất hiện muộn hơn; biểu hiện nhiễm độc thường mang tính diễn tiến muộn. Do đó, bệnh nhân và thầy thuốc có thể chỉ chú ý đến ngộ độc kiểu ethanol trong giai đoạn sớm và dễ bỏ sót giai đoạn ngộ độc thực sự của methanol về sau.
- Ngộ độc methanol thường diễn tiến nặng và có thể tử vong nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực.
- Nguyên nhân thường gặp: uống rượu pha từ cồn công nghiệp, methanol (các loại rượu không rõ nguồn gốc) hoặc uống các dung môi, cồn công nghiệp, cồn sát trùng.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Các triệu chứng nhiễm độc thường khởi phát trong vòng 30 phút sau uống, nhưng cũng có thể muộn hơn tuỳ thuộc vào lượng hấp thu và việc bệnh nhân có sử dụng ethanol hay không (khi có ethanol, triệu chứng có thể xuất hiện chậm hơn). Thông thường bệnh cảnh có hai giai đoạn: giai đoạn kín đáo (vài giờ đến 30 giờ đầu) và giai đoạn ngộ độc rõ tiếp theo. Do biểu hiện lúc đầu thường kín đáo và mức độ nhẹ (ức chế nhẹ thần kinh, an thần, vô cảm) nên dễ bị bỏ qua hoặc ở trẻ nhỏ có thể không được phát hiện.
Biểu hiện thường gặp:
- Thần kinh: methanol là chất ức chế hệ thần kinh trung ương, tương tự ngộ độc ethanol nhưng mức độ nhẹ hơn, gây an thần và vô cảm. Khi đến viện, bệnh nhân thường còn tỉnh táo nhưng biểu hiện nổi bật là đau đầu, chóng mặt; sau đó có thể xuất hiện: quên, bồn chồn, hưng cảm, ngủ lịm, lẫn lộn, hôn mê, co giật. Khi ngộ độc nặng có thể gặp xuất huyết hoặc nhồi máu nhân bèo, tụt não.
- Mắt: giai đoạn đầu có thể nhìn bình thường, sau đó từ 12 -24 giờ xuất hiện nhìn mờ, nhìn đôi, cảm giác như có mây che trước mắt, sợ ánh sáng, ám điểm, đau mắt, song thị, ám điểm trung tâm, thu hẹp thị trường, giảm hoặc mất thị lực, ảo thị (ánh sáng chói, các chấm nhảy múa, nhìn thấy đường hầm…). Đồng tử phản ứng kém với ánh sáng hoặc giãn cố định là dấu hiệu gợi ý ngộ độc nặng và tiên lượng xấu. Soi đáy mắt: gai thị xung huyết, sau đó phù võng mạc lan rộng dọc theo các mạch máu đến trung tâm đáy mắt, các mạch máu cương tụ, phù gai thị, xuất huyết võng mạc. Dấu hiệu khi soi đáy mắt không tương quan trực tiếp với các biểu hiện nhìn của bệnh nhân nhưng thực sự tương quan với mức độ nặng của ngộ độc.
- Các di chứng thần kinh: rối loạn ý thức, hôn mê, hội chứng parkinson, thiết hụt nhận thức, viêm tuỷ cắt ngang, bệnh lý đa dây thần kinh, teo đĩa thị giác, giả liệt vận nhãn.
- Tim mạch: giãn mạch, tụt huyết áp và suy tim.
- Hô hấp: thở yếu, ngừng thở; thở nhanh, sâu khi có nhiễm toan chuyển hóa.
- Tiêu hoá: viêm dạ dày xuất huyết, viêm tuỵ cấp biểu hiện đau thượng vị, nôn, ỉa chảy. Ngộ độc trung bình hoặc nặng có thể làm thay đổi chức năng gan.
- Thận: suy thận cấp với biểu hiện đái ít, vô niệu; nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu nếu có tiêu cơ vân.
- Có thể đau lưng, thân mình, cứng gáy (giống xuất huyết màng não), cứng cơ; da có thể lạnh, vã mồ hôi.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm nhằm chẩn đoán và theo dõi ngộ độc:
Xét nghiệm cơ bản:
Các xét nghiệm khác để tìm tổn thương cơ quan khác hoặc biến chứng:
- Định lượng nồng độ methanol máu (> 20mg/dL); định lượng nồng độ ethanol máu: thực hiện ít nhất 2 lần mỗi ngày, lấy mẫu xét nghiệm lúc vào viện, trước và sau lọc máu, và khi kết thúc điều trị.
- Đo áp lực thẩm thấu máu, đồng thời luôn phối hợp xét nghiệm ure, glucose và điện giải máu để tính khoảng trống ALTT máu; thực hiện khí máu động mạch có lactate; tính khoảng trống anion khi có toan chuyển hoá (tốt nhất thực hiện 4 giờ/lần).
- Diễn biến: khoảng trống ALTT lúc đầu tăng, khí máu ban đầu bình thường; sau đó ALTT giảm dần nhưng đồng thời xuất hiện nhiễm toan chuyển hoá và khoảng trống anion tăng dần; kết thúc có thể là tử vong hoặc di chứng hoặc hồi phục (nếu điều trị kịp thời và đúng). Thực tế thường bệnh nhân đến viện muộn, khi các biểu hiện ngộ độc methanol đã rõ với nhiễm toan chuyển hoá, tăng khoảng trống anion rõ, khoảng trống ALTT còn tăng, tụt huyết áp, mờ mắt hoặc đã có hôn mê.
- Khí máu, công thức máu, urê, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, điện tim, tổng phân tích nước tiểu.
- X-quang phổi; chụp cắt lớp sọ não; chụp cộng hưởng từ sọ não; siêu âm bụng; soi đáy mắt…
Chẩn đoán xác định
- Nguồn gốc: thường do uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn, véc ni, lau chùi hoặc sử dụng cho các mục đích khác không phải để uống.
- Thở nhanh, sâu.
- Mắt: rối loạn về nhìn, đồng tử giãn. Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị và xuất tiết võng mạc, không giải thích được bằng lý do khác.
- Khoảng trống ALTT tăng lúc đầu rồi giảm dần, đồng thời nhiễm toan chuyển hoá xuất hiện; khoảng trống anion tăng dần và nặng lên. Dù có nhiễm toan chuyển hoá nhưng lactate và xêtôn thấp, không giải thích được bằng lý do khác.
- Có trường hợp người khác cùng uống rượu với bệnh nhân và cũng được chẩn đoán là ngộ độc methanol.
- Người nghiện rượu, uống rượu hàng ngày nhưng phải nhập viện vì “say rượu”.
- Có biểu hiện nhiễm toan chuyển hoá trên lâm sàng: thở nhanh, sâu.
- Có mờ mắt.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc ethanol: Nhiễm toan chuyển hoá do ngộ độc ethanol đơn thuần thường nhẹ, nguyên nhân do toan lactic và toan xê tôn nhẹ. Khoảng trống ALTT tăng rồi giảm dần trở về bình thường; không có nhiễm toan phối hợp và bệnh nhân hồi phục nếu không có chấn thương hoặc biến chứng khác. Định lượng chỉ có ethanol trong máu.
- Hôn mê do đái tháo đường: Có tiền sử; hôn mê do tăng ALTT kèm tăng đường huyết; hôn mê hạ đường huyết.
- Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần, gây ngủ: Có tiền sử dùng thuốc; hôn mê sâu, yên tĩnh; xét nghiệm cho thấy có độc chất trong dịch dạ dày và nước tiểu.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
- Đảm bảo các nguyên tắc nhằm ổn định các tình trạng cấp cứu của bệnh nhân.
- Sử dụng các biện pháp chống giải độc đặc hiệu; chỉ định lọc máu sớm khi có bằng chứng rõ ràng.
- Ứng dụng kết hợp diễn biến của khoảng trống ALTT và toan chuyển hóa, cùng với khoảng trống anion, để định hướng nhanh chẩn đoán và xử trí.
- Làm xét nghiệm nồng độ methanol và ethanol tại cơ sở.
- Điều trị triệu chứng và xử trí các biến chứng, đồng thời điều trị hỗ trợ.
Điều trị cụ thể
Các biện pháp điều trị cơ bản
- Đối với hôn mê sâu, co giật, ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu hoặc ngừng thở: cho bệnh nhân nằm nghiêng, đặt canun miệng, hút đờm rãi; thở ôxy; đặt nội khí quản và thở máy với chế độ tăng thông khí (tuỳ theo mức độ).
- Tụt huyết áp: truyền dịch; dùng thuốc vận mạch nếu cần.
- Dinh dưỡng: truyền glucose 10-20% nếu hạ đường huyết (truyền glucose ưu trương để bổ sung năng lượng). Có thể bolus ngay 25-50 g đường 50-100 mL loại glucose 50% nếu hạ đường huyết ban đầu.
- Vitamin B1: tiêm bắp 100-300mg (người lớn) hoặc 50mg (trẻ em), trước khi truyền glucose.
- Nôn nhiều: tiêm thuốc chống nôn, uống thuốc bọc niêm mạc dạ dày, tiêm thuốc giảm tiết dịch vị; bù nước điện giải bằng truyền tĩnh mạch.
- Tiêu cơ vân: truyền dịch theo CVP, cân bằng điện giải; đảm bảo nước tiểu 150–200 mL/giờ.
- Hạ thân nhiệt: ủ ấm.
- Lưu ý phát hiện và xử trí chấn thương cũng như các biến chứng khác.
Điều trị tẩy độc và tăng thải trừ chất độc
- Đặt sonde dạ dày và hút dịch nếu bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ và bệnh nhân nôn ít. Trường hợp đến muộn hơn nhưng uống số lượng lớn vẫn có thể cân nhắc hút.
- Đảm bảo lưu lượng nước tiểu: đảm bảo huyết áp và bệnh nhân không thiếu dịch; tăng lưu lượng nước tiểu; tiêm tĩnh mạch. Đối với người lớn, tổng liều có thể tới 1 g/ngày; liều trẻ em 0,5-1,5mg/kg/ngày.
(1) Chỉ định: Bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc methanol có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Nồng độ methanol máu > 50mg/dL hoặc khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg.
- Toan chuyển hóa rõ bất kể nồng độ methanol.
- Rối loạn về nhìn.
- Suy thận không đáp ứng với điều trị thường quy.
- Ngộ độc methanol ở người nghiện rượu, bất kể nồng độ methanol máu.
- Lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo): áp dụng cho bệnh nhân huyết động ổn định (huyết áp bình thường, không bị suy tim nặng). Có thể xảy ra hiện tượng tái phân bố methanol từ các tổ chức trở lại máu; vì vậy cần theo dõi khoảng trống ALTT, khí máu và nồng độ methanol ngay sau lọc để cân nhắc chỉ định lọc tiếp.
- Lọc máu liên tục: áp dụng cho bệnh nhân huyết động không ổn định; lọc liên tục giúp tránh hiện tượng tái phân bố methanol tới khi methanol âm tính và khí máu bình thường.
- Lọc màng bụng: áp dụng cho cơ sở không có các phương tiện lọc máu trên.
Thuốc giải độc đặc hiệu
Ethanol và fomepizole (4-methylpyrazole) có vai trò ngăn chặn methanol chuyển hoá thành các chất độc như axit formic và format; nhờ đó methanol tự do có thể được đào thải khỏi cơ thể qua đường thận hoặc thông qua lọc máu. Khi ngừng các thuốc giải độc này hoặc sử dụng không đủ, nếu bệnh nhân không được lọc máu, methanol tiếp tục chuyển hoá và gây độc.
Chỉ định:
Trường hợp bệnh sử có uống methanol, và khoảng trống ALTT >10 mOsm/kg khi chưa có kết quả xét nghiệm nồng độ methanol.
- Nồng độ methanol > 20mg/dL.
- Nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: pH <7,3; HCO3<20mmHg; khoảng trống ALTT >10mOsm/kg.
- Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được nguyên nhân và có khoảng trống ALTT >10mOsm/kg.
Thuốc lựa chọn:
- Ethanol: hiệu quả và giá thành thấp, song có một số tác dụng phụ (tác động lên thần kinh trung ương, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải). Chế phẩm ethanol tĩnh mạch dễ dùng hơn cho bệnh nhân, thuận lợi cho theo dõi và điều chỉnh liều so với ethanol đường uống.
- Fomepizole: hiệu quả, dễ dùng và theo dõi; tuy nhiên chi phí rất cao.
Cách dùng ethanol đường uống:
- Loại ethanol sử dụng: chọn loại rượu uống, sản phẩm đảm bảo an toàn và có ghi rõ độ cồn (%).
- Cách pha: pha thành rượu nồng độ 20% (1ml chứa 0,16 gram ethanol).
- Liều khởi đầu: 800 mg/kg (4ml/kg), uống (có thể pha thêm đường hoặc nước quả) hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày.
-
Liều duy trì:
Người không nghiện rượu: 80 - 130 mg/kg/giờ (0,4 đến 0,7ml/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày.
Người nghiện rượu: 150 mg/kg/giờ (0,8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày. - Liều duy trì trong và sau khi lọc máu: 250 đến 350 mg/kg/giờ (1,3 đến 1,8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày.
- Theo dõi nồng độ ethanol máu (nếu có điều kiện), duy trì 100-150mg/dL.
- Theo dõi tri giác, nôn, uống thuốc, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, đường máu, điện giải máu. Xử trí tai biến và bảo đảm cung cấp đủ glucose, đặc biệt ở trẻ em.
Ngừng ethanol khi đạt các tiêu chuẩn sau:
- Khoảng trống thẩm thấu máu về bình thường hoặc nồng độ methanol máu <10m/dL.
- Nhiễm toan chuyển hóa như mô tả trong phần chỉ định và lâm sàng (đặc biệt thần kinh trung ương) đã cải thiện.
Thuốc hỗ trợ
- Axit folic hoặc leucovorin giúp thúc đẩy quá trình giải độc của cơ thể (chuyển hoá acid formic và format), dùng 1-2mg/kg/lần với khoảng cách 4-6 giờ/lần; đối với bệnh nhân lọc máu, dùng thêm 1 liều trước và 1 liều khi kết thúc lọc máu.
- Natribicarbonate: chỉ định khi có nhiễm toan chuyển hoá, liều 1-2mEq/kg cho cả trẻ em và người lớn; điều chỉnh để pH >7,25.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng
- Trường hợp nhẹ thường diễn tiến thuận lợi, nhanh ổn định nếu ngộ độc mức độ nhẹ và được điều trị sớm, đúng.
- Tiên lượng nặng khi uống nhiều methanol, đến viện muộn, đã xuất hiện các biến chứng, và không được điều trị giải độc cũng như lọc máu.
Biến chứng
- Có thể gặp: hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, tổn thương não (nhân bèo, nhân đuôi), mù mắt, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, viêm dạ dày, rối loạn nước, điện giải, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận, tử vong.
Phòng bệnh
- Giảm thiểu nguy cơ bằng cách hạn chế uống rượu; chỉ sử dụng các loại rượu thực phẩm có nguồn gốc rõ ràng; quản lý chặt chẽ các hóa chất và cồn công nghiệp; kiểm soát và ngăn chặn nạn rượu giả.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015