Ngộ độc thuốc tê vùng

Hiện nay, việc sử dụng thuốc gây tê đã trở nên hết sức phổ biến. Thuốc được áp dụng trong nhiều bối cảnh, từ các thủ thuật như nhổ răng, tiểu phẫu vết thương, phẫu thuật nhỏ, phẫu thuật thẫm mỹ, tạo hình.. tại các cơ sở y tế bên ngoài bệnh viện, cho đến các thủ thuật trong bệnh viện như đặt catheter, gây tê cố định gãy xương, gây tê tủy sống.. Đặc biệt, ngày càng có xu hướng tăng số lượng thủ thuật gây tê được thực hiện bởi Bác sĩ/kỹ thuật viên không thuộc chuyên ngành gây tê/ gây mê. Mặc dù tỷ lệ xảy ra biến cố sốc nhìn chung rất thấp, nhưng khi đã xảy ra thì hậu quả thường trầm trọng; trong đó ngộ độc thuốc tê là một biến cố nguy hiểm, đe dọa tính mạng nếu không có đủ trang thiết bị, kiến thức và không được xử trí kịp thời.

Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận bệnh nhân có biểu hiện đột ngột tái nhợt, lú lẫn và huyết áp tụt sau tiêm thuốc tê, cần cân nhắc 3 giả thuyết bệnh lý chính:

• Ngộ độc (độc tính của thuốc) thuốc tê
• Phản vệ (cơ chế dị ứng, giãn mạch) với thuốc tê
• Sốc thần kinh (hội chứng sợ hãi - rối loạn thần kinh thực vật - cường phó giao cảm - gây nhịp chậm, huyết áp tụt)

Với tình huống có tụt huyết áp, việc phân loại biến cố có thể dựa vào đặc điểm đi kèm. Cần xem xét người bệnh có hoảng sợ, lo lắng quá mức trước thủ thuật hay không (hội chứng sợ hãi); đồng thời đánh giá các biểu hiện gợi ý phản vệ như nổi mày đay (dị ứng), ngứa, phù nề, co thắt đường thở/khó thở, thở rít/, đau bụng, buồn nôn và cơ địa dị ứng..(biểu hiện phản vệ). Các trường hợp còn lại được xếp vào nhóm ngộ độc. Mặc dù trong 3 nhóm biến cố trên, ngộ độc là biến cố thường gặp nhất và cũng là biến cố nguy hiểm nhất, dễ dẫn đến tử vong; phản vệ lại hiếm gặp. Tuy nhiên, trên lâm sàng, trong nhiều tình huống không thể phân biệt chắc chắn cơ chế do ngộ độc hay do phản vệ.

Ngộ độc thuốc tê thường xuất hiện khi thuốc vô tình đi vào hệ thống mạch máu và vào hệ tuần hoàn. Độc tính nghiêm trọng chủ yếu tác động lên tim mạch và hệ thần kinh ở các mức độ khác nhau. Trên tim mạch: rối loạn nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, tụt huyết áp, ngừng tim. Trên thần kinh: biểu hiện từ nhẹ đến nặng như hoa mắt, chóng mặt, dị cảm, ù tai, lú lẫn, mất định hướng, co giật, cứng cơ toàn thân, hôn mê.. Đôi khi có thể kèm biểu hiện tại chỗ như liệt vận động khu trú; trong hệ tuần hoàn có thể gây Methemoglobinemia, làm giảm khả năng vận chuyển Oxy..

Co giật có thể ảnh hưởng đến hô hấp bình thường, làm giảm lưu thông khí, gây toan hô hấp và giảm Oxy máu, từ đó làm trầm trọng hơn tình trạng ngộ độc. Trong khi đó, tụt huyết áp và mất mạch có thể ảnh hưởng lên não; nếu ngừng tim quá 4 phút có thể gây tổn thương não không hồi phục, dẫn đến đời sống thực vật hoặc tử vong.

Phác đồ xử trí

Trong cấp cứu xử trí, cần xem xét sử dụng sớm dung dịch nhũ tương Lipid 20% (intralipid). Cơ chế được đề cập là làm lắng tủa thuốc tê, giúp trung hòa độc tố do thuốc tê tan trong mỡ. Người ta ghi nhận lợi ích khi sử dụng sớm đạt hiệu quả gần như 100%; đồng thời nếu dùng nhầm thì hầu như không ghi nhận biến cố tác dụng phụ đáng kể. Ngược lại, nếu sử dụng trễ có thể dẫn đến tỷ lệ tổn thương cơ quan cao hơn, làm tăng thời gian nằm viện cũng như để lại di chứng. Do đó, theo các khuyến cáo mới, Intralipid nên được dùng sớm ngay khi có nghi ngờ với các đặc điểm như thay đổi ý thức, có các triệu chứng thần kinh hoặc các dấu hiệu của tình trạng tim mạch không ổn định (rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp), kể cả khi sử dụng liều rất thấp (nhất là ở người nhạy cảm), cũng như các đường dùng không phổ biến như tiêm bắp, tiêm dưới da, bôi, nhỏ mắt.

Theo Phác đồ xử trí sốc phản vệ của BYT/2017, tổng liều xử trí 10ml/kg và khoảng liều truyền tĩnh mạch là 0.2 - 0.5 ml/kg/phút; liều bolus ở người lớn là 100mL, trẻ em là 2ml/kg. Có một số khác biệt nhỏ so với khuyến cáo của ASRS (Hội y học gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ), với mức tổng liều không quá 12ml/kg và liều bolus/truyền tĩnh mạch chia theo cân nặng lấy mốc là 70kg. Trong mọi trường hợp, cần ưu tiên sử dụng tổng liều thấp nhất có hiệu quả.

Trong cấp cứu rối loạn huyết động và ngừng tuần hoàn do ngộ độc thuốc tê, cần lưu ý điểm khác biệt so với cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp nâng cao (ACLS) kinh điển: liều Adrenalin thấp ≤ 1 mcg/kg. Trong khi đó, ngừng tim trong ACLS ở người lớn là 1000mcg (tức 1mg)/ lần. Tránh các thuốc như thuốc chống bài niệu Vasopressin, thuốc chẹn kênh Canxi, chẹn beta giao cảm hoặc các thuốc gây tê vùng khác (lidocain). Sử dụng Oxy với FiO2: 100% ban đầu nhằm tăng cường cung cấp Oxy trong bối cảnh suy tuần hoàn hô hấp và nguy cơ của Methemoglobin.

Một điểm đáng chú ý trong xử trí co giật do biến cố ngộ độc tác động lên thần kinh là lựa chọn thuốc. Cần ưu tiên nhóm Bezodiazepine (như: Midazolam, Diazepam); trong trường hợp chỉ có duy nhất thuốc Propofol thì chỉ nên sử dụng liều thấp, vì Propofol có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp.

LÀM SAO ĐỂ PHÒNG NGỪA

Các cơ sở y tế sử dụng thuốc tê cho các thủ thuật/phẫu thuật cần bảo đảm trang bị đầy đủ các thuốc cấp cứu (nhất là bộ xử trí sốc phản vệ), các thiết bị theo dõi và phương tiện cấp cứu phù hợp, và luôn sẵn có dung dịch nhũ tương lipid 20%. Cần có phác đồ hướng dẫn xử trí rõ ràng và bộ cấp cứu được thiết kế sẵn (thuốc, vật tư) cho xử trí LAST. Khi thực hiện thủ thuật gây tê, phải tuân thủ liều lượng được khuyến cáo, sử dụng liều thấp nếu có thể, thực hiện kỹ thuật tiêm chuẩn, kiểm tra thuốc có vào mạch máu hay không bằng cách hút ngược, và luôn theo dõi bệnh nhân trong và sau khi dùng thuốc để nhận biết sớm và xử trí kịp thời.