GIỚI THIỆU
Nhóm bệnh nhân đặc biệt gồm trẻ em, người cao tuổi và phụ nữ mang thai có nguy cơ diễn tiến chấn thương nặng hơn và đồng thời có đáp ứng sinh lý khác biệt, vì vậy cần cân nhắc các điểm điều chỉnh trong quá trình tiếp cận–đánh giá và chiến lược hồi sức. Nội dung về
tiếp cận, đánh giá bệnh nhân chấn thương
và
các loại chấn thương thường gặp
được trình bày trong chuyên đề riêng.
CÁC CÂN NHẮC CHUNG
- Trẻ em có thể mất bù muộn hơn so với người lớn, nhưng diễn biến xấu thường xảy ra nhanh hơn.
- Các kiểu chấn thương thay đổi theo lứa tuổi, đi kèm với các chỉ số sinh hiệu khác nhau.
-
Với chấn thương ở nhóm bệnh nhân đặc biệt, các vấn đề xử trí mang tính chung bao gồm:
- Hồi sức quá mức hoặc chưa đạt yêu cầu.
- Sai sót về thuốc (cần điều chỉnh liều lượng theo cân nặng và/hoặc chức năng thận/gan; thuốc không nên dùng trong thai kỳ).
- Không nhận biết kịp thời hạ thân nhiệt và hạ đường huyết.
NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT
Chấn thương ở bệnh nhân nhi
- Giải phẫu có những khác biệt.
- Sinh lý khác biệt.
- Vùng đầu.
- Bộ xương.
- Sinh lý khác biệt.
- Hệ tim mạch.
Đường thở ở trẻ em
- Cần duy trì tư thế Sniffing (kê gối dưới vai) nhằm bảo đảm đường thở thông thoáng.
- Thực hiện tiền oxy hóa.
- Ước tính kích thước ống nội khí quản:
- Kích thước ống NKQ không bóng chèn = (tuổi/4) + 4
- Kích thước ống NKQ có bóng chèn = (tuổi/4) + 3.5
- Thông khí áp lực thay vì mở màng nhẫn giáp.
Thông khí ở trẻ em
- Kiểm tra các tổn thương ngực đe dọa tính mạng.
Thông khí đầy đủ là yếu tố cực kỳ quan trọng!
Việc xử trí thực hiện theo nguyên tắc giống như người lớn.
- Kỹ thuật mở lồng ngực đặt dẫn lưu: luồn ống dẫn lưu dưới da cao hơn đường rạch da một khoảng xương sườn để tránh rò khí.
Chấn thương ngực ở trẻ em:
- Di động trung thất làm dễ gặp tràn khí màng phổi áp lực.
- Phác đồ tương tự người lớn.
Tuần hoàn ở trẻ em
Đánh giá dấu hiệu sinh tồn (VS) và tưới máu ngoại biên nhằm nhận diện dấu hiệu sốc.
- Trẻ có thể duy trì huyết áp lâu hơn rồi mới tụt huyết áp.
- Nhịp tim nhanh xuất hiện trước; nhịp tim chậm là dấu hiệu muộn.
- Tụt áp thấp.
- Huyết áp tâm thu tối thiểu bình thường cho trẻ là >70 + (tuổi x 2).
- Mất máu nặng (>45%)/sốc mất bù.
Dấu hiệu mất máu kín đáo:
- Đổ đầy mao mạch bị kéo dài.
- Nhiệt độ da ngoại vi lạnh.
- Da nổi vân tím.
| Sốc ở trẻ em | |||
|---|---|---|---|
| Mất máu < 25% | 25 - 40% | > 40% | |
| Tim |
- Nhịp nhanh
- Mạch yếu |
Nhịp rất nhanh |
- Nhịp chậm
- Tụt huyết áp |
| Não | - Li bì | - GCS thấp | - Hôn mê |
| Da | - Hơi lạnh, ẩm | - Lạnh, tím, đổ đầy mao mạch chậm | - Lạnh, tím, không đổ đầy mao mạch |
| Nước tiểu | < 2ml/kg | < 1ml/kg | Vô niệu |
Can thiệp:
- Lập đường truyền tĩnh mạch.
- Không thực hiện quá 3 lần kéo dài <90 giây --> đường truyền trong xương (IO).
- Truyền dịch nhanh.
- 10–20 ml/kg dịch tinh thể.
- Đánh giá lại (sinh hiệu bình thường?, cải thiện?, UOP).
- Vẫn còn sốc sau khi truyền dịch ⇒ truyền dịch lần 2 hoặc xem xét có máu.
- Hồng cầu khối 5-10ml/kg nếu có sẵn.
- Có thể máu toàn phần 20ml/kg.
- Nếu truyền >30ml/kg khối hồng cầu, xem xét FFP và tiểu cầu.
Đánh giá thần kinh ở trẻ em
Với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, sử dụng thang điểm AVPU hoặc Glasgow đã điều chỉnh.
- A tỉnh táo.
- V đáp ứng lời nói (+/- GCS 13).
- P đáp ứng kích thích đau (+/= GCS 8).
- U không có phản ứng.
| Thang điểm Glasgow ở trẻ em | |||
|---|---|---|---|
| Trẻ ≥ 4 tuổi | Trẻ < 4 tuổi | Điểm | |
| Mở mắt (E) |
Tự nhiên | Tự nhiên | 4 |
| Khi gọi | Khi gọi | 3 | |
| Khi kích thích đau | Khi kích thích đau | 2 | |
| Không mở mắt | Không mở mắt | 1 | |
| Lời nói (V) |
Trả lời chính xác câu hỏi | Bập bẹ | 5 |
| Lú lẫn | Quấy khóc | 4 | |
| Từ ngữ không thích hợp | Khóc khi kích thích đau | 3 | |
| Âm thanh vô nghĩa | Rên rỉ | 2 | |
| Không trả lời | Không | 1 | |
| Vận động (M) |
Theo y lệnh | Tự nhiên | 6 |
| Đáp ứng chính xác với kích thích đau | Co tay chân khi sờ | 5 | |
| Đáp ứng không chính xác với kích thích đau | Co tay chân khi kích thích đau | 4 | |
| Gồng mất vỏ | Gồng mất vỏ | 3 | |
| Duỗi mất não | Duỗi mất não | 2 | |
| Không đáp ứng | Không đáp ứng | 1 | |
Đánh giá độ nặng theo thang điểm Glasgow:
- Glasgow 14 - 15 điểm: nhẹ.
- Glasgow 9 - 13 điểm: trung bình.
- Glasgow ≤ 8 điểm: nặng.
Chấn thương đầu ở trẻ em
- Lực cắt = thường gây tổn thương não lan tỏa.
- Thường ít gây chảy máu và có thể có các dấu hiệu khu trú tối thiểu.
- Tăng ICP = thóp phồng.
- Tránh tình trạng thiếu oxy!
- Tiêu chuẩn PECARN cho CT sọ não.
- Cân nhắc quan sát hơn là chẩn đoán hình ảnh.
- Tránh chụp x quang hộp sọ.
Sơ đồ tiếp cận PECARN trong chấn thương đầu ở trẻ em
Chấn thương cột sống ở trẻ em
- SCIWORA = chấn thương tủy sống không có bất thường trên X quang.
- Khi nghi ngờ, hãy bất động!
- Chụp X quang thường quy như phương thức tạo ảnh ban đầu – nghiêng, trước-sau, mỏm răng.
- Dây chằng lỏng lẻo.
- Không gãy xương.
- Sắp xếp lại xương.
- Chỉ tổn thương tủy sống (thường là C5 – T7).
- Đầu to gây nguy cơ chấn thương cao do hiệu ứng điểm tựa(chẩm đến C3).
- Kiểm soát môi trường.
- Coi chừng hạ thân nhiệt!
- Trẻ em dễ bị hạ thân nhiệt
- Đầu lớn
o Mô mỡ hạn chế - Mất nhiệt độ sớm và kéo dài
- Đầu lớn
- Tránh truyền dịch lạnh, truyền dịch ấm hơn nếu có.
- Che phủ và giữ ấm bằng chăn.
Chấn thương ở người già
- Té, ngã!
- Nhiều bệnh đi kèm.
- Dự trữ sinh lý kém.
- Kết cục ngắn hạn và dài hạn tồi tệ hơn.
- Lưu ý việc phân loại chưa đầy đủ về mức độ nghiêm trọng của chấn thương vì dễ bị đánh giá thấp.
- Có thể không xuất hiện biểu hiện ngay sau khi bị chấn thương.
- Sa sút trí tuệ, tổn thương não do chấn thương.
- Kết cục kém – gãy xương chậu/xương sườn với tỷ lệ bệnh tật/tử vong cao.
Các khác biệt sinh lý người già
- Huyết áp nền có thể là trị số tăng huyết áp.
- Nguy cơ quá tải khi hồi sức dịch.
- Nên truyền số lượng nhỏ, số lần nhiều hơn, cùng với việc đánh giá lại thường xuyên.
- Đáp ứng của tim kém đối với sốc.
- Thuốc chẹn bêta và thuốc chẹn kênh canxi có thể che dấu nhịp tim nhanh.
- Đánh giá HA, tưới máu ngoại vi, mạch để nhận định sốc.
- Suy giảm chức năng hệ cơ quan – gan, thận, nhận thức.
- Liều thuốc thường dựa vào chức năng thận.
- Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc.
Chấn thương ở phụ nữ mang thai
- Điều trị tốt nhất cho thai nhi là hồi sức tối ưu cho người mẹ.
- Thay đổi giải phẫu theo tuổi thai:
- Tuần 12: trên xương chậu.
- Tuần 20: ngang mức rốn.
- Tuần 34-36: ở bờ sườn.
- Chấn thương đụng dập có thể gây nhau bong non, vỡ tử cung.
- Chấn thương thấu bụng có thể gây chết thai mặc dù người mẹ có thể không có vấn đề gì (giảm tổn thương nội tạng).
Thay đổi sinh lý khi mang thai
- Đường thở – nhiều mô mềm, chậm làm rỗng dạ dày → dễ hít sặc.
- Nhịp thở – thông khí phút tăng, độ giãn phổi giảm.
- Tuần hoàn
- Hct: 32-34% (hơi thấp).
- Cung lượng tim: tăng 1,0-1,5L/phút (20% đi đến nhau thai trong thời kỳ thứ ba); giảm ít nhất 30% ở tư thế nằm ngửa do chèn vào tĩnh mạch chủ dưới.
- Nhịp tim: tăng 10-15 nhịp/phút.
- Huyết áp: giảm 5-15mmg/Hg ở cả huyết áp tâm thu và tâm trương.
- Xương mu giãn rộng, tắc nghẽn mạch chậu → chảy máu nhiều hơn khi gãy xương chậu.
Xử trí chấn thương ở người mang thai
- ABCDE, xử trí cho mẹ trước.
- Điều chỉnh tư thế cho tử cung sang trái.
- Theo dõi thai nhi liên tục khi thai được ~20 tuần.
- Khả năng sống của thai nhi là ~24 tuần trở lên.
- Cân nhắc dùng steroid (để phát triển phổi) nếu chuyển dạ sớm.
- Tất cả các bệnh nhân chấn thương Rh âm tính nên được điều trị bằng globulin miễn dịch Rh trừ khi vết thương ở xa tử cung.
- Xem xét thai phụ có bị bạo hành không.
Tài liệu tham khảo
- Collaborative Advanced Trauma Care 2023. EMORY (University School of Medicine), Grady, INDUS HEALTH network