Sốc ở trẻ em

Post key: ba4ab8ad-7fed-55ea-857a-cfd54a10559b
Slug: soc-o-tre-em
Excerpt: Sốc ở trẻ em là tình trạng tưới máu mô không đủ, gây mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy mô (DO2 < VO2), nếu không xử trí sớm có thể dẫn đến tổn thương đa cơ quan và tử vong. Bài viết trình bày: phân loại theo cơ chế (sốc giảm thể tích, sốc phân bố: phản vệ/sốc nhiễm khuẩn/sốc thần kinh, sốc tim, sốc tắc nghẽn), nhận biết sớm và chẩn đoán dựa trên đánh giá ban đầu theo ABCDE, các tiêu chí sốc còn bù/mất bù và dấu hiệu sinh tồn–cận lâm sàng (lactate, khí máu, ScvO2, công thức máu…); đồng thời nêu tiếp cận và xử trí theo PALS, gồm oxy hóa–thông khí, thiết lập đường truyền (IV/IO), bù dịch theo loại sốc, dùng vận mạch tùy phân nhóm (adrenaline/noradrenaline/dobutamine/… ), xử trí theo nguyên nhân (giải áp tràn khí màng phổi, chọc màng tim/chống đông–tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi…), theo dõi đáp ứng và tiêu chí ra sốc. Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2020), PALS 2020; FCCS về theo dõi cân bằng oxy và toan kiềm.
Recognized tags: tre-em, chan-doan, dieu-tri, theo-doi

GIỚI THIỆU

Sốc là một rối loạn sinh lý đặc trưng bởi tình trạng tưới máu mô không đủ, không đáp ứng được nhu cầu trao đổi chất và quá trình oxy hóa mô, được phản ánh bởi sự mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy mô (DO2 < VO2). Nếu không được can thiệp sớm, sốc có thể tiến triển đến tổn thương đa cơ quan và tử vong.
  1. Sốc giảm thể tích (do giảm thể tích dịch/máu)
  2. Sốc phân bố (do dãn mạch)
  3. Sốc tim (giảm co bóp cơ tim)
  4. Sốc tắc nghẽn (do tắc nghẽn vật lý)
Cung cấp Oxy (DO2) được tính bằng:
DO2 = Cung lượng tim (CO) x Hàm lượng oxy động mạch (CaO2).
Trong đó:
CaO2 = [Hb x 1.24 x SaO2] + [0.0031 x PaO2].
Do đó, khi xảy ra sốc: DO2 < Tiêu thụ oxy.
Cân bằng Oxy
Cân bằng Oxy
Xem thêm: [FCCS] Theo dõi cân bằng Oxy và tình trạng toan kiềm.
Nếu không xử trí sớm, sốc sẽ dẫn đến tổn thương đa cơ quan và tử vong.
Cách nhận biết, phân loại và xử trí sốc cũng được AHA hướng dẫn trong [PALS] - xử trí sốc.

NGUYÊN NHÂN

Phân loại nguyên nhân sốc
Phân loại sốc Nguyên nhân
1 Sốc giảm thể tích Xuất huyết
Không xuất huyết: tiêu chảy, xoắn ruột, lồng ruột, bỏng, sốt xuất huyết, đái tháo đường nhiễm toan keton(DKA), hội chứng thận hư
2 Sốc tim Viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim, bệnh ly cơ tim
3 Sốc phân bố

Sốc phản vệ Do thuốc, tiếp xúc chất lạ
Sốc nhiễm khuẩn Do vi khuẩn
Sốc thần kinh Tổn thương tủy sống, hệ thần kinh trung ương
4 Sốc tắc nghẽn Tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng tim chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

Tiền sử:
  • Bệnh tim bẩm sinh, thấp tim, bệnh lý cơ tim dãn nở
  • Phẫu thuật tim
  • Sử dụng Corticoide kéo dài hoặc ngừng đột ngột
  • Bệnh lý nền
  • Tiêm chủng
  • Dị ứng
Bệnh sử:
  • Tiếp xúc chất lạ, mới tiêm thuốc
  • Tiêu chảy
  • Chấn thương
  • Sốt
  • Thời điểm bắt đầu sốc
Tiếp cận khai thác tiền sử/bệnh sử nhanh có thể theo các tiêu chí SAMPLE.
  • S: dấu hiệu và triệu chứng
  • A: dị ứng: thuốc, thực phẩm, vitamin, thời tiết,..
  • M: thuốc đã dùng, bao gồm cả thuốc không được kê đơn
  • P: tiền sử, bao gồm: tiêm chủng, phẫu thuật, bệnh tật
  • L: bữa ăn/uống cuối cùng
  • E: quá trình bệnh sử

Thăm khám lâm sàng

Tiến hành tiếp cận đánh giá ban đầu theo ABCDE nhằm phát hiện sốc, xác định mức độ sốc và tìm nguyên nhân. Xem thêm: [PALS] - tiếp cận có hệ thống.

Tìm dấu hiệu cấp cứu đe dọa tính mạng theo ABCDE

Đánh giá sơ cấp theo ABCDE
Thứ tự Đánh giá Can thiệp
A: Đường thở và cột sống cổ
  • Tắc nghẽn đường thở
  • Nghi ngờ chất thương cột sống cổ
  • Cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
  • Khai thông đường thở (ngửa cổ, loại bỏ dị vật)
  • Đặt Airway (nếu không còn phản xạ hầu họng)
  • Hút dịch
  • Đặt nội khí quản nếu có chỉ định (kiểm tra EtCO2)
B: Kiểu thở
  • Thở nhanh hoặc chậm
  • Gắng sức
  • Thông khí (âm phế bào): giảm/ mất, không tương xứng, thở ra kéo dài
  • Độ bão hòa oxy SpO2 < 94% (giảm)
  • Xanh tím
  • Liệu pháp oxy lưu lượng cao/thấp
  • Bóp bóng qua Mask
  • Đặt nội khí quản
  • Chọc kim giải áp màng phổi (tràn khí màng phổi áp lực)
C: Tuần hoàn
  • Nhịp tim chậm hoặc nhanh
  • Mạch ngoại vi và mạch trung tâm yếu/không bắt được
  • Đổ đầy mao mạch chậm > 2 giây
  • Da: nhợt nhạt, nổi vân, tím, ẩm, lạnh
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV)/ trong xương (IO)
  • Cân nhắc truyền dịch Ringer latate hoặc NaCl 0.9% bolus 5-10 ml/kg nếu nghi ngờ sốc tim, 10-20 ml/kg nếu nghi ngờ sốc phản vệ, 20 ml/kg trong các trường hợp sốc còn lại
D: Thần kinh
  • Tri giác theo AVPU
  • Co giật
  • Đồng tử co/ giãn/ mất phản xạ ánh sáng
  • Hạ đường huyết: Sơ sinh < 45 mg/dl, Trẻ em < 60 mg/dl
  • Nằm nghiêng an toàn khi ở mức độ P (chỉ đáp ứng với kích thích đau) hoặc U (không phản ứng hoặc hôn mê)
  • Thuốc cắt cơn co giật
  • Glucose ưu trương tĩnh mạch khi hạ đường huyết
  • Cân nhắc Naloxon khi ngi ngờ ngộ độc Opioid
E: Bộc lộ thăm khám toàn thân
  • Nhiệt độ cao (sốt) / thấp (hạ thân nhiệt)
  • Da phát ban, bầm tím, bỏng, vết thương chảy máu
  • Có vòng tay cảnh báo y tế ?
  • Duy trì nhiệt độ bình thường: hạ sốt, ủ ấm
  • Cầm máu vết thương: ấn trực tiếp, băng ép, ga rô,..
  • Loại bỏ yếu tố tiếp xúc

Chẩn đoán sốc

Sốc còn bù:
Huyết áp còn trong giới hạn bình thường; trong đó huyết áp tâm thu bình thường đến cao.
Sốc mất bù:
Huyết áp thấp khi Huyết áp tâm thu:
  • 0-28 ngày: < 60 mmHg
  • 1 - 12 tháng: < 70 mmHg
  • 1 - 10 tuổi: < 70 + (2 x tuổi) mmHg
  • > 10 tuổi: < 90 mmHg

Dấu hiệu sốc

Dấu hiệu sớm (sốc còn bù):
  • Mạch nhanh
  • Đổ đầy mao mạch (CRT) ≥ 3 giây
  • Huyết áp bình thường hoặc tăng
Dấu hiệu muộn của sốc (sốc mất bù):
  • Rối loạn tri giác
  • Mạch nhanh/ chậm, nhẹ hoặc không bắt được
  • Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu thấp theo độ tuổi), MAP < 65 mmHg
  • Tay chân lạnh, CRT > 3 giây, da nổi bông, tím
  • Thở nhanh (theo độ tuổi)
  • Tiểu ít, lượng nước tiểu < 1 ml/kg/giờ
  • Lactate > 2 mmol/L
  • Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) < 70%

Sốc ấm và sốc lạnh trong sốc nhiễm khuẩn

Sốc ấm và sốc lạnh trong sốc nhiễm khuẩn
Sốc ấm Sốc lạnh
Tri giác Lừ đừ Lừ đừ hoặc kích thích
Tay chân Ấm Lạnh, nổi bông
Đổ đầy mao mạch (CRT) Bình thường, nhanh Chậm > 3 giây
Mạch Nhanh, rỏ, nảy Nhanh, nhẹ
Huyết áp tâm thu Tụt, giãn rộng Tụt, kẹp

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

  • Công thức máu, nhóm máu
  • Đường máu
  • Ion giải đồ
  • Lactate khi sốc: > 2 mmol/L
  • Khí máu (ABG)
  • Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) khi có đặt CVP: ra sốc khi ScvO2 > 70%
  • CRP hoặc Pro-calcitonin (PCT)
  • Cấy máu trong sốc nhiễm khuẩn
  • Men tim: tăng CK, CK-MB, Troponin trong sốc tim, viêm cơ tim
  • Tryptase máu trong sốc phản vệ
  • Chức năng gan (GOT, GPT), thận (Ure, Creatinin)
  • Chức năng đông máu (Tq, TCK, Fibrinogen, D-Dimer)
  • Tổng phân tích nước tiểu

Chẩn đoán hình ảnh

  • X quang tim phổi
  • Siêu âm ngực - bụng
  • Siêu âm RUSH: đánh giá chức năng co bóp cơ tim và thay đổi tĩnh mạch chủ dưới (IVC) theo hô hấp. Khi sốc khó chẩn đoán phân biệt giữa sốc giảm thể tích và sốc tim: siêu âm RUSH tại giường giúp chẩn đoán.
Siêu âm RUSH trong chẩn đoán phân biệt sốc
Sốc giảm thể tích
Sốc nhiễm khuẩn
Sốc sốt xuất huyết Dengue 		Sốc tim
IVC Xẹp cả 2 thì
Hoặc xẹp > 50% khi thở(*) 		Dãn, căng
Không xẹp khi thở
Tim Tăng động, tăng co bóp Co bóp kém

(*) Chỉ số xẹp = [dIVCmax - dIVCmin] / [dIVCmax] X 100

Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa trên đặc điểm lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng Sốc giảm thể tích Sốc phân bố Sốc tim Sốc tắc nghẽn
Đường thở Thông thoáng Đường thở mở và có thể duy trì/ không thể duy trì
Sự hô hấp Tần số hô hấp Tăng lên
Nổ lực hô hấp Bình thường đến tăng Gắng sức
Âm thở Bình thường Bình thường (± ran phổi) Ran phổi, thở rên
Tuần hoàn Huyết áp tâm thu Sốc còn bù có thể tiến triển thành sốc hạ huyết áp nếu không được điều trị
Áp lực mạch Hẹp Thay đổi Hẹp
Tần số tim Tăng lên
Chất lượng mạch ngoại vi Yếu Nảy hoặc yếu Yếu
Da Tái nhợt, lạnh Ấm hoặc lạnh Tái nhợt, lạnh
Đổ đầy mao mạch Trì hoãn Thay đổi Trì hoãn
Lượng nước tiểu Giảm xuống
Khiếm khuyết (thần kinh) Mức độ ý thức Bức rức giai đoạn sớm, hôn mê giai đoạn muộn
Bộc lộ (phơi bày) Nhiệt độ Thay đổi

Dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng

Cơ chế, đặc điểm và dấu hiệu của sốc
Sốc Đặc điểm Cơ chế Dấu hiệu
Sốc tim Suy chức năng co cơ tim
  • ↓Co cơ tim
  • ↑Sức cản mạch máu (SVR)
  • ↓Cung lượng tim (CO)
  • Xanh tái
  • Khó thở, thở nhanh
  • Tim nhanh
  • Tĩnh mạch cổ nổi
  • Gan to
  • Phù phổi
  • Tim Gallop
  • Men tim↑
  • ECG: rối loạn nhịp tim
  • Xquang ngực: tim to, phù phổi
  • Siêu âm tim: to, ↓co bóp
Sốc giảm thể tích Mất dịch
  • ↓Tiền tải
  • ↓Thể tích nhát bóp (SV)
  • ↓Cung lượng tim (CO)
  • Mất nước
Sốc sốt xuất huyết Dengue Giảm thể tích máu do tăng tính thấm mạch máu
  • Sốt
  • Ban máu
  • Sốc ngày 4-5
  • HCT↑, TC < 100.000
Sốc mất máu Chảy máu
  • Chấn thương
  • Chảy máu
  • HCT < 30%
Sốc lạnh nhiễm khuẩn huyết (>70% sốc nhiễm khuẩn trẻ em) Co mạch, tăng tính thấm mạch máu
  • ↑Sức cản mạch máu (SVR)
  • ↓Cung lượng tim (CO)
  • Sốt
  • Ổ nhiễm khuẩn
  • Rối loạn tri giác
  • Tay chân lạnh
  • CRT > 3 giây
  • Tụt huyết áp
  • Hiệu áp kẹp
  • BC↑, CRP↑, Procalcitonin↑
  • Cấy máu(+)
Sốc ấm nhiễm khuẩn huyết (<30% sốc nhiễm khuẩn trẻ em) Dãn mạch, tăng tính thấm mạch máu
  • ↓Sức cản mạch máu (SVR)
  • Cung lượng tim (CO) bình thường hoặc ↑
  • Sốt
  • Ổ nhiễm khuẩn
  • Rối loạn tri giác
  • Tay châm ấm
  • CRT bình thường
  • Huyết áp tâm thu bình thường
  • Hiệu áp dãn rộng
  • BC↑, CRP↑, Procalcitonin↑
  • Cấy máu(+)
Sốc thần kinh Dãn mạch
  • ↓Sức cản mạch máu (SVR)
  • Cung lượng tim (CO) bình thường
  • Tổn thương tủy sống, liệt mềm chi kèm mất cảm giác
  • Nhịp tim: bình thường
  • Xquang cột sống: gãy hoặc xẹp đốt sống
  • Hoặc hôn mê sâu
Sốc phản vệ Dãn mạch và giảm co bóp cơ tim
  • ↓Sức cản mạch máu (SVR)
  • ↓Cung lượng tim (CO)
  • Mới tiêm thuốc hoặc tiếp xúc dị nguyên
  • Nổi mày đay, phù mạch
  • Sốc xuất hiện nhanh sau vài phút
  • Tryptase máu↑

Các nguyên nhân thường gặp sốc ở trẻ em

Tóm tắt các đặc điểm của các nguyên nhân thường gặp sốc ở trẻ em
Sốc giảm thể tích Sốc sốt xuất huyết Dengue Sốc nhiễm khuẩn Sốc tim
Hiệu áp ↓ ↓ ↑(sốc ấm)
Huyết áp tâm trương↓
(sốc lạnh) 		↓
Sờ tay chân Lạnh Lạnh Ấm(sốc ấm)
Lạnh(sốc lạnh)
CRT ↑ ↑ ↑
(sốc lạnh) 		↑
Tĩnh mạch cổ Xẹp
Dấu hiệu mất nước 		Xẹp
Dấu hiệu xuất huyết 		Xẹp Nổi
Ran phổi - - - +
khó thở
Tim Gallop (ngựa phi nước đại) - - - +/ Rối loạn nhịp tim
Gan to
Kích thước tim (Xquang ngực) ↓ ↓ Bình thường
Viêm phổi(±) 		↑
Phù phổi(±)
Ổ nhiễm khuẩn - - + -

ĐIỀU TRỊ

Lược đồ xử trí sốc (PALS)

Xử trí chung
- Cung cấp Oxy
- Đo SpO2
- Theo dõi ECG		 - Thiết lập IV/ IO
- Thực hiện BLS nếu có chỉ định
- Xét nghiệm đường máu mao mạch
Sốc giảm thể tích
Không xuất huyết Xuất huyết
- Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Latate, lặp lại nếu cần
- Cân nhắc dung dịch keo 		- Kiểm soát chảy máu
- Bolus 20 mL/kg NaCl 0.9%/ Ringer Latate, lặp lại 2 hoặc 3 lần nếu cần thiết
- Truyền hồng cầu khối nếu có chỉ định
Sốc phân bố
Nhiễm khuẩn Phản vệ Thần kinh
- Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn - Adrenaline tiêm bắp (hoặc Autoinjector)
- Bolus dịch ( 10 - 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Latate)
- Albuterol
- Antihistamines, corticosteroids
- Tiêm Adrenaline 		- Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Latate, lặp lại nếu cần
- Thuốc vận mạch
Sốc tim
Rối loạn nhịp chậm/ nhanh Khác (vd, suy tim, viêm cơ tim, bệnh lý cơ ti, ngộ độc)
Theo phác đồ:
- Nhịp chậm
- Nhịp nhanh 		- Bolus 5 - 10 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer lactate, lặp lại nếu cần
- Dùng thuốc vận mạch
- Hội chẩn chuyên khoa
- Giải độc nếu ngộ độc
Sốc tắc nghẽn
Còn ống động mạch Tràn khí màng phổi Chèn ép tim Nhồi máu phổi
- Prostaglandin E1
- Hội chẩn chuyên khoa 		- Chọc giảm áp
- Dẫn lưu thành ngực 		- Chọc dịch màng tim
- Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Lactate 		- Bolus 20 mL/kg NaCL 0.9%/ Ringer Lactate, nhắc lại khi cần
- Cân nhắc chống đông, tiêu sợi huyết
- Hội chẩn chuyên khoa

Nguyên tắc điều trị

  1. Phát hiện sớm và cấp cứu kịp thời
  2. Chẩn đoán nguyên nhân sốc
  3. Hỗ trợ hô hấp
  4. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
  5. Điều trị sốc tùy theo nguyên nhân
  6. Theo dõi sát đáp ứng điều trị
  7. Điều trị biến chứng

Tiếp cận ban đầu

  • Đánh giá tưới máu và tình trạng thay đổi ý thức
  • Bắt đầu CABD
  • Monitor: SpO2, Huyết áp, ECG
  • Cung cấp Oxy
  • Lập IV
  • Đánh giá nhịp tim và nguyên nhân có thể
  • Xét nghiệm: khí máu, lactate, glucose, công thức máu, Canxi ion hóa, nuôi cấy
  • Bù dịch

Mục tiêu điều trị

  • ScvO 2 ≥ 70%
  • Huyết áp duy trì ổn định ở mức bình thường
  • Nhịp tim trở về và duy trì trong giới hạn bình thường
  • Đảm bảo cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI), đồng thời khôi phục tưới máu cơ quan.

Bù dịch

  • Sốc còn bù: ưu tiên thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (IV).
  • Sốc mất bù: thiết lập ngay lập tức đường truyền tĩnh mạch hoặc xương (IV/IO).
Tiến hành truyền nhanh bolus dịch tinh thể, sử dụng bơm tiêm 20ml và chạc ba theo kỹ thuật hút ngược dịch vào bơm tim, sau đó xoay chạc ba và bơm với tốc độ yêu cầu:
  • 20 ml/kg trong 5 - 20 phút áp dụng cho sốc giảm thể tích, sốc phân bố và sốc tắc nghẽn
  • 5 - 10 ml/kg trong 10 - 20 phút áp dụng cho sốc tim (bệnh tim từ trước) hoặc trẻ mới sinh (0 - 28 ngày)
  • Tái đánh giá sau mỗi bolus
  • Có thể lặp lại nếu vẫn còn sốc
  • Ngừng truyền khi xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp, rale hoặc gan to.
Đối với trường hợp “sốc” nhưng không có dấu hiệu sốc: không khuyến cáo truyền tĩnh mạch nhanh.

Vận mạch

Nếu tưới máu kém vẫn tiếp diễn sau bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch theo kiểu huyết động:
  • Sốc lạnh (co mạch, hạ huyết áp): Adrenalin 0,1 - 1 mcg/kg/phút, chỉnh theo huyết áp (có thể cân nhắc liều cao hơn nếu cần)
  • Sốc ấm (giãn mạch, hạ huyết áp) – sốc phân bố: Noradrenalin 0,1 - 2 mcg/kg/phút, chỉnh theo huyết áp
Có thể cân nhắc các lựa chọn bổ sung sau:
  • Dobutamine 2 - 20 mcg/kg/phút trong suy tim, sốc tim
  • Dopamine (chỉ dùng khi không có sẵn Adrenaline/Noradrenaline): 2 - 20 mcg/kg/phút trong sốc tim và sốc phân bố
  • Vasopressin 0,2 - 2 milliunits /kg/ phút trong sốc ấm (giãn mạch)
  • Milrinone 50 mcg/kg trong 10 - 60 phút, sau đó 0,25 - 0,75 mcg/kg/ phút hoặc Nitroprusside 0,3 - 1 mcg/kg/phút sau đó chỉnh liều (tối đa 8 mcg/kg/phút). Khi huyết áp đã bình thường nhưng ScvO 2 < 70%.
Thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim thường dùng trong điều trị sốc ở trẻ em
Sốc Thuốc được khuyến cáo
Sốc phản vệ
  • Adrenaline 1‰ liều 0.01 ml/kg/lần tiêm bắp x 3
  • Adrenaline truyền tĩnh mạch liều 0.01-0.03g/kg/phút nếu thất bại với Adrenaline tiêm bắp
Sốc nhiễm khuẩn Ban đầu:
  • Sốc lạnh: Adrenaline truyền tĩnh mạch liều 0.01-0.03g/kg/phút (thường gặp ở trẻ em)
  • Sốc ấm: Noradrenaline truyền tĩnh mạch liều 0.01-2 g/kg/phút
Sốc sốt xuất huyết Dengue
  • Dopamine truyền tĩnh mạch 3-10 g/kg/phút
Sốc tim
  • Dobutamine truyền tĩnh mạch liều 5-20 g/kg/phút
  • Nếu sốc nặng (mạch: 0; huyết áp: 0): Noradrenaline truyền tĩnh mạch liều 0.01-2 g/kg/phút
Sốc thần kinh
  • Noradrenaline truyền tĩnh mạch liều 0.01-2 g/kg/phút

Điều trị theo nguyên nhân

Sốc giảm thể tích

- Cho bệnh nhân nằm đầu phẳng.
- Thở oxy cannula cho tất cả bệnh nhân đang sốc do thiếu oxy mô, duy trì SpO 2 94-96%.
- Đặt nội khí quản và thở máy sớm:
  • Việc thở máy sớm giúp bảo đảm cung cấp oxy và thông khí, cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng; do đó tỷ lệ thoát sốc cao hơn.
  • Chỉ định: bệnh nhân đang sốc và thất bại sau 1-2 giờ thở oxy (vẫn còn dấu hiệu suy hô hấp, thở nhanh, thở gắng sức ngay cả khi SpO 2 > 92%).
  • Không trì hoãn đến khi bệnh nhân có cơn ngừng thở hoặc ngừng thở, vì không thể đưa bệnh nhân ra sốc; hơn nữa nguy cơ tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài, dẫn đến tổn thương đa cơ quan không hồi phục.
  • Thuốc an thần khi đặt nội khí quản: ưu tiên Ketamine.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ở chi với kim luồn.
- Tiêm tủy xương (đặt đường truyền trong xương) sau 5-10 phút nếu thiết lập đường truyền tĩnh mạch thất bại ở trẻ < 6 tuổi.
- Bù dịch nhanh Ringer latate hoặc NaCl 0.9% 20 ml/kg trong 15 phút.
- Có thể lặp lại tối đa 40-60 ml/giờ trong 40-60 ml/giờ đầu hoặc chuyển sang cao phân tử cho đến khi cải thiện huyết động.
- Theo dõi sát dấu hiệu quá tải thể tích hoặc phù phổi để ngưng truyền dịch.
- Cân nhắc dùng thuốc vận mạch nếu sốc không đáp ứng với bù dịch Ringer latate hoặc NaCl 0.9%:
  • Dopamine truyền tĩnh mạch 3-10 g/kg/phút.
  • Adrenaline truyền tĩnh mạch 0,01-1 g/kg/phút.
  • Noradrenaline truyền tĩnh mạch 0,01-2 g/kg/phút.

Sốc mất máu

Sốc tim

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao.
- Thở oxy cannula cho tất cả bệnh nhân đang sốc do thiếu oxy mô, duy trì SpO 2 94-96%.
- Sử dụng thở NCPAP khi có phù phổi hoặc thất bại với thở Oxy.
- Ngừng dịch nếu xuất hiện dấu hiệu phù phổi khi đang truyền dịch.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Dobutamine là thuốc tăng co bóp cơ tim được lựa chọn trong sốc tim.
  • Dobutamine truyền IV liều khởi đầu 5 g/kg/phút, tăng dần đến khi đạt đáp ứng tốt, tối đa 20 g/kg/phút.
  • Tác dụng Dobutamine: tăng co bóp cơ tim (β1) và dãn mạch (β2), qua đó làm giảm sức cản mạch máu (SVR), giảm hậu tải và không làm tăng nhịp tim.
- Nếu sốc nặng (mạch 0, huyết áp 0): Noradrenaline truyền IV 0,01-2 g/kg/phút.
- Cân nhắc test dịch trong trường hợp chưa loại trừ sốc giảm thể tích kèm không có triệu chứng thừa dịch hoặc phù phổi: truyền 5-10 ml/kg trong 15-30 phút và ngưng dịch ngay nếu xuất hiện dấu hiệu quá tải dịch.
- Điều trị rối loạn nhịp tim nếu có.
- Furosemide lợi tiểu liều 0,5-1 mg/kg/lần khi có dấu hiệu quá tải, phù phổi.
Tham khảo thêm: Sốc tim ở trẻ em .

Sốc tắc nghẽn

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao.
- Thở cannula cho tất cả bệnh nhân đang sốc do thiếu oxy mô, duy trì SpO 2 94-96%.
- Tránh truyền dịch quá mức.
- Xác định nguyên nhân của sốc tắc nghẽn dựa trên dấu hiệu lâm sàng, Xquang, siêu âm ngực.
- Điều trị nguyên nhân gây sốc tắc nghẽn.
- Tràn khí màng phổi áp lực: chọc hút màng phổi giải áp.
- Tràn dịch màng tim gây chèn ép:
  • Chọc hút màng tim giải áp.
  • ± Ringer lactate hoặc NaCl 0/9% 10-20 ml/kg bolus nhanh, theo dõi sát dấu hiệu quá tải.
- Thuyên tắc phổi: dùng thuốc chống đông, hội chẩn bác sĩ Tim Mạch và ngoại Tim Mạch.

Sốc thần kinh

- Cho bệnh nhân nằm đầu phẳng.
- Thở oxy cannula cho tất cả bệnh nhân đang sốc do thiếu oxy mô, duy trì SpO 2 94-96%.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV) ngoại vi.
- Bù dịch nhanh Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ.
- Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu quá tải hoặc phù phổi để ngừng dịch.
- Noradrenaline là thuốc vận mạch, co mạch, được lựa chọn do dãn mạch trong sốc thần kinh.
  • Noradrenaline truyền tĩnh mạch liều khởi đầu 0,01 g/kg/phút, tăng liều dần đến khi có đáp ứng, tối đa 2 g/kg/phút.
- Điều trị phù não và rối loạn nhịp tim nếu có.

Các tình trạng sốc khác

THEO DÕI

Lâm sàng

  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và SpO 2 mỗi 15 - 30 phút trong giờ đầu; sau đó mỗi 1 - 2 giờ trong 6 giờ đầu; khi ra sốc theo dõi mỗi 4 - 8 giờ trong 24 giờ.
  • Theo dõi HCT, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốt xuất huyết Dengue và duy trì HCT ≥ 30%.
  • Đánh giá tri giác.
  • Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ.
  • Theo dõi lượng nước tiểu là thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc, tuy nhiên do nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động ổn định.
  • Bilan xuất nhập.
  • Đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
  • CVP hoặc theo dõi thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) theo nhịp thở để đánh giá thể tích dịch nếu cần; duy trì CVP từ 10 - 15 cmH 2 O.
Giới hạn trên chấp nhận được của dấu hiệu sinh tồn
Tuổi Nhịp thở (lần/phút) Nhịp tim (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg)
0-11 tháng 55 160 75
1-4 tuổi 45 150 75
5-11 tuổi 35 140 80
≥12 tuổi 30 120 85

Cận lâm sàng

  • HCT (trong sốt xuất huyết Dengue và sốc mất máu)
  • Lactate máu
  • Khí máu
  • ScvO 2 (là chỉ số SaO 2 trong khí máu tĩnh mạch trung tâm) nếu có CVP
  • Siêu âm đánh giá đáp ứng bù dịch trong sốc giảm thể tích, sốc sốt xuất huyết Dengue và sốc nhiễm khuẩn
  • Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm hoặc phương pháp xâm lấn nếu có.

Dấu hiệu bệnh nhân ra sốc

  • Tỉnh táo
  • Tay chân ấm
  • Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) < 2 giây
  • Mạch rõ và trở về bình thường theo độ tuổi
  • Huyết áp bình thường theo độ tuổi
  • MAP ≥ 65 mmHg
  • Nhịp thở trở về giá trị bình thường theo tuổi
  • Lactate máu ≤ 2 mmol/L
  • Nước tiểu > 1 ml/kg/giờ
  • CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) ≥ 10 cmH 2 O nếu có
  • ScvO 2 (độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) ≥ 70%

TIÊN LƯỢNG

Một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đang hồi sức bao gồm:
  • Độ thanh thải của Lactate máu
  • Diễn tiến của chỉ số sốc khi hồi sức
  • Trẻ em áp dụng Chỉ số sốc (SI) hiệu chỉnh theo tuổi (Shock Index Pediatric Adjusted: SIFA). Xem thêm thêm công cụ: SI và SIPA.

Tài liệu tham khảo

  1. Sốc. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 1. NXB Y HỌC. 2020
  2. Xử trí Sốc. PALS 2020
  3. [FCCS] Theo dõi cân bằng Oxy và tình trạng toan kiềm.