Suy tim mạn

• B-type natriuretic peptide (BNP) < 35 pg/mL
• N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) < 125 pg/mL

• Hình ảnh điện tâm đồ bình thường: ít khả năng suy tim
• Hình ảnh điện tâm đồ bất thường (rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, phức bộ QRS giãn rộng): tăng khả năng chẩn đoán suy tim

• Biện pháp thăm dò chính khảo sát chức năng tim
• Các thông tin chính: phân suất tống máu thất trái, kích thước các buồng tim, vận động các thành tim, tính chất các van tim, chức năng tâm trương, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi

• Hỗ trợ chẩn đoán suy tim: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung động mạch phổi nổi
• Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ: bệnh lý phổi, màng phổi

• Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng và hỗ trợ quá trình điều trị
• Gồm: công thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chức năng gan, lipid máu, tuyến giáp...

• Giúp phát hiện triệu chứng cơ năng của suy tim trong trường hợp không khai thác được rõ ràng từ người bệnh.
• Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở người bệnh đang cân nhắc tái tưới máu mạch vành.
• Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), bệnh van tim hoặc những trường hợp khó thở không giải thích được nguyên nhân, siêu âm tim gắng sức có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

• Trong chụp cộng hưởng từ tim, hình ảnh thu được trong pha muộn với gadolinium (LGE), thì T1 và sự phân bố thể tích dịch ngoại bào cho phép đánh giá được mức độ xơ hóa/ sẹo cơ tim dưới nội tâm mạc; điều này điển hình cho trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim trái ngược với hình ảnh tổn thương sẹo ở lớp giữa thành tim trong bệnh cơ tim dãn nở (giãn).
• Ngoài ra, cộng hưởng từ tim còn cho phép phân biệt các tình trạng tổn thương cơ tim đặc trưng như viêm cơ tim, bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid (amyloidosis), sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh cơ tim xốp, bệnh cơ tim do ứ đọng sắt và bệnh loạn sản cơ tim gây rối loạn nhịp.

• Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành có thể chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình với bệnh mạch vành, hoặc những trường hợp mà các biện pháp gắng sức thể lực không xâm lấn không thể loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành.

• Chụp xạ hình chùm đơn photon (SPECT) có thể được chỉ định để đánh giá tình trạng thiếu máu và sống còn cơ tim, tình trạng viêm hay thâm nhiễm cơ tim. Chụp xạ hình với Technetium (Tc) có gắn bisphosphonate được chứng minh là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh cơ tim amyloid thể transthyretin

• Chụp động mạch vành qua da là phương pháp thăm dò chẩn đoán được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim có cơn đau thắt ngực hoặc đau ngực “kiểu mạch vành” mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu nhằm mục đích chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương động mạch vành. Phương pháp này cũng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm có nguy cơ từ trung bình đến cao mắc bệnh mạch vành và ở những bệnh nhân có khả năng cần can thiệp tái tưới máu.

• Ức chế men (enzym) xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II làm giảm nồng độ Angiotensin II; đồng thời làm tăng nồng độ Bradykinin, một chất tác dụng gần như ngược chiều với Angiotensin II. Kết quả thuốc làm thay đổi trục Renin–Angiotensin–Aldosterone (RAA) gây giãn mạch (cả tiểu động mạch và tĩnh mạch), từ đó giảm cả tiền tải và hậu tải, giảm gánh nặng cho tim.
• Thuốc giúp cải thiện tiên lượng và giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim mạn.
• Chống chỉ định và thận trọng: huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.

• Hạn chế sự kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm, một cơ chế điều hòa ngược trong suy tim mạn.
• Giúp cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện do đợt cấp và giảm đột tử do tim.
• Hiện nay có 4 loại thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol và nebivolol.
• Lợi ích của chẹn beta giao cảm xuất hiện chậm nhưng có tính bền vững. Cần khởi đầu liều thấp, sau đó tăng dần.
• Chống chỉ định: suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản.

• Còn gọi là thuốc lợi tiểu kháng aldosterone. Thuốc không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn hạn chế tác dụng thái quá của tăng aldosterone trong suy tim nặng; vì vậy vừa làm giảm co mạch, đồng thời cải thiện tình trạng giữ muối nước, phì đại cơ tim, suy thận và rối loạn chức năng nội mạc.
• Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở các bệnh nhân suy tim nặng.
• Chống chỉ định và thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu.

• Phức hợp Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ức chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo như điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.
• Có thể cân nhắc Sacubitril/Valsartan ở bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định, mà không bắt buộc phải sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trước.
• Chống chỉ định và thận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
• Cần lưu ý ngưng thuốc ACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang dùng) trước khi khởi trị thay thế bằng ARNI.

• Thuốc làm tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri tại ống thận.
• Hiện nay, hai thuốc dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm bất kể có kèm đái tháo đường hay không. Các thuốc đã được chứng minh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim. Ngoài ra, thuốc còn được chứng minh có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng thận về dài hạn.
• Chống chỉ định và thận trọng: chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng. Tình trạng giảm nhẹ mức lọc cầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chung không dẫn tới ngừng thuốc.

• Ức chế trực tiếp thụ thể AT1 nơi angiotensin II tác động lên các tổ chức đích (mạch, thận, tim). Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tác dụng phụ như ho khan, phù mạch (phù mạch/hay gặp khi dùng ACE-I).
• Gần tương tự ACE-I, thuốc ARB tác động lên hệ RAA dẫn tới giãn mạch và cải thiện chức năng tâm thất...
• Được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ACE-I hoặc không có khả năng điều trị với ARNI.
• Chống chỉ định và thận trọng: tương tự như thuốc ACE-I.

• Tăng thải muối nước giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim và có thể chỉ định cho tất cả các giai đoạn của suy tim khi có ứ huyết.
• Nhóm lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid). Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp.
• Nhóm lợi tiểu thiazide: Hydrochlothiazide, Indapamide...

• Digoxin liều thấp (khoảng 0,125 mg/ngày) giúp giảm triệu chứng và tái nhập viện trong suy tim mạn.
• Digoxin liều cao theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử vong và hiện nay không còn được khuyến cáo.
• Chỉ định: suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn có nhịp xoang nhanh; suy tim kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt là rung nhĩ hay cuồng nhĩ với đáp ứng tần số thất nhanh.
• Chống chỉ định: nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thất, hội chứng Wolff–Parkinson–White, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng.

• Cơ chế tác dụng: làm giảm tần số nhịp xoang.
• Khuyến cáo dùng trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang và tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm hoặc khi người bệnh không dung nạp với chẹn beta giao cảm.
• Thuốc đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do suy tim.
• Chống chỉ định: nhịp tim chậm.

• Chỉ định trên bệnh nhân suy tim (bệnh nhân da đen) khi EF < 35% hoặc EF < 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng các thuốc nền tảng.
• Điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạp hoặc có chống chỉ định.

• Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và hai tâm thất hoặc tạo nhịp thất trái và thất phải để “tái đồng bộ” hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm sự mất đồng bộ điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng).
• Hiện nay, phương pháp điều trị này được chỉ định tốt nhất ở những bệnh nhân suy tim với EF ≤ 35%, nhịp xoang kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

• Dự phòng tiên phát đột tử do tim: bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm, có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhân sau: bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới NMCT cấp trong vòng 40 ngày).
• Dự phòng thứ phát đột tử do tim: bệnh nhân suy tim có tiền sử ngừng tim do rung thất hoặc tim nhanh thất gây huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm.

• Áp dụng nghiêm ngặt các biện pháp chung tương tự điều trị suy tim theo phân suất tống máu giảm, bao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, giảm muối và duy trì vận động thể lực phù hợp theo khuyến cáo hiện hành.
• Điều trị tối ưu các bệnh tim mạch đi kèm theo khuyến cáo: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, đái tháo đường và rung nhĩ.

Hiện chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào được thiết kế nhằm đánh giá riêng hiệu quả của các thuốc ở nhóm suy tim này. Tuy nhiên, có một số bằng chứng về lợi ích được rút ra từ các thử nghiệm được thực hiện trên các nhóm suy tim có suy tim với EF giảm nhẹ.

1. Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu được chỉ định sử dụng (đơn trị liệu hoặc kết hợp) để kiểm soát tình trạng ứ dịch nếu có.
2. Thuốc ức chế SGLT2: Thuốc ức chế SGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ nhằm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Nghiên cứu gần đây cho thấy empagliflozin có hiệu quả làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Dữ liệu ban đầu của nghiên cứu với dapagliflozin cũng cho kết quả tương tự ở những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn. Chưa có dữ liệu với các thuốc ức chế SGLT2 khác.
3. Chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin: Có thể cân nhắc chỉ định để giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch.
4. Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I): Có thể cân nhắc sử dụng. Nhiều trong số các bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ có kèm bệnh động mạch vành, tăng huyết áp hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim. Trong các tình huống này, ACE-I có thể mang lại lợi ích.
5. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB): Tương tự thuốc ức chế men chuyển, ARB có thể được cân nhắc chỉ định để điều trị các bệnh tim mạch đồng mắc.
6. Thuốc chẹn beta giao cảm: Có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân phù hợp (tần số tim nhanh, bệnh mạch vành kèm theo.).
7. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA): Là thuốc có tác dụng lợi tiểu nhẹ, MRA có thể được cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ.