GIỚI THIỆU
Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý về cảm xúc, đặc trưng bởi quá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, trầm cảm điển hình thường biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất hoàn toàn mọi quan tâm hay thích thú, và giảm năng lượng dẫn tới tăng mức độ mệt mỏi cũng như giảm hoạt động; các biểu hiện này kéo dài trong ít nhất 2 tuần. Ngoài các triệu chứng cốt lõi nêu trên, có thể gặp các triệu chứng khác như giảm khả năng tập trung chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng…
NGUYÊN NHÂN
Trầm cảm do nhiều nguyên nhân gây ra, song có thể khái quát thành 3 nhóm nguyên nhân chính:
- Trầm cảm nội sinh;
- Trầm cảm tâm sinh;
- Trầm cảm thực tổn.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm bao gồm:
Ba triệu chứng chính:
1) Khí sắc trầm: khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, kéo dài ít nhất 2 tuần.
2) Mất mọi quan tâm và thích thú trong các hoạt động.
3) Giảm năng lượng kèm tăng sự mệt mỏi.
Bảy triệu chứng phổ biến khác:
1) Giảm sự tập trung chú ý;
2) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, kèm khó khăn trong việc quyết định;
3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng;
4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan;
5) Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát;
6) Rối loạn giấc ngủ;
7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) kèm thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:
1) Mất những quan tâm thích thú trong các hoạt động thường ngày vốn gây thích thú;
2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích;
3) Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thời điểm thường ngày;
4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng;
5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại);
6) Giảm những cảm giác ngon miệng;
7) Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước);
8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.
Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng hoặc ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể xuất hiện hoặc không.
Chẩn đoán xác định
- Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm.
- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.
- Không có đủ các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) tại bất kỳ thời điểm nào trong đời.
- Giai đoạn này không liên quan đến việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 – F19) hoặc bất kỳ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 – F09).
- Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.
- Chữ số thứ 5 có thể dùng để biệt định sự hiện diện của hội chứng cơ thể.
- Không có các triệu chứng cơ thể (F32.00): ít hoặc không có triệu chứng cơ thể.
- Có các triệu chứng cơ thể (F32.01): có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể nhưng chúng nặng bất thường, thì có thể chấp nhận dùng mục này).
- Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, kèm thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) triệu chứng phổ biến.
- Bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.
Chữ số thứ 5 có thể dùng để biệt định sự hiện diện của triệu chứng cơ thể.
- Có 3 trong số các triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số triệu chứng phải đặc biệt nặng. Nếu các triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét khiến bệnh nhân không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết, thì việc phân loại toàn bộ một giai đoạn trầm trọng vẫn có thể được chấp nhận.
Chữ số thứ 5 có thể dùng để biệt định sự hiện diện của triệu chứng cơ thể.
- Không có các triệu chứng cơ thể (F32.10): có ít triệu chứng cơ thể.
- Có các triệu chứng cơ thể (F32.11): có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể.
- Có 3 trong số các triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số triệu chứng phải đặc biệt nặng. Nếu các triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét khiến bệnh nhân không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết, thì việc phân loại toàn bộ một giai đoạn trầm trọng vẫn có thể được chấp nhận.
Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)
- Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ở mục F32.2 ở trên và đồng thời có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn hoặc những tai họa sắp xảy ra mà trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Các ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc cảm nhận mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân định là phù hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F32.2).
Các giai đoạn trầm cảm khác (F32.8)
- Chỉ gộp vào đây các giai đoạn không phù hợp với mô tả dành cho giai đoạn trầm cảm từ mục F32.0 – F32.3, nhưng có một ấn tượng chẩn đoán chung cho thấy đó là trầm cảm thực thụ.
Bao gồm: trầm cảm không điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm cảm không biệt định khác.
Bao gồm: trầm cảm không điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm cảm không biệt định khác.
Cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm thường quy
2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
- Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh lý nội khoa: suy giáp. Bệnh nhân có thể mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn uống kém. Cần thực hiện xét nghiệm hormon tuyến giáp để khẳng định.
- Các bệnh lý tâm thần: rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa, rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Mục tiêu:
- Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
- Làm giảm và tiến tới mất hoàn toàn các triệu chứng.
- Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
- Điều trị tấn công giai đoạn cấp để thanh toán các triệu chứng trong 2 – 4 tháng. Điều trị duy trì nhằm phòng ngừa tái phát trầm cảm trong 4 – 6 tháng. Điều trị phòng ngừa tái diễn trầm cảm dài ngắn khác nhau tùy thuộc vào trạng thái bệnh và mỗi bệnh nhân, và thường không dưới một năm.
- Trong quá trình điều trị trầm cảm, đôi khi cần phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc giải lo âu, thuốc chống loạn thần, thuốc điều chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện, liệu pháp nhận thức… nếu cần thiết.
Sơ đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp hóa dược
Các thuốc chống trầm cảm có tác dụng điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để thuốc chống trầm cảm có hiệu lực là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị. Trường hợp trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm này nhưng vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm khác.
- Các thuốc chống trầm cảm truyền thống:
Thuốc chống trầm cảm nhóm MAOI hiện nay ít được sử dụng do có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nhiều tác dụng kháng Cholin; có thể dùng tại cơ sở nội trú với theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc chống trầm cảm mới:
Ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác và an toàn hơn khi dùng quá liều.
- Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)
- Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephirin (SNRIs)
- Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
- Tianeptin (Stablon) làm tăng hấp thu Serotonin (quan niệm trầm cảm do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài vì có thể bị lạm dụng.
- Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
- Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (Carbamazepin, Valproat…).
Liệu pháp sốc điện
- Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, hoặc các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không cho kết quả.
- Cần tuân thủ chống chỉ định nhằm phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi tiến hành sốc điện.
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
- Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
- Cần tuân thủ chặt chẽ các chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.
Liệu pháp tâm lý
- Liệu pháp nhận thức hành vi, Liệu pháp gia đình, Liệu pháp cá nhân, liệu pháp thư giãn luyện tập…
- Mỗi trường hợp có thể phối hợp can thiệp nhiều liệu pháp nhằm đạt hiệu quả tối ưu.
Điều trị cụ thể (Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể)
Nguyên tắc lựa chọn thuốc: Có thể chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong các nhóm sau.
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
- Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày
- Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)
- Sertralin: 50 – 300 mg/ngày
- Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày
- Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày
- Citalopram: 20 – 60mg/ngày
- Escitalopram: 10 – 20mg/ngày
- Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)
- Venlafaxin: 37,5 – 225 mg/ngày
- Duloxetin: 40 – 120mg/ngày
Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
- Mirtazapin: 15 – 60 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin
- Bupropion: 75 - 450mg/ngày
Các loại khác
- Tianeptin (Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường hợp
- Chọn lựa thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể; nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc chống loạn thần sau:
- Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày
- Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày
- Levopromazin: 25 - 500mg/ngày
- Sulpirid: 25 – 200mg/ngày
- Risperidon: 1 - 10 mg/ngày
- Olanzapin: 5 - 30mg/ngày
- Quetiapin: 50 - 800mg/ngày
- Clozapin: 25 - 900mg/ngày
- Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày
Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể lựa chọn một trong số các thuốc sau:
- Diazepam 5 - 30mg/ngày
- Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
- Clonzepam: 1 - 8mg/ngày
- Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác:
- etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatonin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm thuốc khác:
- Thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng…
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát.
- Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống.
PHÒNG BỆNH
- Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn nhau.
- Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái diễn.
- Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp