Xuất huyết tiêu hóa dưới

GIỚI THIỆU

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính (Lower GastroIntestinal Bleeding -LGIB) theo cách hiểu kinh điển là tình trạng xuất huyết khởi phát gần đây, xuất phát từ đoạn xa dây chằng Treitz. Tuy nhiên, các tiến bộ trong chẩn đoán nội soi và chẩn đoán hình ảnh dựa trên tia xạ (radiologic) đã đưa vào khái niệm “chảy máu ruột non” như một nhóm đặc thù, được định nghĩa là tình trạng mất máu nằm giữa bóng Vater và van hồi manh tràng. Từ đó, thuật ngữ LGIB được sử dụng để chỉ tình trạng chảy máu ở phần xa của van hồi manh tràng. Các định nghĩa hiện nay phản ánh khả năng xác định chính xác và kịp thời vị trí chảy máu được cải thiện, đồng thời cũng là công cụ lâm sàng hữu ích để phân loại và định hướng quản lý theo đặc điểm loại chảy máu.

TỔNG QUAN

Dịch tễ

Tỷ lệ mắc LGIB cấp tính trong y văn dao động từ 20 đến 87 trên 100.000 người trong dân số, tương đương khoảng 1/5 tần suất xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (Upper GastroIntestinal Bleed - UGIB). Việc mở rộng sử dụng lâm sàng các liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu và chống đông, cùng với các hướng dẫn riêng trong dự phòng loét dạ dày tá tràng và các bệnh lý đường ruột do thuốc chống viêm không steroid (NSAID), có thể đã làm thay đổi phân bố gánh nặng bệnh tật, theo hướng phân bổ đồng đều hơn giữa các nguồn xuất huyết tiêu hóa trên và dưới. Khác với UGIB, LGIB cấp tính thường đi kèm tỷ lệ tổn hại huyết động tổng thể thấp hơn: LGIB cấp tính tự ngừng ở khoảng 80 đến 85% các trường hợp, ít cần truyền máu hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn (từ 2 đến 4%). Mặc dù thường có xu hướng tự giới hạn, chảy máu vẫn có thể diễn tiến nghiêm trọng và có tỷ lệ tái phát cao hơn UGIB (46% sau 5 năm). Tương tự như UGIB cấp tính, các bệnh nhân phát triển LGIB cấp tính trong thời gian nhập viện vì bất kỳ chỉ định nào khác thường có tiên lượng xấu hơn, với tỷ lệ tử vong ước tính là 23% khi nhập viện. Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ về phương pháp điều trị nội soi và chẩn đoán hình ảnh bằng tia xạ cho bệnh nhân đang chảy máu (ví dụ sử dụng kẹp cầm máu và gây thuyên tắc mạch máu siêu chọn lọc), nhu cầu phẫu thuật cấp cứu đã giảm.

Biểu hiện

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng có thể dao động từ lượng ít máu đỏ tươi bám quanh phân đã đóng khuôn hoặc trên giấy vệ sinh, cho đến đại tiện ra máu ồ ạt không kiểm soát được kèm theo trụy tim mạch và sốc. Màu sắc của phân có máu đã được chứng minh là yếu tố dự báo tốt về vị trí nguồn gốc chảy máu ở bệnh nhân nội trú mà không ảnh hưởng đến huyết động. Trong một nghiên cứu, khi người bệnh chỉ vào màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm (giống với màu của phân) trên thẻ màu (Color Card) cho thấy giá trị tiên đoán dương tính cao nhất đối với LGIB cấp tính, cao hơn so với báo cáo của bác sĩ dựa trên dữ liệu cùng màu. Ngược lại, khi người bệnh chỉ vào màu đen trên thẻ màu, khả năng chảy máu đại tràng hoặc hậu môn trực tràng được loại trừ một cách hiệu quả.

Máu có nguồn gốc từ đại tràng trái thường có màu đỏ tươi, trong khi chảy máu từ đại tràng bên phải thường có màu sẫm hoặc màu hạt dẻ và có thể bị trộn lẫn với phân. Hiếm khi, chảy máu từ đại tràng phải có thể biểu hiện bằng phân đen.

Tiêu chảy ra máu đôi khi được bệnh nhân hiểu nhầm là LGIB cấp tính; do đó, tiền sử và bệnh sử lâm sàng thường cần được khai thác để phân biệt hai tình huống này. Nếu biểu hiện là tiêu chảy ra máu chứ không phải LGIB cấp tính, cần cấy phân, bao gồm nuôi cấy vi khuẩn Escherichia coli O157:H7 và xét nghiệm phân tìm độc tố của Clostridium difficile (toxin). Ngoài ra, nhiễm ký sinh trùng như bệnh amip có thể cần được xem xét và có thể yêu cầu xét nghiệm huyết thanh amip khi thích hợp. Ở người bệnh bị ức chế miễn dịch, viêm đại tràng do cytomegalovirus có thể biểu hiện bằng tiêu chảy ra máu. Chảy máu do bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng) thường là tiêu chảy ra máu nhiều hơn so với LGIB cấp tính. Đường tiêu hóa trên cũng có thể là nguồn của máu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm trong phân nếu máu chảy nhanh và lượng lớn. Chảy máu ruột non có thể có biểu hiện lâm sàng giống UGIB hoặc LGIB; tuy nhiên, do ruột non là phần ruột dễ tiếp cận nhất, nên tiếp cận ban đầu là đánh giá các nguồn xuất huyết tiêu hóa trên và dưới trước tiên (xem bên dưới: các nguyên nhân của chảy máu tiêu hóa dưới cấp tính). Sau đó, ruột non sẽ được kiểm tra nếu không tìm thấy nguồn thay thế ở nơi nào khác trong ruột. Vì vậy, phạm vi của LGIB cấp tính là rất rộng.

Xét nghiệm

Huyết sắc tố (Hb) ban đầu của bệnh nhân LGIB cấp tính thường nằm ở mức nền của bệnh nhân, vì đang trong giai đoạn mất máu toàn phần. Theo thời gian (thường sau 24 giờ hoặc hơn), Hb có xu hướng giảm do máu bị pha loãng bởi dịch ngoại mạch vào khoang nội mạch và do ảnh hưởng của việc truyền dịch trong quá trình hồi sức. Cần lưu ý rằng truyền dịch quá mức có thể làm Hb giảm theo cách giả tạo.
Ở bệnh nhân chảy máu cấu, hình thái hồng cầu thường bình thường. Hồng cầu nhỏ hoặc tình trạng thiếu máu thiếu sắt gợi ý tình trạng chảy máu mạn tính. Không giống UGIB cấp tính, ở bệnh nhân LGIB cấp tính kèm tưới máu thận bình thường, tỷ lệ BUN:Creatinine (<20:1) hoặc Ure:Creatinine (<100:1) thường ở mức bình thường.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB) cấp tính
Nguồn gốc ruột già
Bệnh túi thừa Loạn sản mạch máu Khối u tân sinh: bao gồm polyp lớn và ung thư Chảy máu sau cắt polyp Viêm đại tràng: bao gồm các nguyên nhân viêm và nhiễm trùng Thiếu máu cục bộ Nguyên nhân hậu môn trực tràng: trĩ, nứt hậu môn Bệnh lý trực tràng và bệnh đại tràng do bức xạ Rò động mạch chủ (hiếm) Tổn thương Dieulafoy (hiếm) Giãn tĩnh mạch trực tràng (hiếm)
Nguồn gốc ruột non
Loạn sản mạch máu Khối u tân sinh: bao gồm ung thư, khối u mô đệm, ung thư hạch Viêm ruột: bao gồm các nguyên nhân viêm và nhiễm trùng Viêm ruột và bệnh lý ruột do bức xạ Túi thừa Meckel Rò động mạch chủ (hiếm)

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Việc đánh giá và xử trí ban đầu ở bệnh nhân nghi ngờ LGIB cấp tính cần được triển khai song song. Các mục tiêu gồm:

Xác định liệu tình trạng chảy máu có xuất phát từ đường tiêu hóa dưới hay không
Xác định mức độ nặng của chảy máu
Phân loại bệnh nhân để quyết định nơi điều trị phù hợp
Thực hiện các biện pháp hỗ trợ chung và khởi đầu hồi sức

Sau khi hoàn tất các bước trên, có thể tiến hành các thăm dò chẩn đoán bổ sung như: nội soi, chụp mạch,..

Thăm dò chẩn đoán LGIB cấp tính

Đánh giá ban đầu

Mục tiêu của đánh giá ban đầu là: (1) đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu, (2) đánh giá khả năng chảy máu có thể đến từ đường tiêu hóa trên hay không, và (3) xác định có hay không tình trạng bệnh lý kèm theo có thể ảnh hưởng đến kế hoạch xử trí tiếp theo.

Quá trình bệnh lý

Hỏi về các đợt xuất huyết tiêu hóa trước đó và tiền sử bệnh lý nhằm nhận diện các nguồn chảy máu tiềm ẩn và các bệnh lý kèm theo có ảnh hưởng đến xử trí về sau.
Hỏi về việc sử dụng thuốc, đặc biệt các thuốc liên quan đến chảy máu hoặc có thể làm giảm đông máu, chẳng hạn: thuốc chống viêm nonsteroid, thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Hỏi về các triệu chứng gợi ý nguyên nhân cụ thể của chảy máu (ví dụ: đại tiện ra máu không đau bụng do chảy máu túi thừa, thay đổi thói quen đại tiện do bệnh ác tính, đau bụng do viêm đại tràng,..). (Xem: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới [ở trên])

Khám thực thể

Khám thực thể bao gồm đánh giá độ ổn định huyết động và kiểm tra phân để xác nhận sự hiện diện của đại tiện ra máu và phân đen (Xem: Biểu hiện lâm sàng [ở trên]).

Dấu hiệu giảm thể tích máu bao gồm:

Giảm thể tích máu nhẹ đến vừa: nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi.
Mất thể tích máu ít nhất 15%: hạ huyết áp tư thế đứng (giảm huyết áp tâm thu hơn 20 mmHg và giảm huyết áp tâm trương hơn 10 mmHg khi chuyển từ nằm sang đứng).
Mất thể tích máu ít nhất 40%: hạ huyết áp cả khi nằm ngửa.

Sự xuất hiện đau bụng gợi ý nguồn chảy máu liên quan đến tình trạng viêm như viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm trùng, hoặc thủng (ví dụ: thủng loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân UGIB nặng).

Xét nghiệm

Các xét nghiệm gồm: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu, xét nghiệm gan và chức năng đông máu. Nồng độ Hb ban đầu cần được theo dõi mỗi 2 đến 12 giờ, tùy thuộc mức độ nghiêm trọng của chảy máu. Trong bối cảnh LGIB cấp tính, Hb của bệnh nhân thường ở mức nền với chỉ số hồng cầu bình thường (RBC) (miễn là bệnh nhân không bị thiếu máu tồn tại từ trước). (Xem: biểu hiện xét nghiệm [ở trên]).

Xem xét nguồn gốc chảy máu là tiêu hóa trên

Trong chẩn đoán phân biệt của đại tiện ra máu, UGIB (xuất huyết tiêu hóa trên) là cần xem xét chính vì có từ 10 đến 15% bệnh nhân đại tiện ra máu nghiêm trọng có nguồn từ UGIB. Các dấu hiệu gợi ý nguồn UGIB gồm:

Mất ổn định huyết động.
Hạ huyết áp tư thế đứng.
Tăng tỷ lệ BUN:Creatinine (>20 đến 30:1) hoặc Ure:Creatinine (>100:1).
Tiền sử loét dạ dày trước đó, có thể gợi ý khả năng chảy máu xuất phát từ đường tiêu hóa trên.

Ngược lại, sự hiện diện của cục máu đông trong phân làm giảm khả năng tìm thấy nguồn từ UGIB.

Xử trí ban đầu

Xử trí ban đầu ở bệnh nhân nghi ngờ LGIB cấp tính bao gồm:

Phân loại theo bối cảnh thích hợp để xử trí (ngoại trú, nội trú, ICU).
Các biện pháp hỗ trợ chung (ví dụ: thiết lập đường truyền tĩnh mạch đầy đủ).
Hồi sức dịch và chế phẩm máu thích hợp.
Xử trí các rối loạn đông máu, thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Phân loại và hội chẩn

Chảy máu trực tràng được nhìn thấy ở người lớn cần được đánh giá trong mọi trường hợp. Thời gian và bối cảnh đánh giá phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu và các bệnh phối hợp. Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa Tiêu Hóa sớm trong quá trình nằm viện đối với bệnh nhân LGIB cấp tính. Ngoại tổng quát và chẩn đoán hình ảnh can thiệp cũng nên tham gia trong những trường hợp đại tiện ra máu lượng nhiều hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng.

Nhóm bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao bao gồm: huyết động không ổn định (sốc, hạ huyết áp tư thế đứng), chảy máu dai dẳng và/ hoặc có bệnh lý kèm theo nghiêm trọng. Những bệnh nhân này cần được đưa vào ICU để hồi sức, theo dõi sát và có thể can thiệp điều trị. Quan sát sát bao gồm: theo dõi huyết động, ECG, SpO2. Hầu hết bệnh nhân còn lại có thể được nhập viện vào các khoa phòng điều trị thông thường và nên được theo dõi ECG.

Một số nghiên cứu đã xác định các tiêu chí lâm sàng dự đoán nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân được cho là LGIB cấp tính. Các tiêu chí này có thể được dùng để phân tầng nguy cơ cao hoặc thấp. Nhóm nguy cơ cao gồm:

Huyết động không ổn định (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế đứng, ngất)
Chảy máu dai dẳng
Bệnh kèm theo đáng kể
Tuổi cao
Chảy máu xảy ra ở bệnh nhân đang nhập viện vì lý do khác
Tiền sử chảy máu do bệnh túi thừa hoặc loạn sản mạch máu trước đó
Đang sử dụng Aspirin
Thời gian Prothrombin (PT) kéo dài
Albumin máu thấp
Bụng không mềm
Không tiêu chảy
Thiếu máu
Mức độ BUN tăng cao
Số lượng bạch cầu bất thường

Số lượng các yếu tố có nguy cơ cao tương quan với khả năng xảy ra kết cục không thuận lợi.

Phân loại bệnh nhân với LGIB cấp tính
Nhập viện vào ICU
Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 115 mmHg) lúc vào viện Khởi phát chảy máu từ vừa đến nặng trong khi nhập viện vì một bệnh lý không liên quan Tình trạng huyết động không ổn định đang tiếp diễn mặc dù hồi sức Hematocrit (HCT) không tăng thỏa đáng mặc dù truyền máu Số lượng máu ban đầu thấp (HCT < 25% ở bệnh nhân có bệnh tim phổi hoặc đột quỵ, < 25% với các bệnh lý khác) Thông số đông máu bị kéo dài (Prothrombin time [PT] 1,2 lần ≥ giá trị đối chứng) Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc các biến chứng toàn thân khác do mất máu nhanh Bất kỳ bệnh nội khoa phối hợp không ổn định, bao gồm thay đổi ý thức Chảy máu đáng kể vẫn tiếp diễn 4 giờ sau khi vào viện Có bằng chứng về tình trạng rỉ máu, phun máu thành tia hoặc có thể quan sát thấy mạch máu trên nội soi Cần chụp mạch máu để xác định vị trí hoặc kiểm soát chảy máu
Nhập viện đến khoa phòng điều trị thông thường
Các thông số huyết động ổn định sau khi hồi sức ban đầu HCT giảm nhẹ < 5% so với giá trị nền và/ hoặc giá trị nền của HCT > 30% Các thông số đông máu ổn định Không có biến chứng toàn thân do mất máu Không có tình trạng chảy máu đang tiếp diễn 4 giờ sau nhập viện
Nội soi đường tiêu hóa trên cấp cứu ở bệnh nhân đại tiện phân máu
Máu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm trong phân với sự tổn hại đến huyết động Hút qua sonde mũi-dạ dày có máu Nghi ngờ rò động mạch chủ-ruột non (cần đánh giá đoạn xa của tá tràng)

Chỉ số sốc (= tần số tim/ huyết áp tâm thu) là công cụ nhằm xác định bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không ổn định. Bệnh nhân có chỉ số sốc > 1 có thể được xem xét đánh giá ban đầu bằng chụp CT mạch máu (chụp động mạch).

Điều trị ngoại trú có thể phù hợp với một số bệnh nhân có nguy cơ thấp (ví dụ: người bệnh trẻ, khỏe mạnh, vị trí chảy máu trực tràng nhẹ, tự giới hạn và không có rối loạn huyết động). Các công cụ phân tầng nguy cơ có thể được dùng để bổ sung cho đánh giá lâm sàng nhằm nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấp. (Xem thêm: Oakland Score).

Các biện pháp hỗ trợ chung

Bệnh nhân cần được cung cấp oxy bổ sung qua cannula mũi và nhịn ăn uống nếu cần thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên khẩn cấp.
Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim khẩu kính lớn (18 gauge hoặc hơn) hoặc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, và đặt catheter động mạch phổi được cân nhắc ở những bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc những người cần theo dõi sát trong quá trình hồi sức, chẳng hạn bệnh nhân suy tim hoặc bệnh van tim.

Hồi sức dịch

Hồi sức đầy đủ và ổn định là yếu tố cần thiết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính.
Bệnh nhân đang bị xuất huyết cần được truyền dịch tĩnh mạch (ví dụ: Natri Cl 0.9% hoặc Ringer lactate 500 ml trong 30 phút) trong khi đồng thời kiểm tra nhóm máu và làm phản ứng chéo để chuẩn bị truyền máu.
Bệnh nhân có nguy cơ quá tải dịch có thể cần theo dõi chuyên sâu bằng catheter động mạch phổi.
Nếu huyết áp không đáp ứng với các nỗ lực hồi sức ban đầu, cần tăng tốc độ dịch truyền và cân nhắc can thiệp khẩn cấp (ví dụ: chụp động mạch).

Truyền máu

Đánh giá phù hợp dữ liệu xét nghiệm là bước cần thực hiện trong quá trình hồi sức để xác định nhu cầu truyền chế phẩm máu.
Quyết định truyền máu ban đầu phải được cá nhân hóa; ngưỡng truyền máu cụ thể chưa được xác định rõ ràng.
Ở bệnh nhân huyết động ổn định không có bệnh lý kèm theo, có thể không cần truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL (hay 70 g/L). Ngược lại, ở người cao tuổi và ở bệnh nhân có bệnh kèm theo (yếu tố quyết định chính), chẳng hạn bệnh mạch vành đang tiến triển, cần truyền khối hồng cầu để duy trì mức Hb cao hơn (ví dụ: 9-10 g/dL).
Bên cạnh đó, những bệnh nhân đang chảy máu và giảm thể tích máu có thể cần truyền máu dù Hb có vẻ bình thường.

Các nghiên cứu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) cấp tính cho thấy việc sử dụng ngưỡng Hb thấp hơn có liên quan đến cải thiện kết cục. (Xem thêm: Xuất huyết tiêu hóa trên và Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu và Tổng quan về truyền máu và chế phẩm máu).

Quản lý bệnh đông máu, thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu

Các quyết định liên quan đến quản lý thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân LGIB cấp tính cần được cá nhân hóa.

Thông thường, ở bệnh nhân có chảy máu đe dọa tính mạng và rối loạn đông máu (thời gian prothrombin kéo dài với INR > 1,5) cần ngừng warfarin và các thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC).
Nên xem xét dùng phức hợp Prothrombin 4 yếu tố cô đặc (PCC) ở bệnh nhân dùng Warfarin bị LGIB đe dọa tính mạng và INR > 2,5. Có thể sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) nếu không có PCC.
Tiêm vitamin K (ở bệnh nhân sử dụng thuốc kháng vitamin K) và protamin (ở bệnh nhân dùng Heparin) nếu có chỉ định.
Truyền tiểu cầu ở bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp để duy trì số lượng tiểu cầu > 30.000/ microL ở bệnh nhân LGIB nghiêm trọng và > 50.000/ microL ở bệnh nhân cần điều trị nội soi.
Ở bệnh nhân LGIB đe dọa tính mạng đang dùng DOAC, có thể dùng thuốc đảo ngược cho một nhóm nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức ban đầu và đã ngừng thuốc chống đông. Có thể sử dụng thuốc đảo ngược nhắm đích (idarucizumab đối với dabigatran, và andexanet alfa đối với apixaban và rivaroxaban) khi cần đảo ngược. (Xem thêm: chảy máu khi điều trị thuốc chống đông).
Không truyền tiểu cầu ở bệnh nhân số lượng tiểu cầu bình thường đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Truyền tiểu cầu và huyết tương cũng nên được xem xét ở bệnh nhân được truyền hồng cầu số lượng lớn (≥ 3 đơn vị hồng cầu được đóng gói trong vòng 1 giờ).
Ở bệnh nhân có INR từ 1,5 đến 2,5 có thể tiến hành cầm máu qua nội soi trước hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc đảo ngược. Tuy nhiên, ở bệnh nhân với INR > 2,5, thuốc đảo ngược thường nên được sử dụng trước khi nội soi.

Trong mọi trường hợp, cần cân nhắc nguy cơ đảo ngược hoặc nguy cơ duy trì thuốc chống đông với nguy cơ tiếp tục chảy máu mà không thể đảo ngược. Trong một số tình huống (ví dụ: ngừng aspirin ở bệnh nhân chỉ dùng nhằm phòng ngừa bệnh tim mạch tiên phát) quyết định ngừng các thuốc này có thể tương đối đơn giản. Tuy nhiên, ở các trường hợp phức tạp hơn, hội chẩn/ tham vấn với người kê đơn thuốc (chống đông, chống kết tập tiểu cầu) có thể cần thiết. Khuyến cáo không sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết như tranexamic acid ở bệnh nhân LGIB cấp tính.

Nói chung, nên tiếp tục dùng Aspirin để dự phòng thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch có nguy cơ cao. Không nên ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu mà không có tham vấn Tim Mạch ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp trong vòng 90 ngày qua hoặc đặt stent kim loại trần trong vòng 6 tuần trước đó hoặc stent phủ thuốc trong vòng 6 tháng trước đó. Trong các nghiên cứu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng và bệnh tim mạch, việc ngừng aspirin liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Thời điểm sử dụng lại các thuốc này sau khi đã đạt được cầm máu phụ thuộc vào nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu tái phát của bệnh nhân. Nếu đã ngừng aspirin liều thấp hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu, nên dùng lại, tốt nhất trong vòng 5 ngày hoặc sớm hơn nếu cầm máu đã đạt được hoặc không có thêm bằng chứng chảy máu.

THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN

Nội soi đại tràng là thăm khám cận lâm sàng được lựa chọn ban đầu nhằm chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB) cấp tính.

Sơ đồ tiếp cận thăm dò chẩn đoán

[0] Nếu người bệnh nôn ra máu hoặc đại tiện ra phân đen, cần đánh giá khả năng có xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) hay không.
[1] Nội soi đại tràng nên được tiến hành sau khi bệnh nhân đã được hồi sức và đã chuẩn bị ruột (thường dùng 4 - 6 lít Polyethylene glycol). Trường hợp nội soi ban đầu không hoàn thành (chẳng hạn hình ảnh không đầy đủ, không quan sát được đến manh tràng), cần xem xét nội soi lại.
[2] Chảy máu kèm các biểu hiện như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp tư thế đứng.
[3] Cần cân nhắc đánh giá bằng ống nội soi tá tràng với đầu camera nhìn bên (side-viewing duodenoscope) ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu đường mật hoặc chảy máu tụy; hoặc chụp CT mạch máu (tiếp theo là nội soi đẩy nếu CT âm tính) ở những bệnh nhân có nguy cơ rò động mạch chủ-ruột. Thông thường, động mạch đi qua đường tĩnh mạch thường được thực hiện ở bệnh nhân huyết động vẫn không ổn định mặc dù đã cố gắng hồi sức. Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên ở mức độ trung bình (không phải mức độ cao), có thể rửa dạ dày qua sonde mũi dạ dày để tìm kiếm bằng chứng hỗ trợ cho nguồn xuất huyết tiêu hóa trên.
[4] Ruột non cần được kiểm tra khi không tìm được nguồn thay thế ở bất kỳ vị trí nào khác trong ruột.
[5] CT mạch máu dương tính nên được chuyển ngay đến phòng DSA để chụp mạch qua catheter và tiến hành gây thuyên tắc mạch.
[6] Sau khi chụp mạch máu (DSA) thành công, nội soi đại tràng chọn lọc vẫn có thể cần thực hiện nhằm đánh giá nguyên nhân căn bản gây chảy máu (ví dụ: polyp đại trực tràng lớn hoặc khối u).
[7] Khảo sát túi thừa Meckel nên được thực hiện ở người bệnh trẻ tuổi bị chảy máu rõ ràng. Phẫu thuật thăm dò phù hợp nếu không có thăm dò nào khác phát hiện được nguồn chảy máu và tình trạng tiếp tục chảy máu đáng kể, hoặc khi có nghi ngờ cao về khối u ruột non.
[8] Nếu nội soi ruột non sâu không hoàn thành, cần thực hiện thăm dò nội soi bằng viên nang video; nếu viên nang âm tính thì tiếp tục bằng chụp cắt lớp CT hoặc MR ruột.

Các thăm dò chẩn đoán khác có thể có ích bao gồm xạ hình, CT mạch máu và chụp mạch (DSA) mạc treo. Các thủ thuật này đòi hỏi chảy máu xuất hiện tại thời điểm kiểm tra để xác định nguồn chảy máu, do đó chỉ dành riêng cho một nhóm nhỏ bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng, liên tục.

Các thủ thuật được sử dụng để đánh giá LGIB
Kỹ thuật	Ưu điểm	Nhược điểm
Xạ hình	Không xâm lấn Nhạy với chảy máu tốc độ thấp Có thể lặp lại đối với chảy máu ngắt quãng	Phải được thực hiện trong thời gian đang chảy máu Định vị vị trí chảy máu kém Không có tác dụng điều trị Không có sẵn rộng rãi
Chụp CT mạch máu	Không xâm lấn Xác định chính xác nguồn chảy máu Cung cấp chi tiết giải phẫu Phổ biến rộng rãi	Phải được thực hiện trong thời gian đang chảy máu Không có tác dụng điều trị Tiếp xúc với tia xạ và thuốc cản quang
Chụp mạch máu xóa nền (DSA)	Xác định chính xác nguồn chảy máu Có thể điều trị bằng phương pháp gây thuyên tắc siêu chọn lọc Không cần chuẩn bị ruột	Phải được thực hiện trong thời gian đang chảy máu Có khả năng xảy ra các biến chứng nghiêm trọng
Nội soi đại tràng	Chẩn đoán và định vị chính xác bất kể tình trạng chảy máu đang diễn ra hay không hoặc loại tổn thương Có thể điều trị bằng nội soi	Cần chuẩn bị ruột để tối ưu quan sát Nguy cơ của việc sử dụng thuốc an thần ở bệnh nhân đang chảy máu cấp Nguồn chảy máu xác định (vết sẹo) hiếm khi được xác nhận

Bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa cấp tính xảy ra trên nền bệnh nhân có tiền sử đặt stent động mạch chủ để điều trị phình tách động mạch chủ cần được nội soi cấp cứu đường tiêu hóa trên để đánh giá đoạn xa của tá tràng, là vị trí thường gặp nhất của dò động mạch chủ - ruột.

Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng là cận lâm sàng được lựa chọn ở người bệnh có huyết động không ổn định trong bối cảnh LGIB. So với các cận lâm sàng khác, nội soi đại tràng có các ưu điểm bao gồm: khả năng xác định chính xác vị trí chảy máu bất kể nguyên nhân hay tỷ lệ chảy máu; khả năng thu thập (lấy) mẫu bệnh phẩm; và khả năng can thiệp điều trị. Nhược điểm của nội soi đại tràng gồm việc cần chuẩn bị ruột; quan sát kém khi đại tràng không được chuẩn bị hoặc chuẩn bị ruột kém; và nguy cơ liên quan đến thuốc an thần ở bệnh nhân đang chảy máu cấp. Biến chứng ít hơn 2% ở số ca được báo cáo với LGIB.

Nội soi cho thấy các tĩnh mạch giãn ra quanh co kéo dài khắp đại tràng . Một trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát do giãn tĩnh mạch hồi tràng vô căn

Nội soi đại tràng có thể không cần thiết ở các bệnh nhân được cho là hoặc đã xác định có tiền sử chảy máu túi thừa, các bệnh nhân lượng máu mất ít và tự ngừng, cũng như những người đã được nội soi chất lượng cao trong vòng 12 tháng với chuẩn bị ruột đầy đủ và không có khối u tân sinh đại trực tràng.

Niêm mạc đại tràng cần được kiểm tra cẩn thận trong suốt quá trình đưa ống nội soi vào và rút ra. Có thể cần bơm rửa mạnh để xác định vị trí chảy máu. Phải đánh giá phần cuối hồi tràng để loại trừ chảy máu xuất phát từ tổn thương ở gần ruột non. Việc sử dụng một nắp trong suốt trên đầu ống nội soi có thể hỗ trợ phát hiện và điều trị chảy máu. Nguồn chảy được xác định hoặc còn tiềm ẩn khi quan sát thấy ở 45 - 90% bệnh nhân được nội soi để điều trị LGIB. Việc quan sát vị trí có khả năng chảy máu nhưng không thấy đang chảy máu không loại trừ sự hiện diện của nguồn chảy máu ở vị trí gần hơn. Nhận định có nhiều hơn một vị trí có khả năng chảy máu là hiện tượng thường gặp (ví dụ: túi thừa và bệnh trĩ). Ngoài ra, không phải lúc nào cũng xác định được vị trí chảy máu. Trong tình huống chảy máu túi thừa, máu và cục máu đông có thể được nhìn thấy ở nhiều túi thừa không chảy máu, làm cho việc nhận diện túi thừa đang chảy máu trở nên khó khăn.

Nội soi can thiệp có thể được áp dụng để điều trị nhiều nguyên nhân của LGIB, bao gồm túi thừa, loạn sản mạch máu, bệnh trĩ, sau phẫu thuật cắt polyp có chảy máu, và giãn mao mạch hoặc viêm đại tràng do xạ trị. Các thủ thuật điều trị có thể không an toàn nếu các thông số đông máu - chảy máu chưa được điều chỉnh về gần giá trị bình thường. Khi xác định được tổn thương đang chảy máu trong quá trình nội soi đại tràng, các biện pháp điều trị như tiêm adrenalin, đốt nhiệt và điều trị cơ học bằng kẹp clip cầm máu có thể được thực hiện và thường cho phép đạt hiệu quả điều trị thành công.

Thời điểm nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng nên được tiến hành dựa trên mức độ sẵn sàng cho bước tiếp theo trong quy trình bệnh nhân nhập viện sau khi đã chuẩn bị ruột đầy đủ ở người bệnh LGIB (theo sơ đồ tiếp cận). Trong các nghiên cứu, nội soi khẩn cấp hoặc sớm (trong vòng 24 giờ) so với nội soi muộn hoặc trong khung 24 - 96 giờ không cho thấy khác biệt về việc xác định chảy máu gần đây, tái chảy máu hoặc truyền máu, nhu cầu truyền máu, thời gian nằm viện, nhu cầu phẫu thuật hoặc tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, nội soi khẩn cấp giúp cải thiện phát hiện nguồn chảy máu so với nội soi đại tràng có chuẩn bị/ chọn lọc đơn thuần hoặc so với các biện pháp can thiệp bằng chẩn đoán hình ảnh sử dụng tia xạ. Chỉ định nội soi sớm cũng đã được chứng minh giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.

Chuẩn bị ruột

Đại tràng cần được làm sạch phân và máu trước khi nội soi. Việc đánh giá không chuẩn bị nên được dành riêng cho LGIB khi nguồn chảy máu nghi ngờ cao hoặc đã biết ở vùng hậu môn trực tràng hoặc đoạn xa trực tràng. Dùng 4 - 6 lít polyethylene glycol trong thời gian 3 - 4 giờ cho đến khi dịch thải từ trực tràng trong. Tuy nhiên, việc chuẩn bị ruột bằng các liều chia đều và/hoặc thể tích nhỏ cũng có thể được áp dụng. Trong cả hai trường hợp, cần chuẩn bị bổ sung nếu chất lượng chuẩn bị ruột vẫn kém. Dù vậy, các nghiên cứu về nội soi đại tràng mà không chuẩn bị ruột đối với LGIB thường báo cáo tỷ lệ đặt được ống nội soi vào manh tràng thấp, và máu hoặc phân trong lòng đại tràng có thể che khuất nguồn chảy máu.

Nên thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hoặc quá tải dịch. Một số chuyên gia khuyến cáo dùng Metoclopramide 10mg khi bắt đầu chuẩn bị ruột để tạo thuận lợi cho tăng nhu động ruột và giảm thiểu nguy cơ buồn nôn và nôn ói, mặc dù đây không phải là thực hành của chúng tôi. Trong quá trình rửa đại tràng, tốc độ chảy máu có thể tăng lên do lượng máu từ đại tràng được đào thải nhanh chóng. Tuy nhiên, không có bằng chứng chứng minh chuẩn bị ruột làm tái kích hoạt hoặc làm tăng tốc độ chảy máu. Cần thực hiện thăm dò hình ảnh tia xạ trước khi chuẩn bị đại tràng nếu nghi ngờ thủng hoặc tắc nghẽn.

Một cách tiếp cận dựa trên kinh nghiệm là sử dụng bơm phun tia nước và thiết bị hút cơ học (nội soi đại tràng phun nước), đã được mô tả để thay thế rửa ruột bằng thuốc qua đường miệng. Theo quan điểm của chúng tôi, kỹ thuật này tốt nhất được sử dụng như biện pháp hỗ trợ cho chuẩn bị ruột bằng thuốc qua đường miệng.

Chẩn đoán hình ảnh bằng tia xạ

Ưu điểm của tất cả các thăm dò bằng tia xạ trong xuất huyết tiêu hóa là khả năng chẩn đoán chảy máu khắp đường tiêu hóa, bao gồm cả nguyên nhân từ ruột non. Ngoài ra, có thể cố gắng điều trị vị trí chảy máu bằng chụp mạch (DSA). Tuy nhiên, các thăm dò này yêu cầu chảy máu đang diễn ra tại thời điểm kiểm tra để phát hiện vị trí chảy máu. Ở người bệnh bị chảy máu nặng không ổn định khi nội soi đại tràng hoặc đang chảy máu liên tục dù đã nội soi đại tràng, CT mạch máu có thể được dùng cho các bệnh nhân được chọn để thực hiện bước kế tiếp chụp động mạch (DSA), hoặc ít phổ biến hơn, để xác định nguồn chảy máu trước phẫu thuật. Về nguyên tắc, DSA cần được thực hiện ngay sau khi chụp động mạch bằng CT có kết quả dương tính; nếu trì hoãn, bệnh nhân có thể ngừng chảy máu vào thời điểm hoàn tất chụp động mạch, do đó bỏ lỡ cơ hội gây thuyên tắc mạch.

CT mạch máu

Ở bệnh nhân đang đại tiện ra máu có ý nghĩa về mặt huyết động, chụp CT mạch máu thăm dò chẩn đoán ban đầu được lựa chọn. Người bệnh có bằng chứng thoát thuốc cản quang qua mạch máu trên CT mạch máu cần được chụp DSA nhanh chóng (lý tưởng nhất là trong vòng 90 phút) và có thể tiến hành gây thuyên tắc mạch. CT mạch máu giúp xác định vị trí chảy máu đang diễn ra và là phương pháp chẩn đoán hấp dẫn do có tính sẵn có rộng rãi, thực hiện nhanh và xâm lấn tối thiểu. Bên cạnh đó, CT mạch máu cung cấp chi tiết giải phẫu hữu ích cho các can thiệp tiếp theo như chụp DSA.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu: Hình ảnh mặt cắt ngang. Chất cản quang thoát mạch được nhìn thấy trong lòng đại tràng sigma.

Chảy máu với tốc độ 0.3 - 0.5 mL/phút có thể được phát hiện trên CT mạch máu. CT mạch máu thường được thực hiện bằng CT xoắn ốc đa đầu dò. So với CT xoắn ốc đơn đầu dò, CT xoắn ốc đa đầu dò cho phép tăng độ phân giải rõ rệt và rút ngắn thời gian quét, qua đó cải thiện khả năng xác định thuốc cản quang thoát mạch vào trong lòng ruột.

CT mạch máu chính xác hơn xạ hình trong việc xác định vị trí chảy máu; tuy nhiên, CT mạch máu không có khả năng điều trị, đồng thời yêu cầu tiếp xúc với tia xạ và dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, có thể liên quan đến bệnh thận và phản ứng dị ứng. Tương tự các phương pháp thăm dò bằng hình ảnh tia xạ khác, kết quả dương tính chỉ đạt được khi có tình trạng chảy máu đang diễn ra.

Chụp mạch (kỹ thuật số xóa nền DSA)

Chụp mạch DSA cần lượng máu đang mất từ 0.5 đến 1 ml/phút trong điều kiện tối ưu để có thể quan sát được vị trí chảy máu. Chụp DSA thường dành cho các bệnh nhân không thể nội soi do chảy máu nghiêm trọng và huyết động không ổn định.

CT mạch máu thường được dùng để nhận định và định vị nguồn chảy máu trước khi chụp DSA. DSA được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ khi CT mạch máu dương tính có khả năng phát hiện chảy máu cao hơn so với trường hợp chụp bị trì hoãn ngoài khung thời gian này.

Trong trường hợp không xác định được vị trí chảy máu trước đó (ví dụ, chụp xạ hình), động mạch mạc treo tràng trên thường được kiểm tra đầu tiên ở bệnh nhân được cho là LGIB vì nguồn chảy máu có xu hướng xảy ra ở đoạn ruột được cấp máu bởi động mạch này. Nếu thăm dò âm tính, các mạch máu mạc treo tràng dưới và thân tạng sẽ được thăm dò.

Chụp động mạch mạc treo tràng trên cho thấy vũng chất cản quang(thoát thuốc) trong các mạch máu ngoằn ngoèo ở thành manh tràng (mũi tên).

Ưu điểm của chụp DSA so với các thăm dò khác về LGIB là không cần chuẩn bị ruột và xác định vị trí giải phẫu chính xác. Thêm vào đó, phương pháp này cũng cho phép can thiệp điều trị.

Gây thuyên tắc mạch qua catheter là một kỹ thuật kiểm soát chảy máu và đã thay thế phần lớn các biện pháp can thiệp tạm thời khác như truyền vasopresin. Gây thuyên tắc siêu chọn lọc mạch xa bằng cách sử dụng catheter đồng trục giúp giảm nguy cơ nhồi máu ruột. Một phân tích tổng hợp cho thấy, ở bệnh nhân đang chảy máu, gây thuyên tắc mạch siêu chọn lọc có thể thực hiện ở 98% và biến chứng xảy ra ở 4.6%, phổ biến nhất là nhồi máu hoặc loét ruột.

Xạ hình

Xạ hình (hạt nhân phóng xạ, sử dụng chất phóng xạ gắn với hồng cầu) phát hiện chảy máu đang xảy ra với tốc độ 1.0 đến 0.5 mL/phút và là thăm dò tia xạ nhạy nhất đối với xuất huyết tiêu hóa. Điều quan trọng là phải thực hiện chụp động mạch ngay sau khi xạ hình dương tính để xác định vị trí nguồn chảy máu. Tuy nhiên, nhược điểm lớn của xạ hình là chỉ định vị được vùng chảy máu ở mức khu vực chung của bụng.

Xạ hình cho thấy chảy máu trực tràng

Các thăm dò bổ sung nếu vị trí chảy máu không được xác định

Vị trí chảy máu có thể không rõ ràng ở một số bệnh nhân mặc dù đã đánh giá đường tiêu hóa dưới. Nếu chưa thực hiện, cần cân nhắc nội soi đường tiêu hóa trên hoặc nội soi đẩy (push enteroscopy) ở bệnh nhân nặng, chảy máu đang diễn ra, vì có tới 15% bệnh nhân như vậy có vị trí chảy máu ở đường tiêu hóa trên. Nội soi đẩy (nội soi sử dụng ống nội soi nhi khoa hoặc ống nội soi chuyên dụng) cho phép quan sát khoảng 60 cm gần nhất của hỗng tràng.
Các vị trí chảy máu cũng có thể xuất phát từ đoạn xa hơn của ruột non. Có một số phương pháp đánh giá ruột non, chẳng hạn như nội soi bằng viên nang (Capsule endoscopy), nội soi ruột non ở sâu (Deep small bowel enteroscopy) và nội soi ruột non bóng kép (Double-balloon enteroscopy).
Ở một số bệnh nhân, máu đã ngừng chảy khiến việc xác định vị trí trở nên khó khăn hơn. Những bệnh nhân này cần được theo dõi trong 24 đến 48 giờ. Có thể tiến hành chụp CT mạch máu/xạ hình khẩn cấp để xác định vùng chảy máu nếu tình trạng chảy máu tái phát.
Các thử thách mang tính kích thích như sử dụng thuốc giãn mạch, thuốc chống đông, và/hoặc thuốc tiêu sợi huyết đã được báo cáo để hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp chảy máu khó nắm bắt. Tuy nhiên, nguy cơ các biến chứng nghiêm trọng bao gồm chảy máu kháng trị và tử vong là đáng kể; do đó các phương pháp này được sử dụng vô cùng hiếm và chỉ bởi các trung tâm chuyên gia sau khi đã lập kế hoạch cẩn thận.

ĐIỀU TRỊ VỊ TRÍ CHẢY MÁU

Việc điều trị LGIB phụ thuộc vào vị trí/nguồn chảy máu. Trong nhiều tình huống, tình trạng chảy máu có thể được kiểm soát bằng các biện pháp được áp dụng tại thời điểm nội soi hoặc trong bối cảnh chụp mạch DSA. Hiếm khi, bệnh nhân LGIB cấp có mất máu nặng cần phải phẫu thuật ngay lập tức. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến cắt đại tràng trong trường hợp không xác định được vị trí chảy máu trước phẫu thuật cao hơn so với nhóm bệnh nhân có vị trí chảy máu đã được xác định trước khi phẫu thuật. Vì vậy, cần triển khai tất cả các nỗ lực nhằm xác định nguồn chảy máu trước khi tiến hành phẫu thuật.

LGIB TÁI PHÁT

Ở bệnh nhân có LGIB đáng kể và tái phát sớm (trong khi nhập viện lần đầu), cần thực hiện nội soi đại tràng nhắc lại, đồng thời tiến hành nội soi can thiệp cầm máu nếu được chỉ định. Các yếu tố liên quan đến tái phát chảy máu bao gồm: sự tồn tại của bệnh nền kèm theo; việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu/thuốc chống đông/NSAID; nguồn gốc của chảy máu; và phương thức cầm máu đã thực hiện ban đầu.

Tài liệu tham khảo

Lower Gastrointestinal Bleeding. Critical Care 2018
Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. Topic 2547 Version 44.0. Uptodate 2024
Gastrointestinal Bleeding (Acute). radiologyacrossborders.org
Recurrent lower gastrointestinal bleeding from idiopathic ileocolonic varices: a case report. BMC
Nuclear medicine tests for acute gastrointestinal conditions.