GIỚI THIỆU
Rối loạn phân liệt cảm xúc là một rối loạn loạn thần-xây xác định, trong đó các biểu hiện cảm xúc (hưng cảm hoặc trầm cảm) và các triệu chứng phân liệt (hoang tưởng, ảo thanh, hành vi căng trương lực…) xuất hiện rõ rệt đồng thời hoặc cách nhau vài ngày trong cùng một giai đoạn. Bệnh thường tiến triển theo từng đợt; giữa các đợt bệnh có xu hướng thuyên giảm, đồng thời nhìn chung có khuynh hướng mạn tính.
NGUYÊN NHÂN
Cho đến nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của rối loạn phân liệt cảm xúc chưa được làm rõ một cách đầy đủ. Rối loạn phân liệt cảm xúc vẫn được xếp vào nhóm các bệnh nội sinh, trong đó có sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, miễn dịch, nhiễm độc…
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc
Rối loạn phân liệt cảm xúc được xác định khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn đối với rối loạn cảm xúc (F30, F31, F32) ở mức độ trung bình hoặc nặng.
Trong vòng ít nhất 2 tuần, các triệu chứng của ít nhất một trong các nhóm sau phải biểu hiện rõ:
- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hoặc bị đánh cắp, bị phát thanh.
- Hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối, bị động.
- Ảo thanh bàn luận, bình luận về bệnh nhân hoặc các ảo thanh xuất phát từ các cơ quan bộ phận của cơ thể.
- Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa hoặc hoàn toàn không có được.
- Ngôn ngữ không phù hợp hoặc không liên quan, hoặc thường sử dụng ngôn ngữ bịa đặt.
- Có sự biểu hiện thường xuyên hoặc gián đoạn của một số dạng hành vi căng trương lực: giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định.
Các thể bệnh lâm sàng theo ICD-10
Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm.
A. Đáp ứng các tiêu chuẩn chung đối với rối loạn phân liệt cảm xúc.
B. Đáp ứng các tiêu chuẩn đối với một rối loạn hưng cảm (F30.1 hoặc F31.1).
Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm.
A. Đáp ứng các tiêu chuẩn chung đối với rối loạn phân liệt cảm xúc.
B. Đáp ứng các tiêu chuẩn đối với một rối loạn trầm cảm ít nhất mức độ trung bình hoặc nặng (F31.3, F31.4, F32.1 hoặc F32.2).
Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hỗn hợp.
A. Đáp ứng các tiêu chuẩn chung đối với rối loạn phân liệt cảm xúc.
B. Đáp ứng các tiêu chuẩn đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp (F31.6).
Rối loạn phân liệt cảm xúc khác, rối loạn phân liệt cảm xúc, không biệt định.
Chẩn đoán phân biệt
- Tâm thần phân liệt: bệnh nhân có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác đặc trưng của tâm thần phân liệt; tuy nhiên không có các triệu chứng cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm) điển hình xuất hiện đồng thời.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân có các triệu chứng cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm) điển hình; tuy nhiên không có các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) điển hình của tâm thần phân liệt.
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng có vai trò trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng.
1. Các xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (VFB, VGC, HIV).
- Xét nghiệm nước tiểu; xét nghiệm tìm chất ma tuý; huyết thanh chẩn đoán giang mai…
2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng.
- Điện não đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ… Trong một số trường hợp có thể sử dụng siêu âm tuyến giáp, CT scanner sọ não, MRI sọ não…
3. Các trắc nghiệm tâm lý
- Trắc nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS.
- Trắc nghiệm nhân cách: EPI, MMPI. Trắc nghiệm tâm lý: BDI, Zung, HDRS, HARS, HAD, MMSE, Young, MDQ…
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Phát hiện sớm và điều trị sớm, tập trung vào 2 nhóm liệu pháp là liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý.
- Hóa dược liệu pháp có vai trò quan trọng; cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị gồm tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội.
- Ưu tiên đơn trị liệu trước; khi đáp ứng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối hợp.
- Theo dõi sát quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc.
- Giáo dục gia đình, cộng đồng nhằm thay đổi thái độ đối với bệnh nhân (tránh mặc cảm, kì thị người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong chăm sóc bệnh nhân.
- Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
- Điều trị duy trì sau giai đoạn cấp, quản lý và theo dõi phòng tái phát tại cộng đồng.
Sơ đồ/ phác đồ điều trị
- Liệu pháp hóa dược + liệu pháp tâm lý.
Điều trị cụ thể
Điều trị hóa dược
Các thuốc an thần kinh: lựa chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau.
Các thuốc chống trầm cảm: lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các nhóm sau.
Các thuốc an thần kinh cổ điển:
- Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ.
- Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ.
- Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ.
- Thioridazin: viên 50mg, liều 100-300mg/ngày.
Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):
- Amisulpirid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ.
- Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ.
- Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
- Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ.
- Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày.
- Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày (tối đa là 30 mg/ngày).
Các thuốc chống trầm cảm: lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các nhóm sau.
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
- Fluoxetin 20mg, liều 10-40 mg/ngày.
- Paroxetin 20mg, liều 20-60mg/ngày.
- Sertralin 50mg, liều 50-200mg/ngày.
- Fluvoxamin 100mg, liều 100-300mg/ngày.
- Escitalopram 10/20 mg, liều 10-20mg/ngày.
- Citalopram, liều 10-60mg/ngày.
- Venlafaxin 37,5mg, liều 75-225mg/ngày.
- Mirtazapin 30mg, liều 30-60mg/ngày.
- Amitriptylin 25mg, liều 50-100mg/ngày.
- Clomipramin 25mg, liều 50-75mg/ngày.
- Imipramin, liều 10-150mg/ngày.
- Tianeptin, liều từ 12,5 -50mg/ngày.
Thuốc chỉnh khí sắc: lựa chọn một trong số các thuốc sau.
- Muối Valproat, liều 1200-1500mg/ngày, liều tối đa 60mg/kg/ngày.
- Divalproex, liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày.
- Carbamazepine, liều 400-1200mg/ngày.
- Oxcarbazepine, liều 1200 – 2400mg/ngày.
- Topiramat, liều 50-400mg/ngày.
- Lamotrigine, liều 100 – 400 mg/ngày…
- Phối hợp thuốc an thần kinh và thuốc chống trầm cảm.
- Tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc: nhóm thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,… non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon… nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
- Thuốc điều chỉnh khí sắc: valproat, Divalproex, lamotrigine…
- Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm B và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
- Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
- Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
- Phối hợp thuốc an thần kinh và thuốc chỉnh khí sắc.
- Tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc:
- Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,… non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon… nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
- Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
- Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
- Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
- Phối hợp các thuốc an thần kinh và thuốc chỉnh khí sắc.
- Tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các nhóm thuốc:
- Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,… non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon… nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
- Thuốc chống trầm cảm: SSRI, SSNI, mirtazapin…
- Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
- Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
- Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
- Khi xuất hiện tác dụng không mong muốn của thuốc, cần xử trí ngay.
- Hội chứng ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống Parkinson): sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần.
- Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính và hội chứng serotonin trung ương cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Rối loạn chuyển hoá cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm.
- Theo dõi công thức bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin.
- Loạn động muộn: sử dụng giãn cơ, bình thần, Vitamin E, kháng cholinergic,…
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
- Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân - gia đình nhằm nâng đỡ bệnh nhân vượt qua giai đoạn khủng hoảng về mặt tâm lý. Liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân hiểu về bệnh tật của mình. Liệu pháp gia đình giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng.
- Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng.
-
Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, điều trị duy trì tránh tái phát tại cộng đồng.
Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ
- Sốc điện có hiệu quả điều trị trong một số trường hợp (căng trương lực, ý tưởng và hành vi tự sát do trầm cảm, hoang tưởng và ảo giác chi phối, các cơn kích động v.v…) mà kém đáp ứng với điều trị hóa dược.
- Kích thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong ảo thanh dai dẳng và các rối loạn trầm cảm…
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Nguy cơ mắc rối loạn phân liệt cảm xúc tăng ở những người trong gia đình có người bị tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
- Tự sát là biến chứng nguy hiểm có thể gặp ở bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc.
PHÒNG BỆNH
- Chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh một cách chính xác, vì vậy công tác phòng bệnh cần tập trung vào:
- Rèn luyện tính tự lập, đồng thời biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của cuộc sống.
- Tránh stress; học cách chia sẻ nhằm giảm căng thẳng.
- Theo dõi các đối tượng có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng) bị các bệnh rối loạn tâm thần nội sinh để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
- Tiếp tục theo dõi người bệnh sau khi ra viện, duy trì điều trị và theo dõi theo chuyên khoa cũng như tại cộng đồng. Tránh để bệnh nhân làm việc quá sức, hạn chế tình trạng căng thẳng; đồng thời điều trị tích cực các bệnh lý cơ thể (nếu có) nhằm giảm nguy cơ tái phát.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp