GIỚI THIỆU
Bệnh gút là bệnh viêm khớp thường gặp, liên quan đến tình trạng ăn/uống làm tăng lắng đọng và/hoặc tăng acid uric, đặc biệt ở những người ăn thức ăn giàu Purin, uống nhiều rượu,.. hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh Gút; đồng thời có thể xuất hiện sau giai đoạn suy thận, thiếu máu tán huyết... hoặc sau khi sử dụng một số thuốc... Thông thường bệnh biểu hiện ở bệnh nhân có Acid Uric tăng cao.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên phát
- Tính chất gia đình.
- Khởi phát thường do: ăn nhiều thức ăn chứa Purin, uống nhiều rượu (30% tăng tạo, 70% giảm thải trừ).
Thứ phát
- Suy thận mạn.
- Thuốc: Corticoid, Lợi tiểu, Aspirin, Thuốc kháng lao (Ethanbutol, Pyrazynamid), Thuốc điều trị ung thư, Peniciline.
- Tiêu tế bào quá mức: Lơ xơ mi thể tủy mạn tính, Thiếu máu tán huyết, Vẩy nến diện rộng..
Bất thường Enzym (hiếm gặp)
- Thiếu hụt HGPRT.
- Tăng hoạt tính PRPP.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm Acid Uric
| Giới tính | Ngưỡng gọi là tăng Acid Uric |
|---|---|
| Nam | > 420 µmol/L (chiếm 95%, gặp 30 – 40 tuổi) |
| Nữ | > 360 µmol/L (gặp 60 – 70 tuổi) |
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Sự lắng đọng các tinh thể Monosodium Urat (MSU) tại mô có thể gây ra các tổn thương cấp và mạn tính.
Giai đoạn đầu:
- Tổn thương sụn khớp.
- Cơn Gút cấp: điển hình và không điển hình.
- Bệnh thận do Gút, sỏi Urat tiết niệu.
Giai đoạn mạn tính:
- Hình thành Hạt Tophi
- Viêm khớp mạn tính.
- Tiến triển bệnh thận do Gút, sỏi Urat tiết niệu.
Tổn thương sụn khớp
Microtophus ⇒ vỡ ra ⇒ MSU tiếp xúc với mạch máu màng hoạt dịch ⇒ khởi động quá trình viêm(giải phóng IL-1) ⇒ Viêm khớp cấp
Cơn Gút cấp điển hình
- Thường gặp ở khớp chi dưới: ngón chân cái, gối, bàn ngón..(không gặp ở khớp vai, háng, cột sống).
- Xuất hiện sau bữa ăn nhiều đạm hoặc uống nhiều rượu, chấn thương, phẫu thuật, bệnh gian phát, sau đợt dùng thuốc có nguy cơ tăng Acid Uric.
- Thời điểm: xảy ra đột ngột, nữa đêm.
- Sưng, đau, đỏ: đêm > ngày.
- Kéo dài 5 – 6 đêm.
- ± sốt, mệt mỏi.
- Khớp sưng, hồng hoặc đỏ.
- Tràn dịch khớp lớn.
- Phù nề khớp nhỏ.
- Điều trị nhạy cảm với Colchicine, thuyên giảm sau 48 giờ.
Cơn Gút không điển hình
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân là chính: suy nhược có thể, trong khi viêm tại chỗ không đáng kể.
- Viêm nhiều khớp cấp: gặp ở giai đoạn tiến triển dễ nhầm với viêm đa khớp.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, viêm tĩnh mạch(hiếm gặp).
Bệnh thận do Gút
- Viêm thận kẻ ⇒ suy thận.
- Triệu chứng: PRO niệu không thường xuyên và vừa phải, tiểu máu, BC niệu vi thể, toan máu có tăng Clo máu, kết hợp với tăng huyết áp.
Sỏi Urat tiết niệu
- Cơn đau quặn thận, vô niệu do sỏi.
- Tiểu máu.
- Nhiễm trùng tiết niệu(hiếm).
- Phát hiện nhờ: siêu âm, chụp X-quang IUV.
Hạt Tophi
Kết tủa MSU ở mô liên kết
- Không đau, tròn, rắn, số lượng và kích thước thay đổi.
- Da mỏng ⇒ nhìn thấy tinh thể MSU màu trắng nhạt trong hạ tôphi.
- Vị trí: sụn vành tai, mỏm khuỷu, cạnh khớp, bàn tay, bàn chân, cổ tay, gân Achille.
- Hạt có thể viêm cấp hoặc chảy chất nhão và trắng như phấn.
- Biến dạng, vô cảm, hạn chế vận động chức năng bàn tay, bàn chân.
Hạt tophi ở (A) tai, (B) khuỷu, (C) khớp liên đốt ngón tay; (D) mạch máu nằm trên tophi
Viêm khớp mạn
- Viêm khớp bán cấp.
- Hủy hoại khớp.
- Cứng khớp.
- X-quang: khuyết hốc đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương(tân tạo xương).
Chẩn đoán hình ảnh
Dấu hiệu đường viền đôi trên siêu âm
Xói mòn xương, được định nghĩa là một vết nứt khuyết vỏ xương có viền xơ cứng và mép nhô ra, thấy trên chụp X-quang thường của khớp bàn ngón chân cái.
Lắng đọng urat thấy trên chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép(DECT). Hình bên trái cho thấy lắng đọng urat(màu xanh lá cây) ở khớp bàn ngón chân cái và bàn ngón chân thứ năm; hình bên phải cho thấy lắng đọng urat(màu xanh lá cây) bên trong gân Achilles.
Phân loại
| Phân loại tình trạng bệnh Gout theo G-CAN | ||
|---|---|---|
| Định danh | Định nghĩa | |
| Trạng thái tiền lâm sàng | Tăng acid uric không triệu chứng | Tăng acid uric máu mà không bệnh Gout |
| Trạng thái lâm sàng | Gout | Bệnh gây ra bởi lắng đọng tinh thể với bất kỳ biểu hiện lâm sàng sau (hiện tại hay trước đây): cơn gút cấp, viêm khớp gout mạn hay tophi dưới da |
| Gout tophi | Gout với ít nhất 1 nốt tophi dưới da | |
| Gout có hủy xương | Gout có ít nhất 1 hình ảnh hủy xương trên X quang | |
| Diễn tiến | Cơn gout cấp đầu tiên | Lần đầu bùng phát gout |
| Đợt cấp tái đi tái lại | Nhiều hơn 1 đợt cấp | |
| Khuyến cáo bổ xung trong trạng thái bệnh không được đề cập trong định danh | Khi nhiều hơn một bệnh cảnh cùng hiện diên, có thể xem như kết hợp (vd Gout tophi và hủy xương, Gout tophi và viêm khớp gout mạn) | |
Crystal-Associated Disease Network
CHẨN ĐOÁN
| Các tiêu chuẩn chẩn đoán chẩn đoán GOUT | ||
|---|---|---|
| Tiêu chuẩn | Độ nhạy(%) | Độ đặc hiệu(%) |
| ROME 1963 | 77 | 78 |
| NEW YORK 1966 | 79 | 78 |
| BENNETT & WOOD 1968 | 70 | 82.7 |
| ARA 1977 | 84 | 62 |
| ILAR OMERACT 2000 | 70 | 78.8 |
| ACR/EULAR 2015 | 92 | 89 |
Tiêu chuẩn chẩn đoán BENNETT và WOOD 1968
| Một trong các tiêu chuẩn |
|---|
| Tìm thấy MSU trong dịch khớp hay trong hạt tôphi hoặc |
2/4 tiêu chuẩn
|
Tiêu chuẩn phân loại Gout ACR/EULAR 2015
Tiêu chuẩn 2015 của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu (ACR/ EULAR 2015) trong chẩn đoán bệnh Gút (gout), các bước bao gồm:
Xem thêm:
Tiêu chuẩn phân loại Gout ACR/EULAR 2015
- Bệnh nhân phải có ít nhất 1 đợt sưng đau khớp ngoại biên (tiêu chí bắt buột).
- Soi dịch khớp có tinh thể Urate trong dịch khớp (tiêu chuẩn vàng): nếu đáp ứng tiêu chí này thì đủ để chẩn đoán xác định bệnh Gout, mà không cần thực hiện bước 3. Ngược lại, tiếp tục bước 3.
- Dựa vào các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng tính điểm, nếu tổng điểm ≥ 8: chẩn đoán xác định bệnh Gout.
ĐIỀU TRỊ
Chế độ ăn uống sinh hoạt
- Kiềm hóa nước tiểu: Natri bicarbonat 1.4% 250 – 500ml + 2 lít nước trong ngày.
- Đạt cân nặng lý tưởng.
- Ăn giảm đạm: thịt < 150g/ ngày. Tránh thức ăn giàu purin: phủ tạng động vật, tôm cua, thịt bê, cá béo, đậu hạt các loại.
- Có thể ăn: trứng, sữa, hoa quả..
- Bỏ bia rượu, cà phê, trà.
- Tránh: lao động quá mức, chấn thương, thuốc tăng Acid Uric.
- Theo dõi AU: khi cần phẫu thuật hoặc mắt bệnh toàn thân.
- Nếu đạt AU < 360 µmol/L mà không có cơn thường xuyên, không Tôphi hoặc tổn thương thận ⇒ không dùng thuốc hạ AU.
Cơn gút cấp
-
Colchicin:
- 1mg/ ngày, kéo dài 15 ngày hoặc
- CrCl: 30 – 80 ml/p: 0.6mg/ ngày, CrCl < 30 ml/p: 0.3 mg/ngày. hoặc
- 1mg, sau đó 1 giờ 0.5mg/ ngày.
- Non-Steroid (kinh điển hoặc UCCL COX-2 ± PPI).
- Corticosteroid: Prednisolon: 0.5mg/kg/ngày, sau đó 5mg/ngày x 1 – 2 tuần hoặc Prednisolon: 30 – 35mg/ ngày x 5 ngày.
- ± Corticosteroid nội khớp.
- ± Chườm lạnh.
- Thuốc hạ Acid Uric: nếu đang dùng thì tiếp tục. Nếu không dùng thì dùng sau 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp. Hoặc khởi trị (lưu ý hẹn tái khám để tuân thủ tiếp tục điều trị đủ liệu trình).
-
Nếu chống chỉ định (CCĐ) với các thuốc trên thì dùng ức chế IL-1:
- Anakinra: 100mg/ ngày TDD x 3 ngày.
- Canakinumab: 150mg/ ngày. Có thể dùng > 3 năm.
- Rilonacept: 80 – 160mg/ tuần.
Hạ Acid Uric
- Mục đích: Ngăn ngừa quá trình lắng đọng acid uric trong mô, đảo ngược quá trình lắng đọng acid uric ⇒ giảm kích thước hạt tôphi, cải thiện chức năng thận.
- Mục tiêu: Acid Uric < 360 µmol/L. Acid Uric < 300 µmol/L nếu có Tôphi.
- Allopurinol.
- Febuxostat: nếu dị ứng với Allopurinol hoặc có HLA B*5801.
- Nếu không đạt mục tiêu: Probenecid.
- Nếu gút nặng, không đáp ứng với thuốc hạ AU đường uống: Pegloticase.
| Khuyến cáo về sử dụng thuốc hạ Acid uric(AU) theo ACR 2020 | ||
|---|---|---|
| Khuyến cáo | Mức độ | |
| Chỉ định |
Gout với:
|
Mạnh |
|
- Đã từng > 1 đợt cấp
- 1 đợt cấp và:
|
Có điều kiện | |
| Thời điểm bắt đầu |
- Càng sớm càng tốt
- Khởi trị trong đợt Gout cấp(nếu điều trị kháng viêm đã cho thì không chống chỉ định) |
Có điều kiện |
| Tăng liều |
- Khởi đầu liều tối thiểu.
- Điều trị theo mục tiêu. - Đạt được mục tiêu phải sau nhiều tuần đến nhiều tháng. |
Mạnh |
| Mục tiêu | - Mức AU < 6.0 mg/dL(360 µmmol/L) | Mạnh |
| Liều tối đa |
- Allopurinol 800 mg
- Febuxostat 120 mg |
Mạnh |
| Dự phòng khi tăng liều |
- Colchicine, NSAID hoặc Prednisone
- Ít nhất 3 - 6 tháng |
Mạnh |
Fitzgerald et al,Arthritis Rheumatol 2020;72(6): 879-895.
Dự phòng tái phát cơn Gút mạn
- Colchicin: 0.5mg x 1- 2 lần/ ngày. Liều thấp được khuyến cáo mạnh.
- Non-Steroid(NSAID): liều thấp (1/2 liều bình thường) ± PPI(ức chế bơm Proton, phòng ngừa tác hại trên đường tiêu hóa do NSAID).
- Corticosteroid: Prednisolon: ≤ 10mg/ ngày.
- Thời gian điều trị: nếu hạ AU đạt mục tiêu
- 3 tháng: nếu không có hạt Tôphi.
- 6 tháng: nếu có hạt Tôphi.
- Thời gian điều trị dự phòng tối thiểu 3 - 6 tháng tùy khuyến cáo.
Đặc điểm các thuốc điều trị
Colchicin
- TD (tác dụng): ức chế tế bào BC thực bào, từ đó chống viêm.
- TDP (tác dụng phụ): tiêu chảy, nôn, đau bụng; có thể phối hợp Opium[loperamide] để chống tiêu chảy; có thể gây hạ BC.
- CCĐ (chống chỉ định): suy thận nặng; có mặt CYP3A4 hoặc chất ức chế P-glycoprotein.
Non-Steroid
- CCĐ: bệnh lý chảy máu, dị ứng, loét dạ dày tá tràng, suy gan vừa đến nặng, phụ nữ có thai và cho con bú, đang dùng thuốc chống đông.
- Thận trọng: nhiễm khuẩn đang tiến triển, dị ứng với Aspirin, Polyp mũi, hen phế quản; suy thận nặng (tránh).
Các NSAIDs nói chung và đặc biệt là nhóm ức chế không chọc lọc làm tăng nguy cơ viêm loét dạ dày và xuất huyết tiêu hóa. Nguy cơ trên đường tiêu hóa có thể giảm khi dừng PPI dự phòng hoặc dùng NSAIDs chọn lọc COX-2 (ví dụ: Etoricoxib, Celecoxib,..).
| Thuốc | Liều thông thường (uống) | Liều tối đa mỗi ngày | Đặc điểm lựa chọn |
|---|---|---|---|
| NSAID không chọn lọc | |||
| Axit axetic | |||
| Diclofenac | 50 mg mỗi 8 đến 12 giờ | 150 mg | - Liều dùng đối với chế phẩm axit tự do khác với liều dùng được liệt kê ở đây đối với muối natri hoặc kali. |
| Etodolac | 200 đến 400 mg mỗi 6 đến 8 giờ | 1000 mg | - Độ chọn lọc tương đối COX-2 và ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng tiểu cầu ở tổng liều hàng ngày thấp hơn từ 600 đến 800 mg |
| Indomethacin | 25 đến 50 mg mỗi 8 đến 12 giờ | 250 mg |
- Được sử dụng để điều trị bệnh gút cấp tính và một số loại đau đầu - Tác dụng ức chế mạnh mẽ đối với sự tổng hợp prostaglandin ở thận - Thường xuyên liên quan đến các tác dụng phụ của hệ thần kinh trung ương (ví dụ, đau đầu, thay đổi trạng thái tinh thần) so với các NSAID khác |
| Sulindac | 150 đến 200 mg mỗi 12 giờ | 400 mg |
- Hiếm khi sử dụng - Thường xuyên hơn liên quan đến viêm gan so với các NSAID khác - Các chất chuyển hóa có liên quan đến sự hình thành sỏi thận |
| Fenamates | |||
| Meclofenamate (meclofenamic acid) |
50 mg mỗi 4 đến 6 giờ (hoặc 100 mg 3 lần mỗi ngày tối đa 6 ngày đối với đau bụng kinh) |
400 mg |
- Được sử dụng để điều trị đau bụng kinh - Tỷ lệ tác dụng phụ ở đường tiêu hóa tương đối cao hơn |
| Mefenamic acid | 250 mg mỗi 6 giờ hoặc 500 mg 3 lần mỗi ngày |
1000 mg (Đối với đau bụng kinh, lên tới 1500 mg) |
- Dùng để điều trị đau bụng kinh; không được chỉ định để điều trị đau hoặc viêm mãn tính - Không sử dụng quá 3 ngày (đau bụng kinh) đến 7 ngày (đau cấp tính) - Tác dụng chống viêm ít mạnh hơn |
| Nonacidic | |||
| Nabumetone | 1000 mg một đến hai lần mỗi ngày | 2000 mg | - Độ chọn lọc COX-2 tương đối và ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng tiểu cầu ở liều hàng ngày 1000 mg |
| Oxicams | |||
| Meloxicam |
7,5 đến 15 mg mỗi ngày một lần (viên thông thường, hỗn dịch uống) 5 đến 10 mg mỗi ngày một lần (viên nang) |
15 mg (viên thông thường, hỗn dịch uống) 10 mg (viên nang) |
- Thời gian tác dụng dài; khởi phát tương đối chậm - Tính chọn lọc COX-2 tương đối và ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng tiểu cầu ở liều hàng ngày thấp hơn 7,5 mg |
| Piroxicam | 10 đến 20 mg một lần mỗi ngày | 20 mg |
- Phương pháp thay thế tác dụng kéo dài để điều trị đau và viêm mãn tính đáp ứng kém với các NSAID khác - Việc kê đơn thường chỉ giới hạn ở các chuyên gia có kinh nghiệm trong điều trị đau và viêm mãn tính |
| Propionic acids | |||
| Fenoprofen | 200 mg mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 400 đến 600 mg mỗi 6 đến 8 giờ | 3200 mg | - Thường liên quan nhiều hơn với viêm thận kẽ cấp tính và hội chứng thận hư |
| Flurbiprofen | 50 mg mỗi 6 giờ hoặc 100 mg mỗi 8 đến 12 giờ | 300 mg | |
| Ibuprofen | 400 mg mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 600 đến 800 mg mỗi 6 đến 8 giờ |
3200 mg (đau cấp tính) 2400 mg (đau mãn tính) |
- Thuốc thay thế tác dụng ngắn hơn cho naproxen; hữu ích ở những bệnh nhân không có nguy cơ tim mạch |
| Ketoprofen | 50 mg mỗi 6 giờ hoặc 75 mg mỗi 8 giờ | 300 mg | |
| Naproxen |
Dạng cơ bản: 250 đến 500 mg mỗi 12 giờ hoặc 250 mg mỗi 6 đến 8 giờ Dạng Naproxen natri: 275 đến 550 mg mỗi 12 giờ hoặc 275 mg mỗi 6 đến 8 giờ |
Dạng cơ bản(base): 1250 mg (đau cấp tính); 1000 mg (đau mãn tính); có thể tăng lên 1500 mg khi bệnh bùng phát Dạng Naproxen natri: 1375 mg (đau cấp tính); 1100 mg (đau mãn tính); có thể tăng lên 1650 mg khi bệnh bùng phát |
- Thường được ưa thích để điều trị đau và viêm cấp tính hoặc mãn tính ở những bệnh nhân không có bệnh kèm theo hoặc rủi ro liên quan - Liều cao hơn (ví dụ: 500 mg dạng cơ bản 2 lần mỗi ngày) có thể có ít độc tính trên tim mạch hơn so với liều tương đương của các NSAID khác - Dạng Naproxen natri có tác dụng khởi phát nhanh hơn dạng naproxen cơ bản |
| Oxaprozin | 1200 mg một lần mỗi ngày | 1200 mg hoặc 1800 mg tùy theo trọng lượng cơ thể | - Thời gian bán hủy kéo dài (41 đến 55 giờ); cần vài ngày điều trị để đạt được hiệu quả đầy đủ |
| Salicylate (axetyl hóa) | |||
| Aspirin | 325 đến 1000 mg mỗi 4 đến 6 giờ | 4000 mg |
- Thường không được sử dụng để điều trị đau và viêm mãn tính - Liều cao hàng ngày đã được sử dụng như liệu pháp chống viêm; việc sử dụng như vậy bị hạn chế do độc tính. - Ức chế chức năng tiểu cầu không thể đảo ngược |
| Salicylat (không acetyl hóa) | |||
| Diflunisal | 500 mg mỗi 8 đến 12 giờ | 1500mg |
- Không có tác dụng đáng kể nào lên chức năng tiểu cầu ở liều thông thường - Nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa thấp hơn so với các NSAID không chọn lọc khác ở liều thông thường - Có thể được dung nạp ở liều hàng ngày thấp hơn đối với người lớn bị AERD(bệnh hô hấp trầm trọng hơn do aspirin) hoặc phản ứng dị ứng giả (ví dụ, hen suyễn, viêm xoang) |
| Magnesium salicylate | 1160 mg mỗi 6 giờ | 4640mg | |
| Salsalate | 1000 mg mỗi 8 đến 12 giờ hoặc 1500 mg mỗi 12 giờ |
3000mg | |
| NSAID chọn lọc COX-2 | |||
| Celecoxib | 200 mg mỗi ngày hoặc 100 mg mỗi 12 giờ | 400mg |
- Ít nguy cơ độc tính đường tiêu hóa hơn so với NSAID không chọn lọc - Không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu - Rủi ro về tim mạch và thận liên quan đến liều dùng và có thể tương tự như NSAID không chọn lọc - Có thể được dung nạp bởi những bệnh nhân bị AERD(bệnh hô hấp trầm trọng hơn do aspirin) hoặc phản ứng dị ứng giả (ví dụ, hen suyễn, viêm xoang) không thể dùng các NSAID khác |
| Etoricoxib | 30 đến 60 mg một lần mỗi ngày |
60 mg (đau và viêm mãn tính) 120 mg (đau cấp tính kéo dài đến 8 ngày) |
- Có thể liên quan đến các tác dụng lên tim mạch liên quan đến liều lượng thường xuyên và nghiêm trọng hơn (ví dụ, tăng huyết áp) - Những nguy cơ và lợi ích khác tương tự như celecoxib |
| Giảm đau Non-NSAID | |||
|
Acetaminophen (Paracetamol) |
325 đến 650 mg mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 1000 mg mỗi 6 giờ, tối đa 3 lần mỗi ngày |
3000mg 4000 mg ở những bệnh nhân được lựa chọn, giám sát y tế Tránh hoặc sử dụng tổng liều hàng ngày thấp hơn (tối đa 2000 mg) ở người lớn tuổi, bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính với gan (ví dụ, thường xuyên uống rượu, suy dinh dưỡng) hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng nội tạng. |
- Có hiệu quả đối với cơn đau không do viêm; có thể làm giảm nhu cầu dùng opioid - Liều lượng ≤2000 mg mỗi ngày dường như không làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng ở đường tiêu hóa - Không làm thay đổi chức năng tiểu cầu - Có thể gây độc gan khi dùng quá liều cấp tính hoặc mãn tính - Để tránh quá liều, hãy cảnh báo bệnh nhân về hàm lượng acetaminophen trong các chế phẩm kết hợp theo đơn (ví dụ, oxycodone-acetaminophen) và không kê đơn (OTC). |
Corticosteroid
Corticosteroid đường uống hoặc IV toàn thân:
(2) Bao gồm cổ tay, mắt cá chân và khuỷu tay.
(3) Bao gồm đầu gối, vai và hông(háng).
- CĐ (chỉ định): viêm nhiều khớp không đáp ứng với Non-steroid và Colchicin; dùng được cho BN suy thận; BN phụ thuộc Corticoid.
- CCĐ (chống chỉ định): lao tiến triển.
- TDP (tác dụng phụ): giảm thải Acid Uric(AU), tăng AU máu, dễ tái phát và trở thành mãn tính, tăng huyết áp, tăng đường máu, loãng xương.
- Cân nhắc trong những trường hợp cơn gút tái phát dày, kém đáp ứng với điều trị thường quy; bệnh nhân không thích hợp để dùng thuốc đường toàn thân; viêm các khớp lớn ảnh hưởng nặng đến vận động.
- Thận trọng ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng như đái tháo đường, suy giảm sức đề kháng, suy tim..
- Chống chỉ định khi có viêm khớp nhiễm trùng.
- Nên được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa xương khớp đã được đào tạo.
- Các thuốc thường dùng, corticoid tác dụng kéo dài: Depo-medrol, Diprospan, K-cort,.. .
- Liều lượng tùy theo loại khớp lớn (gối, vai) hoặc khớp nhỏ (cổ chân, cổ tay, khuỷu).
- Không tiêm quá 2 mũi cho 1 đợt; mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày.
- Không tiêm quá 3 đợt/ năm; mỗi đợt cách nhau 3-6 tháng.
Liều thường dùng của glucocorticoids nội khớp tác dụng kéo dài (giải phóng chậm) cho người lớn mắc bệnh cơ xương khớp
| Hỗn dịch Glucocortioid tác dụng kéo dài | Liều theo kích thước hoặc vị trí ngoài khớp | Khoảng thời gian tác dụng trung bình (ngày) |
Hàm lượng sẵn có | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Nhỏ (1) |
Vừa (2) |
Lớn (3) |
|||
|
Methylprednisolone acetate (Depo-medrol 40) |
10 đến 20 mg | 40 đến 60 mg | 40 đến 80 mg | 7 đến 84 |
20mg/mL 40mg/mL 80mg/mL |
|
Triamcinolone acetonide (K-Cort 80) |
8 đến 10 mg | 20 đến 30 mg | 20 đến 40 mg | 14 |
10mg/mL 32mg/mL 40mg/mL 80mg/mL |
Không có sự đồng thuận về liều lượng tối ưu cho tiêm nội khớp; liều lượng thấp hơn hoặc cao hơn có thể được lựa chọn tùy thuộc vào kích thước của vùng khớp/cơ thể, mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm và lượng dịch khớp hiện có. Thường pha loãng hỗn dịch glucocorticoid với một thể tích bằng nhau của lidocaine 1 hoặc 2% hoặc thuốc gây tê tại chỗ khác.
(1) Bao gồm khớp bàn ngón tay giữa và khớp liên đốt ngón tay gần, bao gân.(2) Bao gồm cổ tay, mắt cá chân và khuỷu tay.
(3) Bao gồm đầu gối, vai và hông(háng).
Xem thêm: Kỹ thuật tiêm Corticosteroid nội khớp
Allopurinol
- TD: ức chế tổng hợp AU, hạ AU máu, hạ AU niệu.
- Thời gian điều trị: 3 tháng nếu không có Tôphi, 6 tháng nếu có Tôphi.
- TDP: nguy cơ dị ứng cao; cần sàng lọc HLD B*5801.
- Không suy thận: 100mg/ ngày, tối đa: 800 mg/ ngày tùy đáp ứng BN.
- Suy thận: CrCL: 10 – 20: 200mg/ngày; CrCl: 3 – 10: 100mg/ngày; CrCl <3: 100mg/ngày dùng giãn liều.
Febuxostat
- TD: ức chế tổng hợp AU, ít nguy cơ dị ứng hơn. Dùng được cho BN suy thận với CrCl 30 ml/phút không cần chỉnh liều.
- Khởi đầu: 80 mg/ ngày; sau 2 – 4 tuần nếu không đạt mục tiêu: 20mg/ ngày.
| Khác biệt giữa Febuxostat và Allopurinol | ||
|---|---|---|
| Febuxostat | Allopuriniol | |
| Cấu trúc hoá học và hoạt tính | Non-purine, ức chế chọn lọc xanthine oxidase | Purine, không ức chế chọn lọc xanthine oxidase |
| Hiệu quả | Hiệu quả < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều 80 mg/24h | Hiệu quả < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều ≤ 300 mg/24h |
| Thải trừ | Thải trừ qua gan và thận | Thải trừ chủ yếu qua thận |
| Liều lượng | Hiệu quả ngay cả với liều thấp (40 – 80 mg) | Cần thăm dò liều (khởi đầu 100mg) |
| Liều lượng trên bệnh nhân suy thận | Không cần chỉnh liều trong suy thận vừa và nhẹ | Đòi hỏi chỉnh liều |
| Liều lượng trên bệnh nhân cao tuổi | Dung nạp tốt với liều chuẩn | Đòi hỏi chỉnh liều |
| Nguy cơ | Nguy cơ tim mạch ? / NC Cares vs NC Freed | Phản ứng da nặng SJS/ TEN / HLA B*5801 |
Fitzgerald et al,Arthritis Rheumatol 2020;72(6): 879-895.
Probenecid (Benemid)
- TD: Tăng thải AU qua thận, đồng thời ức chế hấp thu AU tại ống thận.
- CCĐ: Gút có tổn thương thận hoặc AU niệu > 600mg/ 24 giờ.
- Khởi đầu: 250 mg x 2 lần/ ngày, tăng liều mỗi 500mg/ tuần. Tối đa: 1g x 2 lần/ ngày. Duy trì: 500mg x 2 lần/ ngày.
Pegloticase
- CĐ: Gút nặng, khó chữa, không đáp ứng với thuốc hạ AU đường uống.
- TD: Tiêu AU.
Các thuốc khác
Hiện tại chưa phổ biến tại Việt Nam: Topiroxostat, Lesinurad, Rasburicase.
Ngoại khoa
- Vấn đề chức năng và thẩm mỹ.
- Nguy cơ: khó lành và bội nhiễm.
- Cần xem xét: dò Tôphi.
- Không phải là chỉ định rộng rãi, thường quy.
Bệnh lý kèm theo
- Điều chỉnh hiệu quả các bệnh lý, rối loạn chức năng đi kèm: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, thừa cân, Rối loạn Lipid máu…
KẾT LUẬN
- Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán là hiện diện tinh thể Urat (MSU).
- Nhiều tiêu chuẩn lâm sàng được sử dụng, trong đó tiêu chuẩn mới nhất là ACR/EULAR 2015; tiêu chuẩn này còn có vai trò phối hợp với các phương tiện hình ảnh học như XQuang, siêu âm khớp và chụp CT năng lượng kép.
- Không điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng.
- Điều trị bao gồm: điều trị cơn cấp, dự phòng, điều trị giảm acid uric máu, chế độ ăn và lối sống.
- Tuân thủ lâu dài điều trị giảm Acid uric là chìa khóa; trong đó ức chế xanthine oxidase là lựa chọn ưu tiên.
- Các thuốc kháng viêm nên dùng cho đợt cấp và dự phòng đợt cấp; chủ đạo là colchicine, NSAIDs hoặc corticoid.
Tài liệu tham khảo
- Caroline L. Benn, Pinky Dua, Rachel Gurrell et al. (2018), Physiology of Hyperuricaemia and Urate-Lowering Treatments, Frontiers in Med., Vol 6, pp. 1-28.
- Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna et al (2012), Guidelines for management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic therapeutic Approaches to Hyperuricemia, Arthritis Care & Research, Vol. 64, No 10, pp 1431-1446.
- Cập nhật chẩn đoán và điều trị Gout. BS CKI. Nguyễn Thị Kim Hường. BV Nguyễn Tri Phương/ BV FV/ MEDIC Hòa Hảo.