Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính

Não là cơ quan có hoạt động chuyển hóa cao nhất trong cơ thể. Mặc dù chỉ chiếm 2% khối lượng cơ thể, nhưng não cần 15-20% tổng cung lượng tim lúc nghỉ để cung cấp glucose và oxy nhằm duy trì quá trình trao đổi chất.

Các bán cầu đại não được nuôi dưỡng nhờ sự phối hợp cấp máu từ 3 động mạch chính; cần ghi nhớ đặc biệt gồm: các động mạch não trước, não giữa và não sau.

Các động mạch não trước và não giữa bảo đảm tuần hoàn phía trước, nguyên ủy xuất phát từ động mạch cảnh trong. Động mạch não trước cấp máu cho phần giữa của thùy trán và thùy đỉnh và các phần trước của hạch nền và bao trong.

Các động mạch đốt sống tham gia tạo thành động mạch nền. Các động mạch tiểu não sau (PICAs) xuất phát từ các đoạn xa của động mạch đốt sống. Các động mạch tiểu não trước dưới (AICAs) xuất phát từ đoạn gần của động mạch nền. Các động mạch tiểu não trên (SCA) xuất phát xa từ đoạn xa của động mạch nền trước khi phân chia thành các động mạch não sau (PCAs).

Nhồi máu não cấp tính do huyết khối hoặc cục tắc gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến thiếu oxy và giảm ATP của tế bào, làm ảnh hưởng tới sự chênh lệch nồng độ ion qua màng tế bào và gây phù tế bào não.

• Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân hàng thứ năm gây tử vong ở Hoa Kỳ. Hàng năm có khoảng 795.000 người ở Hoa Kỳ mắc đột quỵ, trong đó số người mới bị là 610.000 người và đột quỵ tái phát 185.000 người. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy 82-92% đột quỵ ở đây là nhồi máu não.
• Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có 15 triệu người bị đột quỵ trên toàn thế giới, trong đó 5 triệu người chết và 5 triệu người bị tàn tật vĩnh viễn.
• Đàn ông có nguy cơ đột quỵ cao hơn phụ nữ: đàn ông da trắng có tỷ lệ đột quỵ là 62,8/100.000 dân, tử vong 26,3% trong khi phụ nữ có tỷ lệ đột quỵ là 59/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 39,2%.
• Mặc dù đột quỵ thường được xem là bệnh lý của người cao tuổi, nhưng 1/3 số đột quỵ xảy ra ở người dưới 65 tuổi. Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, đặc biệt ở những người trên 64 tuổi.

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não bao gồm những yếu tố có thể thay đổi và những yếu tố không thể thay đổi. Việc xác định các yếu tố nguy cơ ở từng bệnh nhân giúp thầy thuốc nhanh chóng nhận diện hoặc định hướng nguyên nhân gây đột quỵ và đưa ra phác đồ điều trị, đồng thời phòng ngừa tái phát phù hợp.

• Do vỡ xơ vữa động mạch: thân chung động mạch cảnh, động mạch cảnh trong
• Do huyết khối từ tim: hẹp van hai lá, rung nhĩ...

Đột quỵ ổ khuyết chiếm 13-20% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Phần lớn đột quỵ ổ khuyết có liên quan đến tăng huyết áp.

Nguyên nhân thường gặp:

Cục tắc từ tim có thể chiếm tới 20% nguyên nhân gây nhồi máu não cấp, và thường gặp trong các bệnh:

• Bệnh van tim (hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim nhân tạo)
• Nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn hoặc suy tim sung huyết nặng: gây huyết khối trong buồng tim rồi di chuyển lên mạch não.
• U nhày nhĩ trái.

Nguyên nhân:

Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, cần lưu ý:

• Các bệnh lý tăng đông (kháng thể kháng phospholipid, thiếu protein C, thiếu protein S, có thai)
• Bệnh hồng cầu hình liềm
• Loạn sản xơ cơ
• Lóc tách động mạch
• Co mạch liên quan đến các chất kích thích (cocaine, amphetamine)

• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường
• Hút thuốc lá, thuốc lào
• Rối loạn lipid máu
• Tiền sử bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ...

• Liệt nửa người hoặc liệt 1 phần cơ thể
• Mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể
• Mất thị lực một hoặc hai mắt
• Mất hoặc giảm thị trường
• Nhìn đôi (song thị).
• Giảm hoặc không vận động được khớp xương
• Liệt mặt
• Thất điều
• Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn lẻ)
• Thất ngôn
• Rối loạn ý thức đột ngột

• Co giật
• Nhiễm khuẩn toàn thân
• U não
• Rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước, điện giải như hạ natri máu, hạ đườngmáu
• Hội chứng hố sau

• Hôn mê sâu
• Gáy cứng
• Co giật
• Huyết áp tâm trương > 110 mmHg
• Nôn
• Đau đầu nhiều

• Còn gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA): suy giảm chức năng thần kinh cấp tính, tạm thời trong vòng 24h, nguyên nhân do thiếu máu một vùng não, tủy sống hoặc hệ thống lưới.
• Khoảng 80% bệnh nhân TIA tự hồi phục trong 60 phút; cơ chế gây TIA tương tự như đột quỵ thiếu máu não.
• Khoảng 10% bệnh nhân TIA sẽ bị đột quỵ não thật sự trong thời gian 90 ngày, trong đó 50% trường hợp đột quỵ não xảy ra trong vòng 2 ngày.
• Hiện nay, với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa thần kinh, nhiều trường hợp được chẩn đoán TIA nhưng thực chất là đột quỵ não với các vùng thiếu máu não trên phim chụp. Vì vậy, định nghĩa TIA dựa trên cơ chế sinh lý bệnh hơn là dựa vào thời gian khởi phát và phục hồi triệu chứng.

• Khi nhận diện bệnh nhân đột quỵ, cấp cứu 115 cần nhanh chóng vận chuyển người bệnh đến cơ sở y tế có máy chụp CT sọ não và có khả năng điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết nhằm tạo cơ hội tốt nhất cho bệnh nhân đột quỵ.
• Đột quỵ là cấp cứu ưu tiên, đòi hỏi nhân viên y tế phải đáp ứng nhanh chóng. Người trực tiếp tiếp nhận cuộc gọi cấp cứu cần hỏi bệnh ngắn gọn và thu thập kịp thời các thông tin quan trọng như thời điểm khởi phát triệu chứng, thời điểm gần nhất nhìn thấy bệnh nhân bình thường, tiền sử bệnh, mức đường huyết, đồng thời thông báo cho người chịu trách nhiệm để chuẩn bị các phương án phù hợp.
• Mục tiêu cốt lõi của xử trí và điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là bảo tồn nhu mô não ở vùng giảm tưới máu nhưng còn có thể hồi phục (vùng có nguy cơ hoại tử). Tế bào thần kinh tại vùng này có thể được cứu vãn bằng cách khôi phục dòng máu và tối ưu hóa tuần hoàn bàng hệ khu vực bị tổn thương. Do đó, chiến lược tái tưới máu phải được triển khai nhanh chóng, bao gồm sử dụng chất kích hoạt plasminogen mô đường tĩnh mạch (rt-PA) và các can thiệp theo đường động mạch nhằm mục tiêu tái thông mạch máu, qua đó cứu sống tế bào trong “vùng tranh tối tranh sáng” trước khi tổn thương trở nên không hồi phục.
• Đồng thời cần áp dụng chiến lược làm giảm mức độ nghiêm trọng của tổn thương não và bảo vệ tế bào thần kinh. Các biện pháp bảo vệ thần kinh nhằm bảo tồn nhu mô não tại vùng nguy cơ và mở rộng cửa sổ thời gian cho các kỹ thuật tái thông mạch. Tuy nhiên, ở thời điểm hiện tại chưa có phương pháp bảo vệ thần kinh nào được chứng minh thực sự hiệu quả.

• Trong quá trình xử trí đột quỵ, cần đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các bước ABC ( A: airway, B: breathing, C: circulation).
• Ổn định tình trạng người bệnh.
• Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng càng sớm càng tốt (thường không quá 60 phút) sau khi tiếp nhận bệnh nhân.

• Chỉ định thở oxy qua sonde mũi với cung lượng thấp khoảng 2 L/phút khi bệnh nhân có khó thở, da niêm mạc xanh tái, tím hoặc độ bão hòa oxy SaO ₂ <95%.

• Cần thực hiện xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường ngay khi tiếp nhận cấp cứu.
• Nếu nghi ngờ hạ đường huyết mà chưa có kết quả xét nghiệm, có thể tiêm/truyền tĩnh mạch 50ml glucoza ưu trương.
• Tăng đường huyết nặng có liên quan độc lập với tiên lượng xấu và làm giảm kết quả tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, đồng thời có thể làm lan rộng khu vực nhồi máu.

• Hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo dùng aspirin liều 81 - 325 mg trong vòng 24 – 48h kể từ khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu não.
• Lợi ích của aspirin được ghi nhận là khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê, chủ yếu liên quan đến giảm đột quỵ tái phát.

• Tăng thân nhiệt không thường xuyên ở bệnh nhân đột quỵ, tuy nhiên có thể làm tăng tỷ lệ tử vong.
• Nếu bệnh nhân sốt > 38° C thì dùng acetaminophen theo đường uống hoặc viên đặt hậu môn. Trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc không có acetaminophen đặt trực tràng thì dùng Paracetamol truyền tĩnh mạch.
• Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hạ thân nhiệt nhẹ có tác dụng bảo vệ thần kinh. Việc ứng dụng hạ thân nhiệt hiện đang được đánh giá trong giai đoạn II các thử nghiệm lâm sàng.

• Truyền dung dịch Manitol ngắt quãng.
• Phẫu thuật mở sọ giảm áp ở những bệnh nhân nhồi máu lớn có phù não đe dọa tính mạng.

• Động kinh có thể xuất hiện ở 2 - 23% bệnh nhân trong những ngày đầu sau đột quỵ thiếu máu não; đa số là động kinh cục bộ, tuy nhiên cũng có thể gặp các cơn toàn thể.
• Mặc dù không có chỉ định điều trị dự phòng tiên phát cơn động kinh sau đột quỵ, nhưng cần chủ động ngăn ngừa các cơn động kinh tiếp theo bằng thuốc chống động kinh.
• Một bộ phận nhỏ bệnh nhân đột quỵ tiến triển thành động kinh mạn tính. Trường hợp động kinh thứ phát sau đột quỵ thiếu máu não cần được xử trí theo nguyên tắc tương tự như đối với động kinh do tổn thương thần kinh.

• Nếu đột quỵ do thuyên tắc (ví dụ rung nhĩ) có thể cân nhắc điều trị bằng thuốc chống đông nhằm mục tiêu phòng ngừa các biến cố tắc mạch; tuy nhiên phải đánh giá nguy cơ xuất huyết chuyển dạng trước khi chỉ định.
• Enoxaparin thường được sử dụng với liều điều trị là 1mg/kg/12h trong trường hợp chức năng thận bình thường. Đối với dự phòng huyết khối tĩnh mạch chi dưới, liều Enoxaparin là 40mg/24h.
• Xoa bóp chi dưới nên được thực hiện ngay trong 3 ngày đầu nằm viện để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nằm lâu do đột quỵ cấp tính.

• Cơ sở của việc sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh là nhằm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh bị kích thích bởi các tế bào thần kinh tại vùng não thiếu máu, qua đó tăng cường khả năng sống sót của các tế bào thần kinh này. Dù một số nghiên cứu trên động vật cho kết quả rất đáng khích lệ, hiện chưa có bất kỳ thuốc bảo vệ thần kinh nào được ủng hộ bởi các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược. Tuy vậy, hiện vẫn đang triển khai một khối lượng lớn nghiên cứu để đánh giá các chiến lược bảo vệ thần kinh khác nhau.
• Hạ thân nhiệt được xem là biện pháp có triển vọng trong điều trị bệnh nhân sống sót sau ngừng tim do nhịp nhanh thất hoặc rung thất; tuy nhiên, chưa có nghiên cứu lâm sàng lớn chứng minh vai trò của hạ thân nhiệt trong điều trị sớm đột quỵ não do thiếu máu.

• Trong quá trình theo dõi và điều trị, cần lưu ý rằng bệnh nhân có thể đột ngột diễn tiến nặng lên với biểu hiện suy giảm nhanh chóng chức năng thần kinh hoặc tình trạng tuần hoàn, hô hấp suy sụp đột ngột.
• Thầy thuốc cần đánh giá bệnh nhân theo từng bước, bám sát quy tắc ABC, đồng thời hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp; nếu có thể, nên chỉ định chụp cắt lớp (CT) hoặc chụp MRI để đánh giá tiến triển ổ nhồi máu cũng như phù não có thể xảy ra.

• Nên tổ chức một nhóm chuyên sâu về đột quỵ hoặc có ít nhất một chuyên gia giàu kinh nghiệm sẵn sàng có mặt trong vòng 15 phút sau khi bệnh nhân vào viện. Hình thức tham vấn, hội chẩn sẽ được điều chỉnh theo từng bệnh nhân cụ thể. Đồng thời, cần thực hiện sớm liệu pháp vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu và phục hồi chức năng; các tư vấn này nên được tiến hành trong ngày đầu tiên bệnh nhân nhập viện.
• Hội chẩn tư vấn về tim mạch, phẫu thuật mạch máu hoặc phẫu thuật thần kinh có thể được cân nhắc dựa trên kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh, chẩn đoán hình ảnh, siêu âm tim qua thành ngực và thực quản, cũng như thăm khám lâm sàng.

• Đột quỵ thiếu máu cục bộ có liên quan đến chứng sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch não. Những người sống sót sau đột quỵ có tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ gần gấp đôi so với dân số nói chung.
• Theo một nghiên cứu năm 2018, bệnh nhân có thể nhận được lợi ích khi tuân thủ chế độ ăn Địa Trung Hải (DASH). Chế độ ăn uống cũng có thể góp phần giúp ngăn ngừa tình trạng mất trí nhớ ở bệnh nhân đột quỵ.
• Theo khuyến nghị từ các chuyên gia dinh dưỡng, nên duy trì chế độ ăn có ít nhất ba phần tinh bột mỗi ngày và sáu phần rau xanh và hai phần trái cây mỗi tuần; khuyến khích sử dụng thường xuyên các loại rau, cá, thịt gia cầm, đậu và các loại hạt khác; hạn chế ăn thịt đỏ, thức ăn nhanh, phô mai, bơ.