GIỚI THIỆU
Khí CO là độc chất nguy hiểm: CO gắn rất mạnh vào hemoglobin, làm giảm khả năng vận chuyển oxy, từ đó gây thiếu oxy tại mô, gây ức chế hô hấp tế bào. Hậu quả sinh bệnh tiếp theo gồm thiếu oxy, toan lactic và chết tế bào.
- CO còn gắn với myoglobin, đặc biệt ở cơ tim, dẫn tới ức chế cơ tim và giảm cung lượng tim.
- Đặc biệt, CO ức chế cytochrome oxidase, tạo nên một chuỗi rối loạn bệnh sinh, hình thành các chất điều viêm và các gốc tự do; từ đó gây chết tế bào và tổn thương thần kinh muộn, đặc biệt ở não.
- Thai nhi đặc biệt nhạy cảm với độc tính của CO.
- Trong bối cảnh xã hội hiện đại, ngộ độc khí CO có tỷ lệ mắc và tỷ vong đáng kể. Vì vậy, chẩn đoán và xử trí phải nhanh chóng, tích cực nhằm cứu sống người bệnh và giảm nguy cơ tổn thương cũng như di chứng thần kinh ở não.
NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC
Khí CO
- Không thể phát hiện bằng giác quan vì khí CO không màu, không mùi, không vị; đồng thời CO khuếch tán mạnh, không gây kích thích.
- Thời gian bán thải là 4 giờ. Khi thông khí với oxy đẳng áp, thời gian bán thải còn 80 phút; khi thở oxy cao áp thì thời gian bán thải còn 23 phút.
Các nguồn gốc của khí CO và hoàn cảnh ngộ độc
Ở Việt Nam, các tình huống thường gặp gồm:
- Đốt than (đặc biệt bếp than tổ ong), đốt củi, gỗ, than củi, khí gas trong các phòng kín hoặc thiếu thông khí; thường xảy ra khi nấu ăn, sưởi ấm hoặc đun nước (bình nóng trong nhà tắm chạy bằng khí gas).
- Chạy máy phát điện hoặc chạy các động cơ sử dụng xăng dầu trong phòng kín, hoặc thông khí kém, hoặc có thông với phòng/khoang có người (ví dụ: khoang hành khách trên tàu xe).
- Các trường hợp sử dụng than, xăng, dầu, khí CO trong công nghiệp nhưng thông khí kém hoặc do người làm việc đi vào khu vực có nhiều khí CO mà không đảm bảo làm thoáng khí để giải phóng hết CO trước khi vào (ví dụ: lò nung, các khoang kín, …).
- Các tai nạn cháy nhà, cháy các khu vực kín hoặc thông khí hạn chế; có thể xảy ra đồng thời cho cả nạn nhân và người cứu hộ bị ngộ độc.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Hỏi bệnh thường thấy:
Ngộ độc thường xảy ra trên nhiều người sống trong cùng nhà; vật nuôi trong nhà cũng có thể bị bệnh (chó, mèo). Khi khai thác bệnh sử cần tập trung vào hoàn cảnh bị bệnh: sưởi ấm bằng bếp than, chạy máy nổ trong nhà (phát điện, xe máy, ô tô,…).
- Khởi đầu: biểu hiện bởi đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ, kèm rối loạn hành vi và có thể kèm cảm giác sảng khoái. Trường hợp nặng dần có thể tiến triển đến hôn mê.
- Dạng nặng hoặc hôn mê: thường gặp khi ngộ độc nặng, phát hiện chậm, nhiễm độc đã lâu hoặc ở người cao tuổi có bệnh mạn tính như suy tim hoặc suy hô hấp. Thường gây tổn thương não, cơ tim và hệ cơ.
- Tổn thương thần kinh trung ương: biểu hiện bằng hôn mê tăng trương lực cơ; thời gian và mức độ hôn mê thay đổi đáng kể. Có thể có các dấu hiệu ngoại tháp. Một số trường hợp hôn mê có thể hồi phục nhanh chóng; một số khác cải thiện thoáng qua nhưng không hoàn toàn, sau đó nặng lên vào tuần thứ 2, dẫn tới di chứng thần kinh hoặc tâm thần. Cơ chế liên quan đến tổn thương chất trắng của não vùng hải mã theo kiểu mất myeline. Di chứng lâm sàng thường gặp là vận động bất thường, tăng trương lực, tổn thương hệ thần kinh cao cấp, câm và mù vỏ.
- Tổn thương cơ tim: do nhu cầu oxy của cơ tim lớn. Trên điện tim có thể thấy thiếu máu cơ tim và loạn nhịp (chiếm 5-6%). Chủ yếu là rối loạn tái cực: thay đổi sóng T và đoạn ST. Có thể có thiếu máu dưới nội tâm mạc hoặc dưới thượng tâm mạc, hoặc đoạn ST chênh lên/chênh xuống dưới đường đẳng điện đơn thuần. Khi nặng hơn có thể gây truỵ mạch và phù phổi cấp (liên quan huyết động và tổn thương).
- Tổn thương cơ: biểu hiện dưới dạng tiêu cơ vân. Cần tìm một cách hệ thống các dấu hiệu của tiêu cơ vân như cơ căng, tăng thể tích, mất một hoặc nhiều mạch ngoại vi. Xét nghiệm cho thấy CPK, transaminasse, amylase tăng. Đôi khi khó phân biệt nguyên nhân do thiếu oxy, do tư thế nằm sau hôn mê hoặc do ngộ độc CO.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm định lượng nồng độ HbCO ngay khi đến viện.
- Chú ý: nồng độ COHb không tương quan với lâm sàng và di chứng thần kinh.
- HbCO ≥ 3-4% (người không hút thuốc), ≥ 10% (người hút thuốc): trên mức độ thông thường.
Chẩn đoán xác định
- Khí CO gây các triệu chứng không đặc hiệu, vì vậy chẩn đoán có thể gặp khó khăn.
- Chẩn đoán ngộ độc khí CO dựa vào tiền sử tiếp xúc nguồn khí CO (bếp than tổ ong, khói máy phát điện, cháy nhà, …), kết hợp với biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như đã mô tả.
- Xét nghiệm HbCO cho thấy kết quả trên mức độ thông thường.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc nhẹ: dễ nhầm với cảm cúm, đặc biệt vào mùa đông. Sau 4 giờ tiếp xúc CO ở nồng độ 200 ppm có thể làm HbCO đạt 15-20% gây đau đầu; CO 500 ppm gây buồn nôn.
- Ngộ độc vừa: dễ nhầm với ngộ độc thức ăn (buồn nôn, nôn); đau thắt ngực không ổn định.
- Ngộ độc nặng: cần phân biệt với các nguyên nhân gây hôn mê và co giật khác.
Một số thể bệnh
Một số bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc theo các dạng không thường gặp, phụ thuộc vào triệu chứng, cơ địa hoặc diễn tiến.
Dạng thần kinh - tâm thần:
Khởi đầu có thể đi loạng choạng, khó tập trung tư tưởng, hành động không phù hợp và rối loạn thị giác.
- Trẻ em: có thể được phát hiện bằng co giật.
- Đôi khi ở người lớn: khởi đầu cũng có thể biểu hiện bằng co giật.
- Người già: có thể khởi đầu bằng tình trạng lẫn lộn; đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu trú, làm nhầm chẩn đoán.
- Phụ nữ có thai: không có sự song song giữa mức độ nặng của mẹ với mức độ nặng của thai nhi. Trong thời kỳ đầu, thiếu oxy có thể gây thai chết lưu hoặc dị dạng bẩm sinh. Ở giai đoạn thai kỳ, ngộ độc CO gây thai chết lưu hoặc bệnh não cho thai. Tuy nhiên, vẫn có thể gặp thai phát triển bình thường ở các trường hợp ngộ độc nhẹ hoặc trung bình.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
- Chiến lược điều trị không dựa vào nồng độ HbCO, mà dựa vào việc người bệnh có mất ý thức lúc đầu hay không, tình trạng hôn mê, các yếu tố tiên lượng nặng, và các di chứng thần kinh.
- Cần lưu ý không bỏ sót các ngộ độc kèm theo như ngộ độc cyanua.
- Mục tiêu điều trị nhằm phòng ngừa các di chứng thần kinh về sau cần được đặc biệt chú ý.
Điều trị cụ thể
Đưa nạn nhân khỏi nguồn ngộ độc
Người cứu nạn phải lưu ý làm thông thoáng không khí trước khi đi vào vùng nhiễm độc (mở rộng tất cả các cửa, bơm khí trong lành,…), mang mặt nạ phòng độc, đồng thời đề phòng nguy cơ nổ của không khí giàu CO và nhanh chóng tìm cách đưa bệnh nhân ra khỏi nơi nguy hiểm.
Thở oxy
- Sự phân ly của HbCO được thúc đẩy dưới tác dụng của oxy liệu pháp; vì vậy cần cho thở oxy càng sớm càng tốt, cho thở oxy ngay sau khi lấy máu để định lượng HbCO.
- Thở oxy 100% cho đến khi COHb < 2%. Đối với bệnh nhân có thai, duy trì thở oxy trong 2 giờ sau khi HbCO về 0 nhằm kéo dài thời gian thải trừ CO từ thai nhi.
- Điều trị oxy đẳng áp là biện pháp đầu tiên. Oxy được sử dụng dưới dạng mask hoặc lều oxy ở trẻ em. Liệu pháp oxy cao áp được chỉ định cho phụ nữ có thai và bệnh nhân hôn mê; cơ chế nhằm làm tăng áp lực riêng phần của oxy, tăng sự phân ly HbCO, tăng sự khuếch tán của oxy trong máu và giúp tổ chức sử dụng oxy dễ dàng hơn.
Điều trị triệu chứng
- Nếu có suy hô hấp cần đặt nội khí quản và thở máy.
- Điều trị hạ huyết áp: đặt catheter và dùng thuốc vận mạch tùy theo mức độ của rối loạn huyết động.
- Theo dõi chức năng sống cơ bản.
- Điều trị toan chuyển hóa chỉ khi pH < 7,1. Tình trạng toan giúp đường phân ly oxy dịch chuyển về phía bên phải, thuận lợi cho giải phóng oxy cho tổ chức.
Điều trị bằng oxy cao áp
Khởi trị oxy cao áp trong vòng 24 giờ sau ngộ độc; lý tưởng bắt đầu trong khoảng 4-6 giờ ở các nhóm bệnh nhân sau:
- Suy giảm thần kinh (đặc biệt mất ý thức).
- Bệnh nhân có thai có biểu hiện triệu chứng ngộ độc khí CO trên lâm sàng.
- Nhiễm toan chuyển hóa nặng.
- Nồng độ HbCO > 25% (hoặc >10% ở phụ nữ có thai).
- Có triệu chứng thực thể về thần kinh nói chung.
Oxy cao áp cũng có thể được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Rối loạn ý thức hoặc lẫn lộn, kèm bất kỳ bất thường về thần kinh trên lâm sàng hoặc suy giảm nhận thức (ở bất kỳ giai đoạn nào): với bất kỳ nồng độ HbCO nào, đặc biệt khi không đáp ứng với oxy đẳng áp trong vòng 1-2 giờ.
- Có triệu chứng thần kinh mức độ nhẹ nhưng đã thở oxy đẳng áp quá 4 giờ và các triệu chứng này vẫn chưa hết.
- Nồng độ HbCO ở mức gợi ý phơi nhiễm đáng kể (kể cả khi không có bất thường về thần kinh).
- Tình trạng bệnh nhân xấu đi (đặc biệt về thần kinh hoặc tâm thần) trong vòng 5-7 ngày sau ngộ độc.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG TRÁNH
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng
Tổn thương thần kinh có thể xuất hiện trong khoảng 2 - 40 ngày sau nhiễm CO.
- Một thống kê trên bệnh nhân ngộ độc được thở oxy 100% trong ICU cho thấy 14% sống sót có tổn thương thần kinh không hồi phục.
- Một nghiên cứu trên 2360 bệnh nhân ngộ độc CO ghi nhận 3% sa sút trí tuệ và Parkinson sau 1 năm.
- Một nghiên cứu trên 63 bệnh nhân ngộ độc nặng ghi nhận 43% giảm trí nhớ và 33% thay đổi về tính cách sau 3 năm theo dõi.
Biến chứng
Có thể gặp các biến chứng sau: Sa sút trí tuệ, tâm thần, parkison, liệt, múa vờn, mù vỏ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, bất lực.
Phòng tránh
- Giáo dục bệnh nhân. Vệ sinh nơi ở và môi trường lao động. Tránh cố ý hoặc vô tình tiếp xúc với nguồn khí CO.
- Sử dụng các thiết bị phát hiện và báo động khi có khí CO tại nhà và nơi làm việc.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015