GIỚI THIỆU
I. ĐẠI CƯƠNG
- Kỹ thuật điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những phương thức điều trị có tính chất triệt để đối với người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu. Can thiệp này đã được chứng minh có khả năng cải thiện kết cục lâm sàng sau 3 tháng thêm ít nhất 13%, đồng thời có thể triển khai tương đối thuận lợi, nhanh chóng và không đòi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán đắt tiền.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi của người bệnh trên 18 tuổi và dưới 80 tuổi.
- Triệu chứng khởi phát của đột quỵ rõ ràng, thời gian đến khi dùng thuốc Alteplase dưới 180 phút.
- Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính dựa trên các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng được theo thang điểm NIHSS.
- Người bệnh và/hoặc các thành viên trong gia đình đồng ý sử dụng thuốc.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có bất kỳ ≥ 1 tiêu chuẩn sau:
- Thời gian khởi phát của đột quỵ trên 180 phút tính đến thời điểm bắt đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định chính xác thời gian.
- Biểu hiện đột quỵ nhẹ, chỉ đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.
- Khởi phát có dấu hiệu co giật.
- Không chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não.
- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện dù chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não có thể bình thường.
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não cho thấy nhồi máu diện rộng trên 1/3 vùng tưới máu động mạch não giữa.
- Điểm NIHSS trên 24.
- Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển.
- Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây.
- Tiền sử chảy máu não.
- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày gần đây.
- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây.
- Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở vị trí không thể ép được trong vòng 7 ngày gần đây.
- Có bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phình mạch não).
- Có bất thường về đường huyết (dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l).
- Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm3.
- Huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110 mmHg).
- Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Phương tiện, dụng cụ
- Kim luồn cỡ số 18 gauge (2 chiếc).
- Bộ dây truyền (2 bộ).
- Natriclorua 0,9% 500ml, 2 chai.
- Bông, gạc, găng.
- Dây thở oxy gọng kính.
- Monitor theo dõi liên tục.
- Ống thông dạ dày.
- Ống thông tiểu.
- Cân nặng người bệnh.
- Bơm tiêm điện.
- Thuốc Alteplase (biệt dược Actilyse) lọ 50mg, kèm theo lọ nước cất pha 50ml.
- Thuốc Nicardipine 10mg.
2. Người bệnh
- Người bệnh đột quỵ não cấp đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có bất kỳ tiêu chuẩn chống chỉ định nào.
3. Hồ sơ bệnh án
- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và ký cam kết đồng ý kỹ thuật; phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Cân nặng người bệnh.
- Người bệnh được lắp máy để theo dõi liên tục các thông số: huyết áp, nhịp tim.
- Đặt ống thông dạ dày.
- Đặt ống thông tiểu.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (có thể đã được thiết lập khi lấy máu làm xét nghiệm).
- Cho người bệnh thở oxy qua kính mũi 3 lít/phút.
- Cách tính liều thuốc: lấy cân nặng thực tế của người bệnh nhân 0,9 mg/kg; liều tối đa không quá 90 mg.
- Cách dùng: tiêm liều nạp 10% tổng liều trong 1 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 90% tổng liều còn lại trong 60 phút.
VII. THEO DÕI
- Đánh giá các dấu hiệu thần kinh mỗi 15 phút trong khi truyền, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, và tiếp theo mỗi 1 giờ một lần cho đến đủ 24 giờ.
- Đo huyết áp mỗi 15 phút trong khi truyền, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ và tiếp theo mỗi 1 giờ một lần cho đến đủ 24 giờ.
- Nếu người bệnh đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn thì phải dừng truyền ngay lập tức và cho người bệnh đi chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang để kiểm tra.
- Nếu huyết áp tâm thu tăng trên 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 105 mmHg, phải theo dõi chặt chẽ và điều trị ngay để duy trì huyết áp dưới 185/110 mmHg.
VII. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN
1. Chảy máu trong sọ
- Những người bệnh đang hoặc sau khi được truyền thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đột ngột có thay đổi ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, nôn mửa hoặc huyết áp đột ngột tăng cao đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu của điều trị cần nghi ngờ người bệnh có thể có chảy máu trong sọ. Trong trường hợp này phải dừng truyền Alteplase ngay lập tức, chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang ngay cho người bệnh, đồng thời lấy máu để định nhóm máu, xét nghiệm công thức máu đánh giá tiểu cầu và xét nghiệm đông máu toàn bộ đánh giá fibrinogen.
- Nếu người bệnh có chảy máu trong sọ trên chụp cắt lớp vi tính sọ não cần xem xét điều trị:
- Truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII.
- Truyền khối tiểu cầu tùy theo mức độ.
2. Phù mạch
- Rất hiếm gặp phù nề gây tắc nghẽn đường thở và cần xử trí cấp cứu đường thở ngay lập tức bằng dừng truyền thuốc, cho thuốc kháng histamin, corticoid; đặt ống nội khí quản nếu có rít thanh quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Lyden P (2005), ―Thrombolytic Therapy for Acute Stroke‖, Second Edition. Humana Press Inc.
- Howard V.J and Howard G (2011), ―Distribution of Stroke: heterogeneity by age, race, and sex‖, Stroke : pathophysiology, diagnosis, and management, 5th ed, Elsevier Saunders.
-
Caplan LR (2009), ―Caplan‘s stroke: a clinical approach‖, Fourth Edition. Saunders Elsevier