Tổn thương tủy cổ

Post key: b7d2f94b-b468-59ea-924b-e8e6facb9b44
Slug: ton-thuong-tuy-co
Excerpt: Hướng dẫn tiếp cận và xử trí tổn thương tủy cổ sau chấn thương: đánh giá ABCDE, nhận diện dấu hiệu suy hô hấp ở tổn thương cao (thở/công thở giảm), rối loạn tuần hoàn (sốc thần kinh hoặc rối loạn phản xạ tự chủ), và khiếm khuyết thần kinh dưới mức tổn thương (GCS, mất cảm giác/vận động, bàng quang căng). Khai thác cơ chế chấn thương và phân đoạn (C1–C4, C5–T1, ngực cao/thấp, tủy sống nón/conus medullaris, đuôi ngựa). Chẩn đoán phân biệt gồm áp xe/khối u ngoài màng cứng, tụ máu, lồi đĩa đệm, bóc tách động mạch chủ, thiếu máu cục bộ tủy. Chỉ định chẩn đoán hình ảnh: CT (cổ) và MRI (tiêu chuẩn vàng); chụp toàn bộ cột sống khi phát hiện tổn thương nhiều mức. Điều trị cấp cứu: bất động cổ, oxy nếu SpO2 <92%, ưu tiên đặt nội khí quản tránh thao tác cổ, dự phòng hạ huyết áp và duy trì MAP 85–90 mmHg 7 ngày đầu trong sốc thần kinh; chăm sóc bàng quang và theo dõi tiến triển. Xử trí tiếp theo gồm theo dõi, kiểm soát đau muộn (gabapentin), ruột–bàng quang, dự phòng DVT và lưu ý biến chứng rối loạn phản xạ tự chủ và sốc cột sống. Tài liệu tham khảo: Spinal Cord Injury. CERTAIN.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, hinh-anh, theo-doi, du-phong

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Vận động yếu, có tiền sử tai nạn xe cơ giới, té ngã hoặc chấn thương.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra và đánh giá đường thở.
B (hô hấp) Nhịp thở ↓, công thở ↓ (thường gặp trong tổn thương tủy cổ trên mức C5).
C (tuần hoàn) Huyết áp ↓, nhịp tim ↓ (tổn thương trên mức T4 thường tiến triển sốc thần kinh);
Huyết áp ↑, nhịp tim ↓↑ (rối loạn phản xạ tự chủ: đỏ bừng da và/hoặc vã mồ hôi trên mức vị trí tổn thương, kèm lo lắng).
D (khiếm khuyết thần kinh) Thay đổi ý thức (V, P, U, D) *
E (bộ lộ thăm khám) Mất cảm giác và mất vận động ở dưới mức vị trí tổn thương, đau tại chỗ chấn thương, bàng quang căng;
Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), kích thước và khả năng phản xạ đồng tử, mất trương lực trực tràng, tăng phản xạ hoặc mất phản xạ.
LPC (xét nghiệm tại giường) Khí máu động mạch(ABG): PaO2 ↓, PCO2 ↑ (gặp trong tổn thương tủy cổ cao).
UPC (siêu âm tại giường) Siêu âm bụng: bàng quang căng.
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Tổn thương hoàn toàn: mất cảm giác và vận động bên dưới vị trí tổn thương, mất phản xạ cấp tính, trương lực cơ mềm, bí tiểu, cương đau dương vật, rung giật bó cơ.
  • Tổn thương không hoàn toàn: mất cảm giác > vận động do các bó cảm giác nằm ở ngoại vi nhiều hơn các bó vận động; các dấu hiệu tương tự nhau về tổn thương hoàn toàn ở các mức độ khác nhau, mức độ tùy thuộc vào nguyên nhân tổn thương.
  • Hội chứng tủy trung tâm: mất cảm giác ảnh hưởng đến chi trên > chi dưới trong phân bố theo dạng áo choàng; bảo tồn vùng xương cùng vì các sợi này nằm ở ngoại vi nhất.
  • Hội chứng tủy trước: cảm giác vận động, đau và nhiệt độ bên dưới vị trí tổn thương, rối loạn chức năng ruột và bàng quang. Khả năng cảm giác cảm thụ bản thể và cảm giác rung được bảo tồn (vì cột sau không bị ảnh hưởng). Tình trạng này thường do tổn thương động mạch cột sống trước.
  • Hội chứng tủy sống sau: chỉ ảnh hưởng đến cảm giác rung và cảm giác cảm thụ bản thể.
  • Hội chứng Brown Sequard: hiếm gặp, do tổn thương bán cầu não bởi chấn thương xuyên thấu hoặc khối u. Biểu hiện: mất cảm giác đau và nhiệt độ đối bên; mất vận động; mất cảm giác cảm thụ bản thể và cảm giác rung cùng bên.

Triệu chứng theo phân đoạn đốt sống ruột và quang quang(đại tiểu tiện) không tự chủ

  • Đoạn cổ cao (C1-C4): phụ thuộc vào máy thở, liệt tứ chi, rối loạn phản xạ tự chủ, ruột và bàng quang (đại tiểu tiện) không tự chủ.
  • Đoạn cổ thấp (C5-T1): yếu phần xa cánh tay, yếu thân, liệt hai chân, rối loạn phản xạ tự chủ, ruột và quang quang (đại tiểu tiện) không tự chủ.
  • Đoạn ngực cao: yếu thân, liệt hai chân, ruột và quang quang (đại tiểu tiện) không tự chủ.
  • Đoạn ngực thấp và thắt lưng: liệt hai chân, ruột và quang quang (đại tiểu tiện) không tự chủ.
  • Hội chứng nón tủy (Conus medullaris syndrome): khởi phát đột ngột với đau lưng, yếu đối xứng mức độ nhẹ đến trung bình, tê quanh hậu môn, rối loạn chức năng bàng quang và ruột sớm.
  • Hội chứng (chùm) đuôi ngựa (Cauda equina syndrome): khởi phát dần dần với đau rễ thần kinh nghiêm trọng, yếu chân không đối xứng nhưng nghiêm trọng, rối loạn chức năng bàng quang khởi phát muộn.

Tình trạng có khuynh hướng

  • Tai nạn xe cơ giới (48%), ngã (16%), bạo lực (12%), chấn thương thể thao (10%).
  • Khác (14%): khối u, bệnh đĩa đệm, tình trạng viêm (ví dụ. bệnh đa xơ cứng), thiếu máu cục bộ cột sống (ví dụ. giảm tưới máu trong phẫu thuật động mạch chủ).
  • Rượu liên quan đến 25% trường hợp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Bệnh nhân chấn thương; áp xe ngoài màng cứng (sốt yếu ở người nghiện ma túy tiêm tĩnh mạch hoặc người nghiện rượu mãn tính); khối u ngoài màng cứng (đau nặng hơn khi nằm do tủy sống bị căng); tụ máu, lồi đĩa đệm (đau dữ dội khi bắt đầu yếu); bóc tách động mạch chủ (đau ngực cấp tính trước khi bắt đầu yếu; di căn hoặc gãy đốt sống do chèn ép (tiền sử ung thư)); thiếu máu cục bộ cột sống (yếu đối xứng sau phẫu thuật động mạch chủ).

THĂM DÒ

Chẩn đoán hình ảnh

  • X-quang: mặt trước, mặt bên và mặt lưng(gai) tạo thành một bộ hoàn chỉnh. Chụp X-quang có giá trị hữu ích trong đánh giá mức độ phá hủy xương.
  • CT: CT cột sống cổ. Trong quá trình chụp và vận chuyển cần duy trì cố định cột sống cổ. Độ nhạy cao hơn so với X quang. Độ nhạy cao hơn MRI trong việc phát hiện gãy xương.
  • MRI: tiêu chuẩn vàng. Có tới 30% bệnh nhân bị gãy cột sống có thể đồng thời bị gãy nhiều xương cột sống, vì vậy nếu phát hiện tổn thương cần chụp toàn bộ cột sống.
    • Cân nhắc chụp MRI để phát hiện khả năng tổn thương dây chằng cột sống trước-sau nếu bệnh nhân báo rằng tình trạng đau cột sống cổ liên tục khi ấn ở đường giữa.
  • Có thể sử dụng chụp tủy khi không thể chụp MRI và CT (hiếm khi thực hiện).

Ai cần chẩn đoán hình ảnh

  • Bất kỳ bệnh nhân nào có các dấu hiệu và triệu chứng như đã mô tả ở trên; bệnh nhân bị che khuất triệu chứng nhưng không biết bệnh sử đều có tỷ lệ tổn thương tủy sống là 7,5%; với mức độ nghi ngờ cao về tổn thương tủy sống, 5,8% bệnh nhân có kết quả CT âm tính nhưng cho thấy tổn thương trên MRI.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Bất động

  • Cố định cột sống cổ và thực hiện các biện pháp phòng ngừa.

Thủ thuật

  • Thực hiện cố định để ngăn ngừa tổn thương thêm bằng cáng cứng(backboards) và nẹp cổ.
  • Đánh giá chấn thương, bao gồm nhu cầu hỗ trợ máy thở; ưu tiên đặt ống nội khí quản bằng nội soi ống mềm để hạn chế thao tác lên cổ.
  • Cố định đường cột sống cổ cần được duy trì một cách cẩn thận trong suốt mọi nỗ lực đặt nội khí quản.
  • Bổ sung oxy nếu SpO2 < 92 %.
  • Đánh giá lại đường thở liên tục nhằm đảm bảo thông khí đầy đủ và xác định sự cần thiết của đường thở dứt điểm(nội khí quản). Giảm 50% dung tích sống sẽ dẫn đến chỉ định các kỹ thuật thông khí không xâm lấn; sau đó đặt nội khí quản nếu cần.
  • Phẫu thuật cấp cứu chỉ định riêng cho áp xe ngoài màng cứng và bệnh nhân có suy giảm thần kinh đang diễn ra ~ 2% chấn thương. Thời điểm phẫu thuật tối ưu cho các tổn thương do chèn ép chưa được thiết lập rõ ràng. Các biện pháp can thiệp đe dọa tính mạng khác cần được ưu tiên xử trí trước khi phẫu thuật cột sống.
  • Phòng ngừa hạ huyết áp, vì có thể gây giảm tưới máu cột sống.
  • Bàng quang mềm: thực hiện quét(scan) bàng quang và đặt ống thông; sau đó sẽ cần đặt ống thông tiểu.

Phẫu thuật

  • Giải áp tủy sống để giảm thiểu tổn thương thêm do chèn ép tủy.
  • Phẫu thuật cố định đối với chấn thương dây chằng không ổn định.
  • Tập trung vào cố định cho đến khi không xác nhận được tổn thương tủy sống hoặc xương.

Huyết động

  • Trong chấn thương tủy sống cấp tính kèm sốc thần kinh, duy trì MAP(huyết áp động mạch trung bình) 85-90mmHg trong 7 ngày đầu nhằm cải thiện tưới máu tủy sống.
  • Hồi sức truyền dịch để duy trì thể tích bình thường.
  • Liệu pháp thứ hai: thuốc vận mạch và/hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim (norepinephrine hoặc phenylephrine).

Thuốc

  • Methylprednisolone được sử dụng trong điều trị tổn thương tủy sống nhưng hiện không được khuyến cáo.
  • Corticosteroid liều cao cho kết quả khác nhau giữa các thử nghiệm lớn; hiện chỉ được khuyên cáo đối với các tổn thương dạng cấu trúc khối.
  • Điều trị đau: miếng dán fentanyl; oxycodone 10-20mg mỗi 2 giờ; hydromorphone 4mg mỗi 4 giờ.

Hội chẩn

  • Hội chẩn với phẫu thuật thần kinh, chuyên khoa Thần kinh, chấn thương chỉnh hình và xạ trị ung thư (trong trường hợp có chèn ép tủy sống do khối ung thư).

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Theo dõi

  • Loại bỏ nẹp cột sống cổ: tủy sống có thể được xem là thông suốt khi CT không phát hiện gãy xương, bệnh nhân không đau cổ khi sờ nắn và có thể thực hiện được phạm vi chuyển động chủ động khi gập, duỗi, gập sang bên và xoay đầu.
  • Nếu bệnh nhân không tỉnh táo, cần chụp MRI để loại trừ chấn thương dây chằng; việc loại bỏ nẹp cổ thường do các nhóm phẫu thuật thần kinh hoặc nhóm chấn thương chỉnh hình thực hiện.
  • Cân nhắc chụp mri nhằm phát hiện khả năng tổn thương dây chằng cột sống trước-sau nếu bệnh nhân báo cáo đau liên tục khi ấn ở đường giữa cột sống cổ.

Điều trị bổ sung

  • Đau muộn: gabapentin.
  • Bàng quang: hướng dẫn tự đặt ống thông.
  • Ruột: áp dụng chế độ đi tiêu hàng ngày và dùng thuốc đạn (viên nhét hậu môn) bisacodyl, docusate, senna hoặc glycerin.

Quản lý biến chứng

  • Xem phần bên dưới.

Phòng ngừa

  • Dự phòng dvt (huyết khối tĩnh mạch sâu) là cần thiết trong tổn thương tủy sống do bệnh nhân có tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn; xem hướng dẫn Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Dùng lại thuốc chống đông sau phẫu thuật cột sống: thường đợi ít nhất 7 ngày nhưng có thể sớm hơn tùy trường hợp.

THẬN TRỌNG

Các biến chứng

  • Rối loạn phản xạ tự chủ: các thay đổi tự động từng đợt như tăng huyết áp, nhịp tim chậm, đỏ bừng mặt và đổ mồ hôi. Tình trạng này có thể được kích hoạt bởi bất kỳ tác nhân kích thích cục bộ nào, bao gồm ống dẫn nước tiểu (foley) bị gập xoắn hoặc thậm chí tấm trải giường bị nhăn nheo dưới người bệnh nhân.
  • Sốc cột sống: liệt ngay lập tức, cần tình trạng gây mê mang, mất phản xạ ruột/bàng quang và mất phản xạ có thể kéo dài hàng giờ đến hàng tuần. Khi bệnh nhân vượt qua tổn thương ban đầu, liệt cứng phát triển kèm theo bàng quang tăng động và tăng phản xạ.

Tài liệu tham khảo

  1. Spinal Cord Injury. CERTAIN