Rắn lục cắn

• Các nghiên cứu đã ghi nhận trong nọc rắn lục có các độc tố gây chảy máu, gồm men tiêu hủy protein (protease), trong đó metalloproteinase và sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo. Protease làm tổn thương nội mô và thành mạch, gây tăng tính thấm thành mạch; đồng thời phá vỡ cân bằng các quá trình đông máu và cầm máu bình thường. Tổn thương nội mạc tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính, ngưng tập và tham gia hình thành các yếu tố khởi động cơ chế đông máu cầm máu trong huyết tương, trong đó có photpholipid. Ngoài ra, trong nọc còn có các enzym tiền đông máu, tác dụng hoạt hóa các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) và yếu tố X, V thông qua tác động trực tiếp lên yếu tố II và V. Như vậy, nọc rắn gây tổn thương hệ thống đông máu và nội mô, đồng thời giải phóng các chất như serotonin, làm tăng khuynh hướng cảm ứng của nọc thông qua cơ chế co mạch. Tổng hợp các tác động này có thể dẫn đến đông máu, hình thành cục huyết khối trong lòng mạch và gây giảm tiểu cầu.
• Đồng thời, trong nọc rắn lục còn tồn tại các protein chống đông tác động lên cơ chế đông máu huyết tương. Các protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các yếu tố IX, X, VII và tạo thành chuỗi axit amin; do đó gây thiếu hụt Xa và thiếu hụt phức hợp prothrombinase.
• Bên cạnh đó, nọc rắn lục gây tiêu fibrinogen thông qua các yếu tố fibrinogenolysin và các enzym có hoạt tính tương tự thrombin (thrombin-like enzyme), từ đó hoạt hóa hình thành mạng lưới fibrin thứ phát làm tăng tiêu thụ fibrinogen. Đồng thời, các yếu tố plasminogen hoạt hóa nhanh chóng chuyển plasminogen thành plasmin, tác động lên mạng lưới fibrin, dẫn đến tiêu fibrin diễn ra nhanh và gây xu hướng chảy máu; quá trình này có thể xuất hiện sớm trong vòng 30 phút và kéo dài 12-18 giờ. Nọc rắn lục còn chứa chất có hoạt tính thuỷ phân casein, ester arginin, axit arginin glycin aspartic trọng lượng phân tử thấp có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu; ngoài ra có hoạt hoá protein C làm thoái hoá Va và VIIIa, dẫn đến tiêu fibrin.
• Vì vậy, rối loạn đông máu do nọc rắn lục được giải thích bởi cơ chế tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tố đông máu, gây chảy máu trên diện rộng. Bệnh nhân rơi vào tình trạng giống đông máu nội mạch rải rác (DIC): một mặt xuất hiện các fibrin hòa tan và hình thành các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch; mặt khác, quá trình tiêu fibrin làm tiêu thụ quá mức các yếu tố đông máu. Hậu quả cuối cùng là thiếu máu tổ chức gây thiếu ôxy mô và xuất huyết.
  

Đặc điểm của con rắn đã cắn bệnh nhân quyết định hướng nhận dạng. Cần yêu cầu bệnh nhân hoặc gia đình mang con rắn (đã chết hoặc còn sống) đến để nhận dạng. Trường hợp cần thông tin nhanh hoặc không còn mẫu rắn có thể sử dụng ảnh con rắn đã cắn để hỗ trợ nhận dạng. Lưu ý không cố gắng bắt hoặc giết rắn; ngay cả khi đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người và gây ngộ độc.

• Xét nghiệm nhanh xác định loại rắn độc: Nguyên lý dựa trên hấp thụ miễn dịch gắn enzym. Mẫu bệnh phẩm gồm dịch tại vết cắn, máu và nước tiểu của bệnh nhân.
• Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường (theo WHO 2010): lấy máu cho vào ống nghiệm không có chống đông (không được lắc hoặc nghiêng ống). Sau 20 phút, nếu máu vẫn ở dạng lỏng, không đông thì xét nghiệm dương tính; tình huống này đồng nghĩa với chẩn đoán xác định rắn lục cắn gây rối loạn đông máu và có chỉ định HTKN.
• Công thức máu: Có thể thấy tiểu cầu giảm; đồng thời có thể kèm thiếu máu do mất máu.
• Xét nghiệm đông máu: Tình trạng hay gặp gồm tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm và D-dimer tăng.
• Bilan thận: gồm urê, creatinin, điện giải, protein (máu và nƣớc tiểu), CK tăng.
• Điện tim, khí máu

1. Dựa vào hoàn cảnh bị rắn lục cắn, biểu hiện lâm sàng sưng nề tại chỗ và xuất huyết nhiều nơi do rối loạn đông máu, phối hợp xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và xét nghiệm đông máu.
2. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) các năm 2002, 2005, 2010 đã đưa ra các hội chứng định hướng chẩn đoán loài rắn độc và được áp dụng ở nhiều quốc gia. Trong đó hội chứng 1 mô tả bệnh nhân bị rắn cắn có sưng đau tại chỗ và chảy máu, đồng thời xét nghiệm RLĐM gợi ý rắn lục cắn gây rối loạn đông máu (Viperidae - tất cả các loài).
3. Chẩn đoán cụ thể loài rắn lục cắn:

• Đối với 19 loài rắn lục đã được ghi nhận ở nước ta cho tới nay, hình thái của từng loài thường rất khó phân biệt chỉ dựa trên nhận dạng sơ bộ của bác sĩ lâm sàng; bệnh cảnh nhiễm độc do từng loài có thể khác nhau về mức độ và nhìn chung cần sử dụng loại HTKNR riêng cho từng loài.
• Chẩn đoán cụ thể loài rắn lục cắn cần có mẫu nhận dạng tối ưu: tốt nhất là con rắn đã cắn bệnh nhân (gồm rắn còn sống, rắn đã chết hoặc phần cơ thể còn lại của con rắn, kể cả khi đang phân hủy). Nếu không còn mẫu rắn, có thể dùng ảnh chụp con rắn đã cắn. Phương pháp cơ bản là nhận dạng dựa trên hình thái con rắn bởi các chuyên gia về rắn. Ở các trường hợp khó hoặc mẫu rắn không toàn vẹn, cần nhận dạng dựa trên ADN. Sự phối hợp từ phía bệnh nhân và các cán bộ y tế ở các tuyến trong việc thu thập và lưu giữ mẫu rắn là yếu tố quan trọng.

• Phân biệt với các loài rắn độc khác hoặc động vật khác cắn: có thể nhầm lẫn do vết cắn kèm nhiễm trùng nặng, từ đó gây biến chứng rối loạn động máu và giảm tiểu cầu.

• Rắn độc cắn là cấp cứu.
• Bệnh nhân cần được sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng và an toàn đến các khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc.
• Các trường hợp có chảy máu hoặc có xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương tính phải được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục đặc hiệu và/hoặc truyền máu, đồng thời sử dụng các chế phẩm máu.