GIỚI THIỆU
Than phiền chính:
Đau đầu, mất ngôn ngữ (thất ngôn), và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Chủ đề được trình bày chi tiết tại:
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính
và
Đột quỵ nhồi máu não cấp 0 - 24 giờ.
CÁC DẤU HIỆU
| Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu | |
|---|---|
| Thứ tự | Mô tả |
| A (đường thở) | Kiểm tra đường thở; đặt nội khí quản nếu bệnh nhân bị giảm ý thức hoặc rối loạn chức năng hành tủy. |
| B (hô hấp) | Nhịp thở ↓, công thở ↓. |
| C (tuần hoàn) | Huyết áp ↓↑, rung nhĩ. |
| D (khiếm khuyết thần kinh) | Dấu hiệu thần kinh khu trú khởi phát cấp tính: nôn ói (tăng áp lực nội sọ), bán manh, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người; các dấu hiệu thần kinh khu trú kèm thay đổi mức độ ý thức (A,V, P, U, D)*. |
| E (bộ lộ thăm khám) | Bắt mạch. |
| LPC (xét nghiệm tại giường) | Không đặc hiệu: glucose, troponin, công thức máu (tiểu cầu), thông số đông máu (PT/INR, aPTT). |
| UPC (siêu âm tại giường) | Không áp dụng. |
*
A (tỉnh táo),
V (đáp ứng với lời nói),
P (đáp ứng với kích thích đau),
U (bất tỉnh),
D (mê sảng).
BỆNH SỬ
Các yếu tố có khuynh hướng
- Rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, huyết khối tĩnh mạch (tồn tại lỗ bầu dục [PFO]), bệnh van tim/van tim nhân tạo và viêm mạch.
Chẩn đoán phân biệt
- Xuất huyết não, liệt Todd (hiện tượng hậu co giật), đau nửa đầu phức tạp, hạ đường huyết, tổn thương dạng cấu trúc khối trong sọ (khối u, áp xe, v.v.), đột quỵ không thực thể/cơ năng (không có bằng chứng cận lâm sàng), và tái phát các triệu chứng đột quỵ trước đó trong bối cảnh rối loạn chuyển hóa/nhiễm trùng.
THĂM DÒ
Điểm (score) mức độ nghiêm trọng
Xét nghiệm
- Điện giải, chức năng thận.
- Nếu có chỉ định: đánh giá nhiễm trùng (cấy nước tiểu, cấy máu) và sàng lọc thuốc.
Theo dõi
- Theo dõi tim và huyết áp.
Chẩn đoán hình ảnh
- CT đầu không sử dụng thuốc cản quang (NCCT): nhằm loại trừ hoặc xác nhận xuất huyết ở giai đoạn cấp.
- Chụp CT mạch máu: cân nhắc khi nghi ngờ đột quỵ diện rộng/bán cầu có thể điều trị bằng liệu pháp can thiệp nội mạch.
- Chụp MRI nếu sẵn có và không làm trì hoãn điều trị. Đặc biệt phù hợp cho trường hợp đột quỵ không rõ thời điểm khởi phát, hoặc đột quỵ xảy ra lúc thức giấc, hoặc dấu hiệu và triệu chứng đột quỵ trên lâm sàng không rõ ràng.
- Trong một số tình huống đặc biệt, chụp CT tưới máu có thể mang lại giá trị.
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
Sơ đồ tiếp cận
Thuốc
- Thuốc hạ huyết áp (áp dụng cho bệnh nhân điều trị TPA mà cần giữ huyết áp <185/110 mm Hg). Tiêm IV: labetalol 10 mg IV, hydralazine 10 mg IV. Truyền IV: nicardipine 5-15 mg/giờ. Xem thêm: Tăng huyết áp nghiêm trọng(cơn tăng huyết áp).
- Điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ Chất hoạt hóa plasminogen mô (TPA) IV: phải được sử dụng trong vòng 3-4,5 giờ kể từ khi bệnh nhân được biết đến lần cuối cùng là BÌNH THƯỜNG và không có chống chỉ định. Xem hướng dẫn ( Checklist tiêu sợi huyết trong nhồi máu não cấp cửa sổ 0-4,5 giờ) để nắm yêu cầu về cửa sổ thời gian cụ thể và danh sách đầy đủ chỉ định/chống chỉ định; liều dùng: 0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg. 10% tổng liều tiêm nhanh bolus trong 1-2 phút, phần còn lại truyền trong 1 giờ; nếu dùng TPA – không sử dụng thuốc chống huyết khối khác trong 24 giờ.
- Bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ không đủ điều kiện TPA — liệu pháp bổ sung phụ thuộc vào nguyên nhân đột quỵ: Thuốc chống tiểu cầu (aspirin hoặc clopidogrel hoặc chống kết tập tiểu cầu kép [Aspirin và Clopidogrel/Ticagrelor khi NIHSS ≤5 điểm] tùy theo điểm NIHSS), thuốc làm giảm lipid (statin) nếu cholesterol toàn phần >200 mg/dL hoặc nếu LDL > 100 mg/dL, và điều trị chống đông đối với rung nhĩ (thường được trì hoãn trong bối cảnh đột quỵ cấp-bán cấp để tránh nguy cơ chuyển dạng xuất huyết; cân nhắc bắt đầu 10-14 ngày sau đột quỵ trong hầu hết các tình huống). Xem thêm: Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính (nhồi máu não cấp).
Thủ thuật
- Can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong điều trị tắc động mạch đoạn gần (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch nền). Điều trị trong vòng 6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng/lần cuối cùng được biết là bình thường; có thể mở rộng đến 24 giờ dựa theo các tiêu chuẩn cụ thể DAWN, DEFUSE 3. Xem thêm: Lấy huyết khối bằng dụng cụ trong đột quỵ thiếu máu não.
Hội chẩn
- Chuyên khoa Thần kinh.
- Chẩn đoán hình ảnh can thiệp Thần kinh.
- Chuyên khoa Tim Mạch (rung nhĩ).
An thần và giải lo âu
- Tránh sử dụng các thuốc hướng thần để bảo đảm có thể đánh giá thần kinh một cách thường xuyên.
ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
- Theo dõi tiếp theo : Khám thần kinh định kỳ để nhận định diễn biến theo hướng nặng hơn, đặc biệt ở các bệnh nhân đã được tiêu huyết khối (tiêu sợi huyết) hoặc đã/đang can thiệp nội mạch lấy huyết khối.
- Thăm dò chẩn đoán bổ sung : Xác định nguyên nhân gây đột quỵ. Các đánh giá có thể bao gồm siêu âm tim qua thực quản, MRI (nếu chưa thực hiện), siêu âm động mạch cảnh hoặc chụp CT/MR động mạch; đồng thời đánh giá khả năng tăng đông và bộ lipid máu.
- Điều trị bổ sung : Tùy thuộc vào nguyên nhân gây đột quỵ.
- Đối với tất cả bệnh nhân : Tiến hành tập vật lý trị liệu/phục hồi chức năng; trị liệu ngôn ngữ nếu mất ngôn ngữ; sàng lọc nuốt khó. Đồng thời thảo luận về phẫu thuật nội soi mở thông dạ dày qua da (PEG) nếu bệnh nhân không vượt qua bài kiểm tra khả năng nuốt.
- Xử trí các biến chứng : Phù não ác tính do nhồi máu diện rộng. Đối với bệnh nhân trẻ (<60 tuổi), có thể cân nhắc phẫu thuật mở nửa sọ để giảm áp như một biện pháp can thiệp bảo vệ tính mạng, kèm thảo luận thận trọng với bệnh nhân/gia đình rằng tình trạng tàn tật do đột quỵ sẽ vẫn còn tồn tại; đồng thời điều trị dự phòng sớm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu : Dùng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng; heparin tiêm dưới da (có thể áp dụng chiến lược dự phòng sớm bằng thuốc trong đột quỵ nặng [diện rộng], bệnh nhân đang dùng TPA). Không chỉ định thường quy dự phòng xuất huyết tiêu hóa.
THẬN TRỌNG
- Biến chứng : Phù não ác tính, chuyển dạng xuất huyết, viêm phổi do hít sặc, huyết khối tĩnh mạch sâu(DVT), co giật.
Tài liệu tham khảo
- Stroke-Acute Ischemic stroke. CERTAIN