GIỚI THIỆU
Kiểm soát nguồn lây nhiễm là một trụ cột quan trọng trong điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Sự thiếu vắng hoặc chậm trễ trong kiểm soát nguồn lây nhiễm có liên quan đến kết cục bất lợi hơn ở bệnh nhân viêm phúc mạc; đồng thời, vai trò của kiểm soát nguồn lây nhiễm trong nhiều nhóm nhiễm trùng khác không thể xem nhẹ.
Các khuyến cáo của Chiến dịch Sống còn trong Nhiễm trùng huyết (SSC) năm 2021 nêu rằng nên xác định nguồn lây nhiễm về mặt giải phẫu, có thể cần thiết phải kiểm soát nguồn lây nhiễm, và thực hiện điều này càng sớm càng tốt trên cả hai phương diện: hậu cần (trang thiết bị, nhân lực, kế hoạch,..) và y tế (kỹ thuật, điều trị).
Dù cơ sở bằng chứng cho hiệu quả của kiểm soát nguồn lây nhiễm chủ yếu dựa trên các nghiên cứu hồi cứu (trong đó đôi khi có vấn đề về phương pháp), việc thực hiện kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ thường khó định lượng và thường chỉ được ghi nhận hậu nghiệm; vì vậy, rất khó để nghiên cứu thời điểm tối ưu để tiến hành kiểm soát nguồn lây nhiễm và mức độ chuẩn hóa của các phương pháp kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Tính đồng nhất trong mô tả các đặc điểm kiểm soát nguồn lây nhiễm có thể giúp hiểu rõ hơn vai trò của can thiệp này. Tuy nhiên, các hạn chế nêu trên không nên được sử dụng như một lý do để xem nhẹ vai trò của kiểm soát nguồn lây nhiễm ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
TỔNG QUAN
Mục tiêu của kiểm soát nguồn lây nhiễm bao gồm: loại bỏ nguồn lây nhiễm; kiểm soát ổ nhiễm trùng đang tồn tại; và khôi phục giải phẫu, chức năng trước khi bệnh tiến triển. Các chiến lược thường được sử dụng để đạt được kiểm soát nguồn lây nhiễm gồm dẫn lưu các ổ mủ (qua đường mở hoặc qua da), cắt bỏ mô bị nhiễm trùng và/hoặc mô hoại tử (cắt lọc), tạo các “lỗ thông” để chuyển hướng và loại trừ tắc nghẽn, cũng như các biện pháp khác tùy theo tình huống. Không phải mọi mục tiêu đều cần thiết cho mọi loại nhiễm trùng; do đó, các chiến lược có thể được áp dụng chọn lọc, dựa trên bản chất của từng nhiễm trùng.
| Bảng 1. Các yếu tố cốt lõi trong kiểm soát nguồn lây nhiễm | |
|---|---|
| Kỹ thuật | Mô tả |
| Dẫn lưu |
Giải thoát dịch nhiễm trùng bằng cách mở ổ áp xe qua vết rạch hoặc bằng thủ thuật đặt ống dẫn lưu. Dẫn lưu có thể chuyển đổi một ổ áp xe đang đóng kín thành một xoang (sinus) hoặc lỗ rò (fistula) được kiểm soát.
Ví dụ:
|
| Cắt lọc |
Loại bỏ mô rắn bị chết hoặc mô nhiễm trùng.
Ví dụ:
|
| Loại bỏ thiết bị |
Loại bỏ một thiết bị nhân tạo đã bị vi sinh vật sống trong màng sinh học (biofilms) “bao bọc/đóng khóm”.
Ví dụ:
|
| Biện pháp dứt điểm |
Thực hiện các can thiệp bổ sung nhằm loại trừ tiêu điểm nhiễm trùng và khôi phục chức năng tối ưu cùng chất lượng sống.
Ví dụ:
|
Trong bài viết này, chúng tôi hướng đến nhóm bệnh nhân mà nguồn lây nhiễm có thể kiểm soát được để làm nổi bật mối liên quan rộng hơn của kiểm soát nguồn lây nhiễm trong nhiều thể nhiễm trùng khác nhau; đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của cách tiếp cận đa ngành, lựa chọn phương pháp phù hợp và thảo luận vấn đề phức tạp khi kiểm soát nguồn lây nhiễm thất bại.
Việc nhận định nhu cầu kiểm soát nguồn lây nhiễm có liên quan chặt chẽ với quá trình chẩn đoán khi thăm khám một bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Sau khi nguồn lây nhiễm đã được xác định, có thể cần đánh giá thêm để quyết định nhu cầu kiểm soát nguồn lây nhiễm; tuy nhiên, việc sử dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm trong chẩn đoán thường đã chỉ ra vấn đề này ở giai đoạn hiện tại. Tùy tình huống, có thể phải điều chỉnh hoặc mở rộng chiến lược chẩn đoán để sàng lọc các nguồn lây nhiễm cần kiểm soát nguồn lây nhiễm, ví dụ bổ sung thuốc cản quang đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân cần chụp CT.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG
Hãy suy nghĩ bên ngoài chiếc hộp (ổ bụng)
Mặc dù kiểm soát nguồn lây nhiễm được xem là đặc biệt quan trọng ở các bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng, quan điểm được đề xuất là kiểm soát nguồn lây nhiễm cần được cân nhắc ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, dù không phải mọi trường hợp đều nhất thiết phải tiến hành kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Hình 1 cung cấp tổng quan về các loại nhiễm trùng khác nhau có thể cần xem xét kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Hình 1. Nguồn lây nhiễm cần được xem xét kiểm soát và phương pháp khả thi
(*)
Ưu tiên phương pháp xâm lấn tối thiểu.
Đối với nhiều loại nhiễm trùng được liệt kê trong Hình 1, mức độ cấp bách của nhu cầu kiểm soát nguồn lây nhiễm có thể không đạt đến mức độ khẩn cấp như ở bệnh nhân viêm phúc mạc 4 góc phần tư. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng ngay cả trong nhóm nhiễm trùng này, vai trò của kiểm soát nguồn lây nhiễm vẫn là điều hiển nhiên. Ví dụ, một bệnh nhân viêm đường mật do tắc nghẽn đường mật phải được điều trị nghiêm ngặt theo cách tương tự như bệnh nhân viêm phúc mạc do phân sau phẫu thuật.
Nhiễm trùng dòng máu (BSI) đặt ra thách thức riêng trong việc xác định tiêu điểm nhiễm trùng và lựa chọn chiến lược kiểm soát nguồn lây nhiễm phù hợp. Dù không phải lúc nào cũng xác định được nguồn lây nhiễm rõ ràng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, một số tình huống vẫn có thể gợi ý nhiễm trùng lan rộng và cần bắt đầu tìm kiếm kỹ lưỡng các ổ lây nhiễm; chẳng hạn khi BSI do các tác nhân đặc biệt như Staphylococcus aureus hoặc nấm Candida spp.
Một vấn đề đặc biệt khó khăn trong thực hành hằng ngày là quản lý catheter tĩnh mạch trung tâm trong nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter (CRBSI). Trong đa số trường hợp, việc rút catheter là cần thiết và tương đối đơn giản; tuy nhiên, một số tình huống như bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính có thể được đề xuất áp dụng cách tiếp cận thận trọng hơn, thường xuất phát từ lo ngại về nguy cơ biến chứng khi đặt catheter mới.
Trong bối cảnh đó, siêu âm trong quá trình đặt catheter đã cho thấy làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng cơ học. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng do nhiễm trùng liên quan đến catheter, khuyến cáo là rút catheter. Đồng thời, ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có catheter đường hầm, khuyến cáo loại bỏ catheter (đặc biệt khi tác nhân là trực khuẩn gram âm không lên men, nấm Candida spp. hoặc tụ cầu vàng Staphylococcus aureus) và thay bằng catheter tạm thời không đường hầm.
Chỉ trong các trường hợp hiếm khi không có lựa chọn thay thế, có thể cân nhắc sử dụng kháng sinh toàn thân kết hợp khóa kháng sinh (antibiotic lock) như một biện pháp cứu vãn nhằm duy trì catheter.
Sự cần thiết đối với 1 cách tiếp cận đa ngành
Các quy trình kiểm soát nguồn lây nhiễm phải được điều chỉnh theo vị trí và phạm vi nhiễm trùng, đồng thời dựa trên mức độ rối loạn sinh lý của bệnh nhân. Phạm vi nhiễm trùng có thể khiến mục tiêu kiểm soát nguồn lây nhiễm bao hàm việc cần áp dụng các chiến lược khác nhau nhằm đạt được mục tiêu. Với sự tồn tại của nhiều lựa chọn có thể vừa giúp kiểm soát nguồn lây nhiễm vừa đồng thời tác động lên sinh lý bệnh nhân, yêu cầu đặt ra là phải đưa ra quyết định cân bằng hợp lý về thời điểm và phương pháp kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Rõ ràng, nhiều yếu tố có thể tham gia vào quyết định. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như mức độ nặng của bệnh (bao gồm huyết động, tình trạng hô hấp và chuyển hóa) và tình trạng đông máu là các biến số quan trọng khi lựa chọn chiến lược tối ưu. Bên cạnh đó, vị trí và phạm vi nhiễm trùng, sự hiện diện của ổ nhiễm trùng đang tồn tại, và nguy cơ tổn hại song song liên quan đến các can thiệp kiểm soát nguồn lây nhiễm cũng cần được cân nhắc. Các yếu tố bổ sung bao gồm mức độ sẵn có và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp, cùng các cân nhắc về hậu cần.
Do đó, chúng tôi ủng hộ cách tiếp cận đa ngành, có sự tham gia của bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ bệnh truyền nhiễm, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp, bác sĩ nội soi can thiệp, bác sĩ gây mê và bác sĩ hồi sức, nhằm bảo đảm lựa chọn chiến lược kiểm soát nguồn lây nhiễm phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.
Đầu tiên là không gây tổn hại thêm
Các quyết định trong kiểm soát nguồn lây nhiễm cần tuân thủ các nguyên tắc chung, chẳng hạn ưu tiên quy trình ít xâm lấn nhất nhằm đảm bảo đạt được kiểm soát nguồn lây nhiễm tối đa, đồng thời hạn chế tối đa tổn hại thêm và tránh tạo ra tình trạng khuyết tật lâu dài. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ cao đối với biến chứng liên quan đến thủ thuật phẫu thuật do tưới máu mô kém, sinh lý rối loạn, khả năng lành vết thương kém và rối loạn đông máu.
Trong một số trường hợp, có thể ưu tiên chiến lược can thiệp tạm thời. Thông thường, lựa chọn này được quyết định bởi tình trạng sinh lý của bệnh nhân; khi bệnh nhân được đánh giá là quá yếu để trải qua cuộc phẫu thuật lớn, ví dụ trong viêm túi mật cấp tính, khi đó dẫn lưu qua da có thể được dùng như bước khởi đầu. Dù cách tiếp cận tạm thời này thường cho phép kiểm soát tạm thời nguồn lây nhiễm, vẫn không nên trì hoãn can thiệp dứt điểm khi sinh lý bệnh nhân đã được cải thiện. Nhiễm trùng dai dẳng do kiểm soát nguồn lây nhiễm không đầy đủ có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết không giải quyết được và sốc nhiễm trùng; trong bối cảnh đó, một cách tiếp cận tích cực hơn có thể là cần thiết và không nên trì hoãn.
Sự phức tạp của việc kiểm soát nguồn lây nhiễm khi thất bại
Kiểm soát nguồn lây nhiễm thất bại thường gặp và có thể phản ánh tình trạng nhiễm trùng đang tiếp diễn, kiểm soát nguồn lây nhiễm không đầy đủ, còn tồn tại ổ nhiễm hoặc sự đồng thời của các yếu tố này. Tình trạng này thường xuất phát từ việc can thiệp kiểm soát nguồn lây nhiễm không đạt mục tiêu. Tuy vậy, thiếu một liệu pháp kháng khuẩn hiệu quả cũng có thể góp phần làm duy trì nhiễm trùng.
Khả năng xâm nhập kém của kháng sinh tại vị trí nhiễm trùng hoặc lựa chọn kháng sinh không phù hợp có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn tiếp tục phát triển và gây nhiễm trùng tái diễn. Điều đó một lần nữa nhấn mạnh tầm quan trọng của hai trụ cột trong quản lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: liệu pháp kháng sinh và kiểm soát nguồn lây nhiễm. Tuy nhiên, đây là một quá trình cân bằng. Ở một số tình huống, cần điều chỉnh theo hướng tiếp cận thận trọng hơn để tránh nguy cơ gây thêm tổn hại khi cố gắng tối đa hóa khả năng kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Kiểm soát nguồn lây nhiễm thất bại thường khó nhận diện về mặt chẩn đoán. Mặc dù các dấu ấn sinh học có thể hỗ trợ, hiện không có công cụ chẩn đoán xác định nào sẵn có. Trên thực hành, chẩn đoán thường dựa vào tình trạng lâm sàng không cải thiện, các dấu hiệu và triệu chứng viêm dai dẳng, đồng thời sử dụng chẩn đoán hình ảnh nhắm mục tiêu. Vì vậy, việc đánh giá sự thành công của kiểm soát nguồn lây nhiễm thông qua theo dõi lâm sàng với mức độ nghi ngờ thấp khi bệnh nhân không cải thiện là yếu tố đặc biệt quan trọng.
KẾT LUẬN
Kiểm soát nguồn lây nhiễm là yếu tố quyết định kết cục ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng cần can thiệp này. Mặc dù thường được bàn đến nhiều nhất trong nhóm bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng, nhưng các nguyên tắc có thể được áp dụng cho nhiều dạng nhiễm trùng khác. Các can thiệp nên được cá thể hóa theo tình trạng lâm sàng của người bệnh và được thực hiện bởi một nhóm đa ngành, vì phẫu thuật mổ mở không còn là lựa chọn duy nhất hoặc là phương thức phù hợp trong nhiều tình huống. Việc tránh gây thêm tổn hại trong quá trình tối đa hóa hiệu quả của biện pháp can thiệp, đồng thời tiếp tục theo dõi sát sao các can thiệp đó, là chìa khóa để đạt được thành công.
Tài liệu tham khảo
- Source control in the management of sepsis and septic shock. Jan J. De Waele, Massimo Girardis and Ignacio Martin‑Loeches. © 2022 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature
- Rules of anti-infection therapy for sepsis and septic shock
- Principles of Source Control in the Early Management of Sepsis. Published: 09 July 2010 volume 12, pages345–353 (2010)