Thở máy cho bệnh nhân rò phế quản - màng phổi

Khí ngoài phế nang có thể hình thành sau chấn thương, thủ thuật, phẫu thuật, do khối u hoặc sau khi đặt đường truyền vào mạch máu. Trong quá trình thở máy, khí ngoài phế nang xuất hiện do vỡ phế nang, sau đó cho phép khí đi vào bao phế quản - mạch máu lân cận và lan tỏa vào khoang màng phổi. Muốn khí ngoài phế nang tích lũy đến mức nguy kịch cần đồng thời có bệnh phổi nặng, áp lực cao và sự căng phế nang quá mức. Phát hiện khí ngoài phế nang thường gặp nhất ở bệnh nhân COPD và ARDS, đặc biệt khi tình trạng này bị làm nặng thêm bởi viêm phổi hoại tử. Trong thực hành, cần duy trì áp lực phế nang đỉnh (Pplat) dưới 28 cmH2O, đảm bảo áp lực đẩy (∆P) thấp hơn 15 cmH2O và thể tích khí lưu thông (Vt) nằm trong khoảng 4 - 8 mL/kg PBW nhằm tránh tạo điều kiện cho vỡ phế nang.

Các dấu hiệu và triệu chứng của tràn khí màng phổi khi thở máy
Tăng mức độ khó khăn cho thông khí Kiểm soát thể tích: tăng áp lực đường thở đỉnh (Ppeak) Kiểm soát áp lực: giảm thể tích khí lưu thông (Vt) Làm xấu đi các dấu hiệu sinh tồn Ban đầu: tăng mạch và huyết áp Sau đó: trụy tim mạch và ngưng tim Không có hoặc giảm phế âm ở phía bị ảnh hưởng Bên phía phổi bệnh có gõ vang Khí quản và trung thất chuyển sang phía không bị ảnh hưởng

Áp lực trong khoang màng phổi thường thấp hơn áp lực khí quyển. Sau khi mở lồng ngực, khí sẽ di chuyển vào khoang màng phổi. Để phòng tránh tràn khí màng phổi lan rộng hoặc phát triển thêm, cần gắn một van một chiều vào ống dẫn lưu ngực nhằm ngăn dòng khí đi ngược chiều trở lại khoang ngực. Việc này được thực hiện bằng cách sử dụng van một chiều dưới mực nước. Ống dẫn lưu được đặt 2 cm dưới một cột nước; do đó, khí chỉ có thể thoát ra khỏi khoang màng phổi khi áp lực vượt quá 2 cm H2O. Để phù hợp với thoát dịch, người ta bổ sung một bình chứa thứ hai vào hệ thống dẫn lưu; dịch chảy vào buồng chứa dịch mà không làm ảnh hưởng đến mực nước. Đồng thời, nhằm tạo điều kiện cho dịch di chuyển và ngăn không khí tích tụ trong khoang màng phổi, một khoang thứ ba được thiết lập để kiểm soát áp lực hút tác dụng lên khoang lồng ngực. Thông thường, áp lực tác dụng lên khoang màng phổi ở mức thấp (ví dụ: - 20 cmH2O). Trong các hệ thống dẫn lưu ngực hiện đại đang bán trên thị trường, các khoang nói trên có thể được tích hợp trong một thiết bị duy nhất và một số loại có thiết kế không sử dụng nước.

Tràn khí màng phổi khi thở máy được điều trị bằng dẫn lưu và hút ống dẫn lưu ngực. Sự phối hợp giữa áp lực màng phổi âm tính do ống dẫn lưu ngực tạo ra (-20 cmH2O) với áp lực dương từ máy thở hình thành một chênh lệch áp lực tác động lên phổi, qua đó tạo điều kiện cho rò phế quản - màng phổi phát triển. Khi tồn tại một lỗ rò, lưu lượng qua lỗ rò phụ thuộc vào cường độ và thời gian của chênh lệch áp lực trên phổi. Về nguyên tắc, phương pháp cung cấp thông khí cơ học lý tưởng là phải giảm thiểu áp lực thông khí, rút ngắn thời gian hít vào và hạn chế áp lực hút ống dẫn lưu ngực nhằm ngăn tích tụ không khí trong khoang màng phổi. Nhìn chung, chiến lược bảo vệ phổi khi hỗ trợ không khí, tập trung vào giảm thiểu áp lực đường thở, được ghi nhận hoạt động tốt ở đa số bệnh nhân.

Mặc dù cần cố gắng tránh rò rỉ khí từ phế quản - màng phổi nếu có thể, nhưng điều quan trọng là phải nhận thức rằng quá trình loại thải CO2 chủ yếu diễn ra thông qua lỗ rò. Nồng độ CO2 thoát ra từ lỗ rò có thể tương tự như CO2 thở ra từ ống nội khí quản. Trong đa số trường hợp, lỗ rò không đóng lại cho đến khi quá trình bệnh nền được giải quyết. Sự hiện diện của rò phế quản - màng phổi là một dấu hiệu đáng ngại; tuy nhiên, bệnh nhân thường không thể “tự kiểm soát” rò phế quản - màng phổi.

Các chỉ định thông khí cơ học
Ngưng thở
Suy hô hấp cấp tính
Suy hô hấp cấp tính sắp xảy ra
Thiếu Oxy

Mục tiêu của cài đặt là giảm tối đa áp lực tác động lên lỗ rò. Vì vậy, cần tối ưu giảm thiểu áp lực hít vào đồng thời đặt PEEP càng thấp càng tốt. Việc sử dụng thông khí theo áp lực giúp khống chế mức áp lực tối đa của phế nang; tuy nhiên thông khí kiểm soát áp lực có thể làm tăng lượng khí rò qua lỗ rò, vì nó duy trì áp lực phế nang cao hơn trong suốt thì hít vào. Do đó, nên lựa chọn chế độ thông khí kiểm soát áp lực hoặc kiểm soát thể tích theo hướng chế độ giảm thiểu rò rỉ không khí qua lỗ rò là tối ưu nhất. Nhiều máy thở có tính năng bù trừ rò rỉ và cần phải tắt/không sử dụng chức năng này khi có rò phế quản - màng phổi.

Cài đặt thông khí cơ học cho bệnh nhân rò phế quản - màng phổi
Cài đặt	Khuyến cáo
Chế độ	Hỗ trợ/ kiểm soát (CMV)
Tần số	10 - 30 lần/phút, tùy thuộc vào bệnh nền và bẫy khí, cũng như mức độ rò rỉ không khí.
Kiểm soát	Kiểm soát áp lực hoặc thể tích, trong suốt quá trình hỗ trợ áp lực, cần điều chỉnh các tiêu chuẩn chu kỳ (I:E) để ngăn chặn thì hít vào kéo dài
Thể tích khí lưu thông (Vt)	4 - 8 mL/kg PBW (cân nặng dự đoán)
Thời gian hít vào	0.5 - 0.8 giây, tùy thuộc vào rò rỉ không khí
Áp lực cao nguyên (Pplat)	< 28 cmH2O, càng thấp càng tốt
Áp lực đẩy	< 15 cmH2O càng thấp càng tốt
PEEP	Thấp nhất có thể, tùy thuộc vào Oxy hóa và rò rỉ
FiO2	FiO2 cao được mong đợi hơn so với áp lực cao, giảm Oxy máu cho phép, PaO2 > 50 mmHg

Một số bệnh nhân cần dùng liệt cơ nhằm đưa mức rò rỉ không khí qua lỗ rò xuống mức thấp nhất, đồng thời chức năng tim phổi vẫn còn chấp nhận được. Việc có cho phép thở tự nhiên hay không phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền, tình trạng huyết động học và mức độ trao đổi khí. Cần thận trọng khi sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực. Với hỗ trợ áp lực, thì hít vào kết thúc khi lưu lượng giảm đến mức được xác định trước. Nếu mức rò rỉ qua lỗ rò lớn hơn ngưỡng này, máy thở có thể không chuyển chu kỳ đúng từ thì hít vào sang thì thở ra trong quá trình thông khí hỗ trợ áp lực. Vì vậy, việc cài đặt tỉ mỉ các tiêu chuẩn chu kỳ là yếu tố quan trọng và có thể cần hiệu chỉnh thường xuyên. Hút áp dụng cho ống dẫn lưu ngực có thể kích hoạt máy thở, do đó cần điều chỉnh độ nhạy kích hoạt.

Chấp nhận tăng CO2 máu và cho phép Oxy hóa động mạch thấp (PaO2: 55 mmHg) là cần thiết ở một số bệnh nhân. Điều này đặc biệt đúng trong bối cảnh bệnh nền là ARDS, COPD hoặc chấn thương. Tần số thở cần được đặt đủ cao để tối đa hóa đào thải CO2 nhưng vẫn phải đủ thấp nhằm giảm thiểu rò rỉ qua lỗ rò và bẫy khí. Tùy thuộc vào bệnh nền, tần số có thể thấp tới 10 lần/phút hoặc cao tới 30 lần/phút. Thể tích khí lưu thông phải càng thấp càng tốt, tuy nhiên thường nằm trong khoảng 4 - 8 mL/kg cân nặng dự đoán. Thời gian hít vào cần càng ngắn càng tốt, thường từ 0.5 - 0.8 giây. Toàn bộ các cài đặt này được thiết kế để giảm thiểu rò rỉ không khí qua lỗ rò. Tuy nhiên, do rò rỉ không khí và sinh lý bệnh học giữa các bệnh nhân là khác nhau, cần thiết phải thử các cấu hình cài đặt khác nhau và xác định cấu hình cụ thể đạt mức rò rỉ không khí ít nhất ở từng bệnh nhân.

Xử trí Oxy hóa là thách thức trong rò phế quản - màng phổi, vì PEEP dùng để cải thiện Oxy hóa lại làm tăng rò rỉ khí. Vì vậy, có thể cần sử dụng FiO2 cao. Nên cài PEEP ở mức tối thiểu để duy trì các đơn vị phổi không ổn định mở. Mục tiêu là giảm thiểu PEEP và áp lực đường thở trung bình. Tuy nhiên, đặc biệt trong ARDS và trong chấn thương, tình trạng thiếu Oxy có thể nghiêm trọng và có thể phải tiến tới PEEP cao hơn.

Sơ đồ tiếp cận điều chỉnh các thông số

Ống nội khí quản hai nòng (double-lumen endotracheal tube) kết hợp hai máy thở (có thể đồng bộ hoặc không đồng bộ) đã được đề xuất để xử trí các trường hợp rò phế quản - màng phổi nặng. Chiến lược này chỉ được cân nhắc khi không thể duy trì mức trao đổi khí chấp nhận được và có kế hoạch can thiệp phẫu thuật. Cần coi đây là giải pháp mang tính ngắn hạn. Mối lo ngại của thông khí phổi độc lập gồm nguy cơ gây tổn thương phí quản và phế quản gốc, khó khăn trong việc hút và làm sạch đường thở, đồng thời kèm các vấn đề kỹ thuật do sử dụng hai máy thở. Việc cài đặt trên hai máy thở nên dựa trên bệnh lý của phổi được thông khí. Mỗi phổi có thể được thông khí theo phương thức tương tự nhưng với áp lực và thể tích thấp hơn bên phổi bị bệnh, hoặc với áp lực đường thở dương liên tục đơn thuần ở bên phổi bị bệnh. Các biến cố chính để đánh giá mức độ đầy đủ của cài đặt máy thở là thể tích rò rỉ không khí, sự ổn định huyết động và trao đổi khí. Các lựa chọn thay thế cho việc sử dụng ống nội khí quản hai ống bao gồm chặn phế quản và van ống nội khí quản.

Hiện có rất ít dữ liệu ngoài các báo cáo ủng hộ việc sử dụng thông khí tần số cao; vì vậy không nên áp dụng phương thức này. Thiếu các thử nghiệm/đánh giá chứng minh hiệu quả và tính an toàn với cách xử trí được chấp nhận; chi phí thiết bị cao; số lượng bệnh nhân cần dùng công nghệ còn hạn chế và chưa có bằng chứng cho thấy thông khí tần số cao cải thiện kết cục, nên không có cơ sở để khuyến cáo. Trước đây, một số trung tâm có sử dụng thông khí tần số cao đối với rò phế quản - màng phổi, nhưng hiện tại đã loại bỏ thực hành này. Ngoài ra, các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây cho thấy dao động tần số cao trong ARDS không làm cải thiện tỷ lệ tử vong.

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân rò phế quản–màng phổi, các mối quan tâm trọng yếu bao gồm bảo đảm trao đổi khí đầy đủ (theo dõi SpO2 và khí máu động mạch) đồng thời đánh giá mức độ rò rỉ. Thể tích không khí rò rỉ có thể được định lượng bằng cách đo/ước tính sự chênh lệch giữa Vt hít vào và Vt thở ra. Việc ước tính rò rỉ không khí có thể thực hiện nhờ các phương thức theo dõi và dạng sóng do các máy thở thế hệ hiện tại cung cấp, vì nhiều máy có thể hiển thị các giá trị Vt hít vào và Vt thở ra. Cần lưu ý rằng khi xảy ra rò rỉ, theo dõi áp lực cao nguyên Pplat và auto-PEEP có thể không phản ánh chính xác.

Theo dõi quá trình thở máy ở bệnh nhân bị rò phế quản - màng phổi
Trao đổi khí: SpO2 và khí máu động mạch. Áp lực cao nguyên và áp lực đẩy. Rò rỉ không khí: Vt hít vào và thở ra. Huyết động học: ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định.

Việc lựa chọn phương pháp ngưng thở máy cho nhóm bệnh nhân rò phế quản–màng phổi không dựa trên sự hiện diện của lỗ rò, mà dựa trên diễn tiến của bệnh nền. Về nguyên tắc, khi bệnh nền được cải thiện, lỗ rò có xu hướng bắt đầu đóng lại. Sự tồn tại của lỗ rò không tự thân là chỉ dấu cần tiếp tục thở máy. Hiện tại, phương pháp ngưng thở máy trong bối cảnh có rò phế quản–màng phổi vẫn chưa được xác định một cách rõ ràng.