Ong đốt

GIỚI THIỆU

Ong thuộc họ cánh màng và được chia thành 2 họ chính:

Họ ong vò vẽ gồm: ong vò vẽ, ong bắp cày, ong vàng.
Họ ong mật gồm: ong mật và ong bầu.

Bộ phận có khả năng gây độc gồm túi nọc và ngòi, nằm ở phần bụng sau của con cái.

Ngòi của ong mật có hình răng cưa, vì vậy sau khi đốt sẽ làm xé rách phần bụng và để lại ngòi trên da; đồng thời con ong sẽ chết.
Ong vò vẽ có ngòi trơn nên có thể đốt nhiều lần.

Nọc ong chứa khoảng 40 thành phần, bao gồm các enzyme như phospholipase A2, hyaluronidase, cholinesterase, serotonin, catecholamin, peptid, melitin, các peptit hủy tế bào mast, apamin và các amin có hoạt tính sinh học.

Melittin: chiếm 50% trọng lượng của nọc khô; gây tổn thương màng tế bào do tác dụng như một chất tẩy.
Apamin: độc tố thần kinh tác động chủ yếu lên tủy sống; phospholipase A2 gây vỡ hồng cầu; hyaluronidase hủy acid hyaluronic của tổ chức liên kết, giúp nọc ong lan nhanh.

Phần lớn các thành phần của nọc ong có trọng lượng phân tử thấp (từ 1,2 – 170 kd), do đó có thể được lọc qua màng lọc của phương pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục.

Liều độc phụ thuộc nhiều vào loại ong và số vết đốt.
Mức độ nặng phụ thuộc vào loại ong, số nốt đốt và vị trí đốt.
Ở người lớn bị ong vò vẽ đốt từ trên 30 vết đốt trở lên là nặng; trẻ em bị từ trên 10 nốt đốt là nặng.

Tử vong do ong đốt chiếm từ 40-100 người/ năm tại Mỹ, song con số thực tế có thể cao hơn. Tử vong có thể xảy ra rất sớm trong vòng giờ đầu do sốc phản vệ (chiếm từ 3-8% người bị ong đốt) và tử vong muộn trong những ngày sau do độc tố của nọc ong. Tại Việt Nam, ong mật thường không gây tử vong do độc tố.

Việc xử trí sớm và tích cực tập trung vào truyền dịch, tăng cường bài niệu có thể làm giảm mức độ nặng.

NGUYÊN NHÂN

Do tai nạn trong lao động, sinh hoạt, khi đi rừng bị ong đốt; thường gặp là ong đất, bắp cày, ong bò vẽ, ong vàng, có độc tính cao.
Nuôi ong lấy mật hoặc lấy mật ong rừng thường gặp là ong mật.
Do trẻ em trêu chọc, ném, phá tổ ong thường gặp là ong vàng hoặc ong vò vẽ.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Tại chỗ

Biểu hiện: đỏ da, đau buốt, ngứa, phù nề; đường kính một vài cm quanh chỗ đốt.
Đau chói xuất hiện sau vài phút, sau đó chuyển thành đau rát bỏng.
Nốt ong châm ở trung tâm hoại tử trắng; xung quanh có viền đỏ và phù nề; tổn thương trên da tồn tại vài ngày đến vài tuần.
Nếu bị nhiều nốt đốt, có thể gây phù nề toàn bộ chi hoặc toàn bộ thân.
Ong vào vùng hầu họng gây phù nề; co thắt thanh quản gây khó thở cấp.
Ong đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng trước thuỷ tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thuỷ tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp và rối loạn khúc xạ.
Các triệu chứng cục bộ nặng nhất thường xuất hiện vào 48-72 giờ sau khi bị ong đốt và kéo dài hàng tuần.
Tiêu cơ vân xuất hiện sau 24-48 giờ có thể dẫn đến vô niệu do tắc ống thận.
Nếu nọc ong châm thẳng vào mạch máu, các triệu chứng có thể xuất hiện nhanh hơn và nặng hơn.

Toàn thân

Sẩn ngứa, mề đay; cảm giác nóng ran trong vòng vài giờ sau đốt.
Thường xảy ra khi bị nhiều nốt đốt. Nếu ≥ 50 nốt, triệu chứng toàn thân có thể biểu hiện ngay lập tức (rất khó phân biệt giữa sốc do độc tố của nọc ong với phản vệ) hoặc sau vài ngày. Biểu hiện có thể gồm phù lan rộng, cảm giác bỏng da, vã mồ hôi, viêm kết mạc.
Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy. Có thể gặp hoại tử tế bào gan ở những bệnh nhân tử vong.
Tim mạch: giai đoạn đầu mạch nhanh, tăng huyết áp; nhồi máu cơ tim sau tụt huyết áp; có thể diễn tiến đến sốc.
Thần kinh: yếu cơ, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, hôn mê và co giật.
Huyết học: tan máu, đái máu, giảm tiểu cầu, chảy máu nhiều nơi; cần lưu ý chảy máu phổi hoặc não. Có thể có rối loạn đông máu kiểu đông máu lan tỏa trong lòng mạch.
Thận: đái ít, nước tiểu sẫm màu; diễn tiến từ màu hồng sang đỏ sẫm hoặc nâu đỏ, rồi nhanh chóng đến vô niệu nếu không điều trị kịp thời. Suy thận cấp thể vô niệu có thể tiến triển do hoại tử ống thận thứ phát từ tiêu cơ vân, tan máu và từ thiếu máu thận; đồng thời có thể có sự góp phần của cơ chế miễn dịch. Tuy nhiên, các amin giao cảm trong thành phần nọc ong gây co mạch, làm giảm tưới máu thận, gây hoại tử ống thận, cùng với sự bít tắc của ống thận do myoglobin và hemoglobine đóng vai trò chính; đây là cơ sở cho biện pháp điều trị bài niệu tích cực trong xử trí ong đốt.

Triệu chứng phản vệ: Thường xảy ra sau khi bị ong đốt vài phút đến vài giờ; tử vong thường xảy ra trong giờ đầu. Sốc phản vệ chiếm từ 0,3-3 thậm chí 8% các trường hợp ong đốt, biểu hiện:

Da: đỏ da toàn thân, phù mạch, nổi mày đay, ngứa.
Hô hấp: phù lưỡi, co thắt phế quản, tăng tiết dịch phế quản, co thắt thanh quản gây khó thở thanh quản. Trường hợp nặng có thể gặp chảy máu phổi.
Tim mạch: nhịp nhanh, tụt huyết áp, ngất, điện tim thay đổi ST và T.
Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau quặn bụng, đầy bụng.

Phản ứng chậm

Xuất hiện nhiều ngày sau khi bị ong đốt (8-15 ngày).
Kiểu type III và IV của Gell và Coombs.
Phản ứng kiểu bệnh huyết thanh kèm theo sốt, mề đay, đau khớp.
Phản ứng thần kinh kiểu Guillain Barré, hội chứng ngoại tháp, hội chứng màng não, bệnh não cấp.
Biểu hiện ở thận: thận nhiễm mỡ, viêm cầu thận.

Cận lâm sàng

Công thức máu.
Sinh hoá: urê, creatinin, điện giải đồ, đường, CK tăng, ckmb, ast, alt, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, hồng cầu lưới, coombs trực tiếp, coombs gián tiếp.
Tổng phân tích nước tiểu và myoglobin niệu.
Đông máu cơ bản. Khi có tổn thương gan và rối loạn đông máu cần thực hiện đông toàn bộ ít nhất 1 lần/ngày.
Điện tim.
XQ tim phổi.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng tại chỗ và toàn thân. Các xét nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn tiến.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với vết đốt do các loại côn trùng khác.

ĐIỀU TRỊ

Không có thuốc điều trị đặc hiệu; điều trị chủ yếu là xử trí triệu chứng.

Lấy ngòi ong ra khỏi da bệnh nhân: nếu ong mật đốt, cần lấy ngòi sớm sau khi bị đốt.
Tại vết đốt: chườm lạnh; giảm đau bằng kem kháng histamin (ví dụ kem Phenergan) 2-3 lần/ngày.
Giảm phù nề: prednisolon 40-60 mg uống một lần hoặc methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 1-2 lần/ngày; có thể giảm liều dần theo nguyên tắc “vuốt đuôi” trong 3-5 ngày.
Dị ứng nhẹ (mày đay): uống hoặc tiêm kháng histamin, corticoid.
Lưu ý: khi bị nhiều nốt đốt gây tình trạng tụt huyết áp, tiêm bắp ngay adrenalin 0,3-0,5 ml dung dịch 1/1000 (vì rất khó phân biệt được là do sốc phản vệ hay do độc tố toàn thân), phối hợp kháng histamine (Dimedrol ống 10 mg) 1-5 ống.
Suy hô hấp do phù phổi cấp, chảy máu phổi: thở oxy liều cao, thở máy không xâm nhập CPAP+PS, hoặc đặt nội khí quản và thở máy có PEEP.
Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu: truyền huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu khối, tiểu cầu theo tình trạng người bệnh.
Tiêm phòng uốn ván: thực hiện khi vùng ong đốt bị nhiễm bẩn (SAT 2000 đv tiêm dưới da).

Nếu bị sốc phản vệ: điều trị theo phác đồ xử trí sốc phản vệ

Adrenalin: quan trọng nhất là tiêm bắp adrenalin. Người lớn: 0,3-0,5 mg; trẻ em: 0,01 mg/kg. Nếu trẻ nặng > 50 kg, liều tối đa 1 lần là 0,5 mg; nhắc lại sau 5-15 phút nếu cần. Nếu tiêm bắp 3 lần mà HA vẫn thấp, pha truyền Adrenalin với liều từ 0,1-1 mcg/kg/phút, chỉnh liều để đạt HA mong muốn.
Truyền dịch: natriclorua 0,9% nhanh 20 ml/kg trong, đánh giá lại và truyền lại khi cần.
Cho thở oxy: 8-10l/ph; nếu suy hô hấp cần đặt nội khí quản và thở máy.
Đặt bệnh nhân nằm thẳng, đầu thấp.
Abuterol: khí dung khi co thắt phế quản; liều 0,15 mg/kg (tối thiểu 2,5 mg) pha vào 3 ml nước muối; khí dung nhắc lại khi cần.
Kháng H1: Dimedrol ống 10 mg (diphenylhydramin): 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (tối đa 40 mg).
Kháng H2: Ranitidin 50 mg tiêm tĩnh mạch (hoặc famotidin 20mg tiêm tĩnh mạch).
Corticosteroid: Solumedrol 1 mg/kg (tối đa 125 mg).

Phòng suy thận cấp

Bài niệu tích cực là một trong những biện pháp điều trị ong đốt cơ bản và hiệu quả.

Nhẹ: cho bệnh nhân uống nhiều nước 2000-3000ml nước/24 giờ, ngay sau khi bị ong đốt nếu bệnh nhân còn tỉnh táo; nên dùng dung dịch ORESOL.
Nặng: có tụt huyết áp, hoặc bị > 10 nốt đốt: tăng cường thải độc bằng phương pháp bài niệu tích cực (xem bài chẩn đoán và xử trí chung với ngộ độc cấp).

Lọc máu

Nếu bài niệu tích cực, lợi tiểu không kết quả hoặc suy thận, cho chạy thận nhân tạo ngắt quãng.
Người lớn nếu bị ong vò vẽ đốt > 50 nốt, hoặc trẻ em bị đốt > 30 nốt và có biểu hiện ngộ độc nọc ong, chỉ định lọc máu liên tục CVVH; máu càng sớm càng tốt để loại bỏ nọc ong, tránh được vòng xoắn bệnh lý.
Khi có tan máu, vàng da, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu: chỉ định thay huyết tương và lọc máu liên tục.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨC

Tiên lượng phụ thuộc vào loại ong, số lượng vết đốt, vị trí đốt, thời điểm được điều trị bài niệu tích cực sớm hay muộn, và có hay không bệnh phối hợp. Thông thường ong bắp cày độc hơn ong vò vẽ, ong vò vẽ độc hơn ong vàng.
Tiên lượng tốt nếu người lớn bị đốt < 10 nốt; nếu > 30 nốt cần thận trọng.
Biến chứng: suy gan, suy thận cấp thể vô niệu, rối loạn đông máu, tan máu, suy đa tạng gây tử vong.
Nhiễm trùng thứ phát sau khi bị đốt (hiếm khi xảy ra). Nếu có, thường xuất hiện vào ngày thứ 5 sau ong đốt: khi các phản ứng tại chỗ đã giảm đi nhưng xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau tăng lên nhiều, thậm chí có thể sốt; khi đó cần sử dụng kháng sinh.

DỰ PHÒNG

Đối với những người có cơ địa dị ứng, đặc biệt là đã có tiền sử dị ứng với ong, cần chuẩn bị sẵn bơm tiêm nạp sẵn adreanalin (EpiPen chứa 0.3 mg, EpiPen Jr chứa 0.15 mg) để tiêm dưới da nếu bị ong đốt.
Khi vào rừng không nên xịt nước hoa, trang điểm và mặc quần áo sặc sỡ hoặc quần áo in hình những bông hoa vì có thể hấp dẫn ong.
Khi đi dã ngoại cần lưu ý đồ ăn, nước uống ngọt cũng có thể lôi kéo ong đến.
Không đi chân không vào rừng vì có thể dẫm phải tổ ong.
Nếu có ong vò vẽ quanh đầu và người bạn đi cùng, cần bình tĩnh, hít thở sâu; giải thích rằng ong đang khám phá để xác định đó có phải là bông hoa không hay là một vật có ích đối với nó, nếu nhận ra là người thì ong sẽ bay đi.
Không chọc phá tổ ong.
Khi trong nhà hoặc ngoài vườn có tổ ong, nên nhờ chuyên gia để dỡ bỏ tổ ong.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/201