Tăng Kali máu

Post key: b86ae5c2-ccca-553c-bc1c-d270a92cf249
Slug: tang-kali-mau-2
Excerpt: Tăng kali máu được xác định khi nồng độ K+ > 5,3 mmol/L. Biểu hiện thường liên quan đến tim với thay đổi điện tâm đồ (ECG) và rối loạn nhịp tim: sóng T cao nhọn, khoảng QT ngắn ở giai đoạn sớm; nặng hơn là PR kéo dài, QRS giãn, mất sóng P và hình ảnh dạng sóng “sin”/rối loạn nhịp nguy hiểm; có thể yếu cơ nặng nhưng đôi khi không có triệu chứng. Các tình trạng thuận lợi gồm giảm thải kali qua thận, tăng sản xuất kali, dị hóa mô/hoại tử và một số nguyên nhân do thuốc (chẹn beta, ức chế men chuyển, digoxin, lợi tiểu giữ kali) hoặc rối loạn chuyển hóa (nhiễm toan chuyển hóa), cũng như tan máu sau lấy mẫu gây “tăng kali máu giả” (cần lặp lại xét nghiệm khi kết quả không phù hợp lâm sàng). Xử trí theo ưu tiên cấp cứu: (1) đo ECG ngay lập tức và điều trị theo ECG nếu có bất thường nguy hiểm; (2) lặp lại điện giải đồ để xác nhận tăng kali máu nếu không phù hợp bệnh cảnh; đồng thời đánh giá nguyên nhân suy thận (ure, creatinine, các điện giải, pH, glucose, CK), cân nhắc cặn nước tiểu và siêu âm thận Doppler. Theo dõi liên tục tim mạch và lượng nước tiểu; xét nghiệm kali huyết thanh lặp lại tuần tự cho đến khi ổn định. Điều trị nội khoa trong trường hợp có bất thường ECG và/hoặc rối loạn nhịp: canxi tĩnh mạch (ưu tiên canxi gluconate; nếu dùng digoxin cần pha theo phác đồ), insulin + dextrose để chuyển kali vào nội bào (với lựa chọn chỉ insulin khi đường huyết > 250 mg/dL), beta-2 kích thích (albuterol/terbutaline), bicarbonate khi pH < 7,15; đồng thời loại bỏ kali bằng lợi tiểu (trường hợp thiểu niệu nặng cân nhắc lọc máu; lọc máu liên tục khi cần) hoặc nhựa trao đổi cation đường tiêu hóa (vd. Kayexalat/resonium + sorbitol), và ngừng bổ sung kali/thuốc liên quan (lợi tiểu giữ kali…). Sau khi ổn định: tiếp tục theo dõi kali mỗi 4–6 giờ cho đến khi ổn định và/hoặc xử trí nguyên nhân; thận trọng vì rối loạn nhịp có thể xảy ra dù tăng kali tương đối nhẹ và nhựa trao đổi cation có liên quan nguy cơ hoại tử ruột.
Recognized tags: cap-cuu, khan-cap, nang, dieu-tri, xet-nghiem, theo-doi, chong-dong, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Tăng Kali máu được xác định khi nồng độ K+ > 5.3 mmol/L.

Chủ đề này được thảo luận chi tiết tại:

Tăng Kali máu.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu và triệu chứng

  • Thay đổi điện tâm đồ (ECG)
  • Rối loạn nhịp tim
  • Yếu cơ nghiêm trọng (nặng)
  • Thường không có triệu chứng

Những thay đổi trên điện tâm đồ

Những thay đổi sớm bao gồm:

  • Sóng T đạt đỉnh cao (cao[2/3 sóng R] nhọn, đối xứng,) ở nhiều chuyển đạo
  • Khoảng QT ngắn

Những thay đổi nặng hơn bao gồm:

  • Khoảng PR và thời gian QRS kéo dài dần
  • Sự biến mất của sóng P
  • QRS mở rộng thành dạng sóng hình sin

Tình trạng thuận lợi

Giảm bài tiết kali qua nước tiểu

Có thể gặp trong các tình huống sau:

  • Suy thận cấp hoặc mãn tính thứ phát
  • Giảm tiết aldosterone
  • Đề kháng aldosterone
  • Giảm lượng natri và nước được cung cấp ở ống lượn xa

Tăng sản xuất kali

  • Dị hóa mô:
    • Hoại tử
  • Thuốc:
    • Thuốc chẹn beta
    • Thuốc ức chế men chuyển
    • Digoxin
    • Thuốc lợi tiểu giữ kali
  • Nhiễm toan chuyển hóa
  • Tập thể dục
  • Thiếu insulin
  • Liệt chu kỳ tăng kali máu
  • Truyền hồng cầu số lượng lớn kèm theo tan máu

Chẩn đoán phân biệt

Tăng kali máu giả

  • Thường do tan máu hồng cầu trong hoặc sau khi lấy mẫu xét nghiệm.
    • Lặp lại xét nghiệm nếu tăng kali máu không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng.
  • Sự tăng cao của kali huyết thanh đo được là do kali di chuyển ra khỏi tế bào trong hoặc sau khi lấy mẫu xét nghiệm (tan máu).

CAN THIỆP CHẨN ĐOÁN

Ưu tiên hàng đầu

Đo điện tâm đồ (ECG) ngay lập tức để đánh giá các biểu hiện nguy hiểm của tăng kali máu

  • Bất kỳ sự thay đổi điện tâm đồ nào cũng cần được điều trị theo kinh nghiệm ngay lập tức.

Lặp lại điện giải đồ để xác nhận tình trạng tăng kali máu nếu nó không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng tổng thể

  • Có thể là tăng kali máu giả.

Ưu tiên thứ hai

  1. Thực hiện các xét nghiệm bổ sung để đánh giá nguyên nhân gây suy thận, bao gồm:
    • Nitơ urê máu
    • Creatinine
    • Chất điện giải trong huyết thanh: Natri, Bicarbonate, Clorua, Canxi
    • pH
    • Nồng độ glucose
    • Creatinine kinase (CK)
  2. Cũng xem xét thêm soi nước tiểu dưới kính hiển vi (cặn nước tiểu) và điện giải đồ nước tiểu để hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt của suy thận.
  3. Xem xét siêu âm thận bằng doppler để đánh giá các bất thường tưới máu thận.

Ưu tiên tiếp theo

  • Theo dõi tim (ECG, huyết áp) liên tục.
  • Đo kali huyết thanh lặp lại tuần tự cho đến khi về mức bình thường.
  • Theo dõi lượng nước tiểu.

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ điều trị tăng kali máu

* Biểu hiện tim của tăng kali máu được mô tả ở trên.

Chi tiết của liệu pháp điều trị tăng kali máu được mô tả bên dưới.

Can thiệp nội khoa trong trường hợp hiện diện bất thường ECG và/hoặc rối loạn nhịp tim

Canxi đường tĩnh mạch

  • Đối kháng tác động lên màng tế bào cơ tim của tăng kali máu để ngăn ngừa rối loạn nhịp tim gây tử vong.
  • Có thể sử dụng canxi gluconate hoặc canxi clorua, nhưng gluconate an toàn hơn.
  • Hiệu quả tạm thời của liệu pháp canxi rất ngắn và không khắc phục được vấn đề (không làm hạ Kali máu).
Liều lượng:
  • CaCl 0,5 - 1g hoặc Calciumgluconate 1g tiêm tĩnh mạch trong 2 – 3 phút, vừa tiêm vừa theo dõi sóng T trên monitor, cải thiện T thấp lại và QRS hẹp lại; nếu sóng T cao nhọn trở lại có thể lặp lại sau 5 phút.
  • Nếu trên bệnh nhân dùng Digoxin: liều như trên pha trong 100ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 20 – 30 phút.

Tạm thời chuyển kali vào khoang nội bào

  • Insulin và dextrose tiêm tĩnh mạch, thuốc chủ vận adrenergic beta-2 dạng hít và natri bicarbonate tiêm tĩnh mạch sẽ tạm thời chuyển kali vào khoang nội bào. Các liệu pháp này cũng không khắc phục được vấn đề nhưng tạm thời cho đến khi kali được loại bỏ.
INSULIN

Đối với TẤT CẢ các trường hợp cấp cứu tăng kali máu: Cho insulin và glucose để chuyển K+ vào nội bào (chỉ cho insulin, không dùng glucose, nếu glucose huyết thanh > 250 mg/dL [13,9 mmol/L]). Phác đồ thông thường bao gồm tiêm bolus 10 đơn vị insulin Regular, sau đó là 50 mL dextrose 50% (25 g glucose) trong 5 phút. Sau đó truyền 10% dextrose với tốc độ 50 đến 75 mL/giờ và theo dõi chặt chẽ Glucose máu mỗi giờ trong 5 đến 6 giờ. Các lựa chọn khác như:

  • Insulin 10UI + 50g Glucose (500ml Glucose 5%) truyền tĩnh mạch trong 60 phút hoặc
  • Insulin 10UI bolus + 25g (Glucose 10% 250ml) truyền tĩnh mạch nhanh, sau đó tiếp tục Glucose 10% 50-70ml/h hoặc
  • Insulin 10UI + 50-100ml Glucose 20% truyền tĩnh mạch trong 30 phút
  • Nếu đường huyết > 250 mg/dl thì chỉ dùng insulin
KÍCH THÍCH BETA 2
  • Albuterol 10-20mg khí dung trong 15 phút hoặc 0,5mg + 100ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 15 phút hoặc Terbutaline tiêm dưới da
BICARBONAT
  • Nếu pH < 7,15: NaHCO3 4,2% 250ml (0,5mEq/ml)truyền nhỏ giọt 2-4mEq/ phút(60-120ml/h) đến khi HCO3 bình thường hoặc pha 150mEq NaHCO3 + 1 lít Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 2 – 4 giờ.

Loại bỏ kali ra khỏi cơ thể bằng lợi tiểu và lọc máu

Trong trường hợp suy thận thiểu niệu nặng, lợi tiểu và lọc máu sẽ thực sự loại bỏ kali khỏi cơ thể.

Loại bỏ kali ra khỏi cơ thể qua đường tiêu hóa bằng nhựa trao đổi Cation

Nhựa trao đổi cation có thể hỗ trợ loại bỏ kali khỏi cơ thể qua đường tiêu hóa, nhưng cách tiếp cận này không thể dự đoán trước được.

  • Kayexalat(resonium) 15-30g + Sorbitol 50g uống.

Xác định và điều trị các nguyên nhân cơ bản có thể đảo ngược gây tăng kali máu

  • Xem phần điều kiện thuận lợi (ở trên).

Ngừng bổ sung kali hoặc các loại thuốc liên quan

  • Ngừng bổ sung kali từ đường uống, đường truyền tĩnh mạch.
  • Ngừng các thuốc liên quan: lợi tiểu giữ kali, ..

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

  1. Theo dõi
    • Theo dõi nồng độ kali mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định và/hoặc nguyên nhân căn bản được giải quyết.
  2. Tăng kali máu dai dẳng mặc dù dùng thuốc lợi tiểu có thể gợi ý hoại tử mô.

THẬN TRỌNG

  1. Rối loạn nhịp tim gây tử vong có thể do can thiệp theo kinh nghiệm bị trì hoãn.
    • Những rối loạn nhịp tim này có thể xảy ra không thể dự đoán trước với tình trạng tăng kali máu tương đối nhẹ.
  2. Nhựa trao đổi cation có liên quan đến hoại tử ruột.

Tài liệu tham khảo

  1. Hyperkalemia. CERTAIN
  2. Tăng Kali máu. 4.0