Bệnh thương hàn

GIỚI THIỆU

Bệnh thương hàn (Typhoid fever) là bệnh nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính do Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi gây nên.

Salmonella enterica

Trong các bệnh cảnh sốt kéo dài, bệnh có thể kèm nhiều biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm cơ tim và viêm não; các biến chứng này dễ dẫn đến tử vong.
Bệnh lưu hành tại những khu vực có điều kiện vệ sinh kém; đôi khi có thể bùng phát thành dịch. Bệnh lây qua đường tiêu hóa thông qua đồ ăn, thức uống bị nhiễm mầm bệnh, hoặc qua đường phân – tay – miệng.
Bệnh thường gặp ở hầu hết các nước đang phát triển trên thế giới tại châu Á, châu Phi và Mỹ La tinh; ít gặp tại một số nước công nghiệp phát triển như Hoa Kỳ, Canada, tây Âu, Úc và Nhật Bản.

NGUYÊN NHÂN

Bệnh thương hàn do trực khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi (gọi tắt là Salmonella typhi) gây ra.
Đây là trực khuẩn Gram âm, kích thước 1-3 µm x 0,5 - 0,7 µm, có lông, có khả năng di động và không sinh nha bào.
Trực khuẩn thương hàn có 3 loại kháng nguyên: kháng nguyên thân (O - oligosaccharide), kháng nguyên lông (H - protein) và kháng nguyên vỏ (Vi - polysaccharide), kèm một phức hợp đại phân tử lipopolysaccharide (là nội độc tố) tạo thành phần phía ngoài của thành vi khuẩn.
Salmonella có sức đề kháng tốt với ngoại cảnh: trong canh trùng và trong đất có thể tồn tại vài tháng; trong nước thường 2-3 tuần; trong nước đá 2-3 tháng; trong phân vài tuần.
Vi khuẩn có khả năng sinh đề kháng kháng sinh truyền qua các plasmid.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh

Thường từ 7 đến 14 ngày; có thể từ 3 tới 60 ngày. Thời gian ủ bệnh có thể khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố của vật chủ như tuổi tác, độ acid dạ dày và tình trạng miễn dịch.
Giai đoạn ủ bệnh không có triệu chứng.

Thời kỳ khởi phát (tuần thứ nhất)

Sốt tăng dần theo tiến triển.
Sốt nhẹ tăng dần đến 40 oC trong vòng 1 tuần.
Khởi phát với các triệu chứng như đau đầu, suy nhược, mất ngủ và chóng mặt.
Có thể có buồn nôn và táo bón.
Có thể chảy máu mũi.
Mạch nhiệt độ thường phân ly.
Khi khám lâm sàng có thể ghi nhận lưỡi bẩn, bụng chướng, lách to có thể to; nghe phổi có thể thấy rale phế quản và gõ đục đáy phổi phải (dấu hiệu Lesieur).

Thời kỳ toàn phát (tuần thứ hai)

Thời gian thường kéo dài 2 - 3 tuần, trừ những trường hợp có biến chứng.
Sốt dạng hình cao nguyên đạt 40 oC.
Mạch nhiệt độ phân ly.
Lưỡi khô, rêu lưỡi trắng dày, rìa lưỡi đỏ (hình ảnh lưỡi quay).
Tiêu chảy với phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm.
Bụng chướng, lách to, có dấu hiệu ùng ục hố chậu phải.
Đào ban: ban màu hồng nhạt kích thước 2 - 4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày. Thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2.
Loét Duguet: loét hình bầu dục ở nếp a-mi-đan trước; dài 6-8 mm, rộng 4-6 mm; thường chỉ ở 1 bên.
Người bệnh li bì, thờ ơ với ngoại cảnh; có thể mê sảng hoặc hôn mê.

Thời kỳ lui bệnh và hồi phục (tuần thứ ba)

Sốt giảm dần rồi hết.
Đỡ mệt, tỉnh táo dần trở lại.
Hết tiêu chảy, bụng đỡ chướng dần.
Ăn ngon miệng.

Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu thường giảm; hiếm khi tăng. Ở trẻ em, xu hướng có thể khác: 14/15 trẻ có BC > 20 x 10 3 /mm 3 < 5 tuổi.
Giảm natri và kali máu.
Có thể tăng nhẹ men gan AST và ALT.
Protein niệu thoáng qua.
Có thể có hình ảnh tổn thương viêm phổi trên phim X-quang (Pneumotyphus).
Các xét nghiệm vi sinh: cấy máu, cấy phân, cấy tủy xương, cấy đào ban, và nước tiểu tìm vi khuẩn thương hàn.
Chọc dò dịch não tủy (nếu có dấu hiệu màng não): dịch đục, tăng protein và tế bào; nuôi cấy có thể phân lập được trực khuẩn thương hàn.
Phản ứng Widal: thực hiện 2 lần để đánh giá hiệu giá kháng thể.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Yếu tố dịch tễ và khởi phát: sống hoặc đến vùng có bệnh lưu hành; ăn uống không đảm bảo vệ sinh; tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh thương hàn mà không bảo đảm vệ sinh tay. Diễn tiến sốt từ từ tăng dần theo kiểu nhiệt độ hình cao nguyên.
Biểu hiện tiêu hóa: bụng chướng, ùng ục hố chậu phải, lưỡi quay, lách to và phân lỏng màu vàng bí ngô.
Biểu hiện tâm thần kinh: có thể có li bì, thờ ơ, mê sảng hoặc hôn mê.
Biểu hiện tim mạch: mạch chậm.
Biểu hiện hô hấp: rale phế quản và gõ đục đáy phổi phải.
Đào ban: xuất hiện ở bụng và ngực.

Xét nghiệm

Phân lập được trực khuẩn thương hàn từ các bệnh phẩm: máu, tủy xương, dịch não tủy, phân, đào ban, nước tiểu.
Phản ứng Widal: hiệu giá kháng thể trên 1:160 trong một mẫu lần 1 hoặc hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1.

Thể bệnh

Thể thông thường điển hình.
Thể không điển hình: chỉ sốt kéo dài đơn thuần, không có các biểu hiện nhiễm độc và rối loạn tiêu hóa thoáng qua.
Thể khởi phát bất thường: viêm màng não, viêm phổi hoặc thủng ruột.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt dựa trên lâm sàng: trong tuần đầu, khó phân biệt thương hàn với sốt do các căn nguyên khác.
Cần phân biệt với viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, bệnh do Brucella, lao và các áp xe; cũng cần cân nhắc bệnh do Rickettsia.
Phân biệt với các bệnh do đơn bào như sốt rét, bệnh Leshmania nội tạng và áp xe gan amip; cũng cần cân nhắc bệnh do virus như cúm và Dengue.
Phân biệt với các bệnh không do nhiễm trùng như bệnh mô liên kết và các rối loạn tăng sinh lympho bào.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Dùng kháng sinh thích hợp.
Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt.
Phát hiện sớm và điều trị các biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng khác.
Dùng corticoid liều cao cho những người bệnh có biểu hiện viêm não hoặc nhiễm độc nội độc tố nặng.

Điều trị đặc hiệu

Các kháng sinh từng được dùng cho nhiễm Salmonella Typhi nhưng đã ghi nhận kháng: ampicillin, amoxicillin, chloramphenicol, co-trimoxazol.
Các kháng sinh còn hiệu lực: fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin và pefloxacin) hoặc cephalosporin thế hệ III (cefotaxim, ceftriaxon). Có thể sử dụng azithromycin.

Liều lượng thuốc: Theo hướng dẫn Bộ Y Tế

Ciprofloxacin hoặc ofloxacin: 15 mg/kg/ngày, có thể nâng đến 20 mg/kg/ngày.
Cephalosporin thế hệ III: 2-3 g/ngày.
Azithromycin: 1 g/ngày.
Thời gian điều trị: 5-7 ngày hoặc 10-14 ngày đối với trường hợp có biến chứng.

Theo Uptodate 2022

Lựa chọn kháng sinh và liều lượng để điều trị.

Thuốc	Người lớn	Trẻ em	Điều trị
Ciprofloxacin	Uống: 500 mg x 2 lần/ngày.	Uống: 30 mg/kg/ngày chia làm 2 lần (tối đa 1000 mg/ngày) *	7-10 ngày
Ciprofloxacin	IV: 400 mg x 2 lần/ngày.	IV: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 800 mg/ngày) *	7-10 ngày
Ofloxacin ¶	400 mg uống hoặc IV x 2 lần/ngày	15-30 mg/kg/ngày uống chia 2 lần (tối đa 800 mg/ngày) *¶ dựa trên kinh nghiệm hạn chế; liều tối ưu không được biết rõ	7-10 ngày
Ceftriaxone	2 g IV 1 hoặc 2 lần/ngày	50-100 mg/kg IV chia 1 hoặc 2 lần/ngày (tối đa 4 g/ngày)	10-14 ngày
Cefotaxime	1-2 g IV mỗi 6 hoặc 8 giờ	150-200 mg/kg/ngày IV chia 3-4 lần/ngày (tối đa 8 g/ngày)	10-14 ngày
Cefixime	200 mg uống 2 lần/ngày	20 mg/kg uống chia 2 lần/ngày (tối đa 400 mg/ngày)	10-14 ngày
Azithromycin	1 g uống 1 lần, sau đó 500 mg/ngày uống hoặc 1 g/ngày uống	10-20 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày (tối đa 1000 mg/ngày)	5-7 ngày
Meropenem Δ	1-2 g IV mỗi 8 giờ	20-40 mg/kg mỗi 8 giờ (tối đa 6000 mg/ngày)	10-14 ngày
Thuốc bị giới hạn sử dụng do tỷ lệ đa kháng thuốc lưu hành cao
Chloramphenicol ◊	Uống: 500-750 mg x 4 lần/ngày.	50-100 mg/kg/ngày uống hoặc IV chia 4 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày)	14-21 ngày
Chloramphenicol ◊	IV: 50-100 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày)		14-21 ngày
Amoxicillin	1 g uống x 3 lần/ngày	100 mg/kg/ngày uống chia 3 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày)	10-14 ngày
Trimethoprim(TMP) - Sulfamethoxazole(SMX)	Uống viên hàm lượng gấp đôi (160/800 mg) x 2 lần/ngày	8 mg/kg TMP và 40 mg/kg SMX uống chia 2-4 lần/ngày (tối đa 320 mg TMP/1600 mg SMX / ngày)	10-14 ngày

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, mô hình kháng thuốc tại địa phương, tính khả thi của điều trị đường uống, bối cảnh lâm sàng và nguồn lực sẵn có. Các liều nêu trong bảng áp dụng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường; liều của một số thuốc trong các lựa chọn này cần được điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận.
IV: Tiêm truyền tĩnh mạch
* Mặc dù fluoroquinolone không phải là lựa chọn thường quy như liệu pháp đầu tay ở trẻ em < 18 tuổi, việc sử dụng chúng ở trẻ em vẫn được xem là hợp lý trong các trường hợp nhiễm trùng nặng, khi thuốc thay thế không phù hợp hoặc không sẵn có.
¶ Công thức Ofloxacin IV thường không có sẵn.
Δ Carbapenem cần được dành riêng cho bệnh nhân nhiễm trùng nặng hoặc phức tạp với chủng nghi ngờ đa kháng thuốc rộng rãi. Imipenem và ertapenem là các carbapenem khác có thể thay cho meropenem. Liều tối ưu của carbapenem cho bệnh thương hàn chưa được thiết lập.
◊ Việc sử dụng chloramphenicol bị hạn chế ở nhiều quốc gia do nguy cơ thấp của thiếu máu bất sản gây tử vong.

Điều trị hỗ trợ

Cho ăn thức ăn mềm, ít xơ, dễ tiêu và giàu dinh dưỡng.
Bù đủ dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải.

Sử dụng corticoid cho những thể nặng (viêm não, viêm cơ tim và sốc):

Dexamethason liều 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 30 phút.
Sau đó, cứ mỗi 6 giờ dùng lại 1 mg/kg dexamethason cho đến hết 8 liều.
Điều trị các biến chứng (trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột...).

Cập nhật Uptodate 2022

Đối với bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác định là thương hàn hoặc phó thương hàn, kèm bệnh toàn thân nặng (mê sảng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê, hoặc sốc), khuyến cáo bổ sung Dexamethasone với tổng thời gian dùng 48 giờ: 3 mg/kg, sau đó 1 mg/kg mỗi 6 giờ. Dexamethasone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và không làm tăng tỷ lệ các biến chứng khác (trong nghiên cứu 1980 khi phối hợp với chloramphenicol), tuy nhiên lợi ích khi phối hợp với kháng sinh khác hoặc trong các bối cảnh lâm sàng khác hiện chưa chắc chắn.

Các trường hợp tái phát và người mang khuẩn

Các trường hợp tái phát:

Điều trị lại theo phác đồ đã nêu.

Người mang vi khuẩn:

Ampicillin hoặc amoxicillin 100 mg/kg/ngày kết hợp probenecid 30 mg/kg/ngày trong 3 tháng, hoặc
Co-trimoxazol 1 viên 480 mg x 2 lần/ngày trong 3 tháng, hoặc
Ciprofloxacin 750 mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Các biến chứng tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa.
Thủng ruột.
Viêm miệng lợi.
Thương hàn đại tràng: ỉa chảy nhiều, phân nặng mùi. Người bệnh đau nhiều thượng vị và hố chậu trái, bụng chướng và có thể thấy quai đại tràng nổi lên.
Liệt ruột, xuất huyết khoang phúc mạc với triệu chứng viêm phúc mạc, viêm tuỵ xuất huyết.

Các biến chứng gan mật

Tăng nhẹ transaminase.
Viêm túi mật cấp hoặc mạn tính.

Các biến chứng tim mạch

Trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm động mạch, viêm tĩnh mạch sâu.
Hiếm gặp: viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc.

Các biến chứng hệ thần kinh

Viêm màng não.
Viêm não tủy.
Viêm tủy cắt ngang.
Viêm thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên.
Hội chứng Guillain-Barré.

Các biến chứng khác

Áp xe phổi, viêm màng phổi thanh tơ huyết.
Rối loạn đông máu do tiêu thụ (DIVC).
Hiếm gặp: viêm xương, viêm cầu thận, viêm ống thận, hội chứng tan máu urê huyết cao.

Tái phát

Thường diễn tiến nhẹ.
Nguyên nhân thường do điều trị không đủ liều lượng thuốc hoặc không đủ số ngày.
Biểu hiện: sốt lại vào khoảng 2 tuần sau khi ngừng kháng sinh hoặc 2 tuần sau khi hồi phục.

Người mang khuẩn mạn tính

Không có triệu chứng lâm sàng.
Vi khuẩn tồn tại ở đường mật, tổ chức lympho ở ruột và được đào thải qua phân (có thể kéo dài hàng năm).

PHÒNG BỆNH

Biện pháp cơ bản phòng chống bệnh

Cải thiện hệ thống cấp thoát nước và xử lý nước thải - rác thải.
Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm.
Giữ vệ sinh cá nhân như rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.
Xử lý nguồn nhiễm: phát hiện và điều trị những người mang khuẩn mạn tính; điều trị cách ly người mắc bệnh.

Dự phòng bằng vaccin

Chỉ định cho quân nhân và những người có nguy cơ phơi nhiễm cao như nhân viên y tế. Có 2 loại vaccin:

Vaccin cổ điển sống giảm độc lực TAB hiện không còn được sử dụng vì miễn dịch thu được yếu và khó dung nạp.
Vaccin polysaccharide tiêm đặc hiệu cho S. Typhi (Typhim-Vi của Viện Mérieux): tiêm bắp hoặc dưới da một mũi là đủ, bảo vệ được ít nhất là 3 năm.

Tài liệu tham khảo

Chẩn đoán và điều trị bệnh Truyền Nhiễm. Bộ Y Tế
Enteric (typhoid and paratyphoid) fever: Treatment and prevention. Uptodate 2022
Pathogenesis of enteric (typhoid and paratyphoid) fever. Uptodate 2022