Chương 1: Các nguyên lý cơ bản

Xác định đúng tình trạng bệnh lý tiềm ẩn cần hồi sức là nền tảng cho việc triển khai các điều trị hiệu quả cũng như cho toàn bộ tiến trình chữa bệnh. Ở nhóm bệnh nhân còn ổn định, nội dung này có thể được hệ thống hóa trong một lượt đồ tiếp cận duy nhất (Hình 1.1). Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng, những biến chứng đe dọa tính mạng cấp tính thường phải được can thiệp đồng thời với việc triển khai lượt đồ điều trị thiết yếu nói trên. Có những thời điểm, khi các chức năng sống còn không ổn định, ưu tiên duy nhất có thể là hồi sức—ít nhất trong giai đoạn sớm của quá trình điều trị bệnh nặng. Điều này đòi hỏi kinh nghiệm chuyên sâu và kiến thức vững về cả chẩn đoán lẫn hồi sức để lựa chọn khía cạnh chăm sóc phù hợp và đúng thời điểm. Nếu chỉ tập trung theo cách không tương xứng vào một trong hai trụ cột của chăm sóc tích cực—tình trạng đe dọa tính mạng và nguyên nhân nền tảng—thì điều trị rất dễ trở nên không đầy đủ và có thể làm giảm cơ hội phục hồi thuận lợi chức năng các cơ quan về sau. Thực tế là, do nguy cơ rằng việc xử trí các biến chứng đe dọa tính mạng có thể tiêu tốn toàn bộ khả năng nhạy cảm của đội ngũ y tế, trong khi chẩn đoán và điều trị tình trạng bệnh lý nền tảng lại có thể bị giải quyết dưới mức tối ưu. Một cách đơn giản để khắc phục sự mất cân đối này là đặt câu hỏi “tại sao?”, bởi điều đó giúp truy trở về cốt lõi của vấn đề. Hình 1.2 minh họa một kịch bản, dù trong thực hành có thể phức tạp hơn, trong đó việc hỏi “Tại sao?” hỗ trợ xác định tình trạng nền tảng.
Mặc dù nhận định chung (và đúng) rằng một bác sĩ giỏi có thể đưa ra chẩn đoán chính xác trong ba phần tư trường hợp chỉ dựa vào tiền sử và bệnh sử y khoa, điều này có thể làm nhiều bác sĩ hồi sức cảm thấy mệt mỏi, bởi các tiếp cận thông bệnh sử truyền thống thường rất khó—thậm chí có thể coi là không khả thi—trong nhóm bệnh nhân nguy kịch. Tuy vậy, tầm quan trọng của tiền sử và bệnh sử đối với bệnh nhân bị bệnh nặng không nên bị đánh giá quá thấp. Người bác sĩ hồi sức phải thu thập và nắm giữ thông tin cần thiết bằng nhiều phương tiện khác nhau: từ người thân, bạn bè hoặc người chứng kiến, cũng như bằng việc xem xét biểu đồ và liên hệ với người giới thiệu hoặc người chăm sóc trước đó. Ngoài các khía cạnh sinh lý và sinh lý bệnh, việc xác định các ưu tiên và mong muốn điều trị của bệnh nhân đối với chăm sóc cuối đời cũng là một thành phần không thể tách rời trong quản lý bệnh nhân. Tương tự như nhiều lĩnh vực y học khác, “danh sách kiểm tra” (checklist) có thể đóng vai trò bổ trợ quan trọng trong việc cải thiện tiến trình khai thác tiền sử và bệnh sử (xem Phần III).

Một điểm quan trọng khác là việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ để xác định quá trình bệnh nền và/hoặc xây dựng danh sách các chẩn đoán phân biệt. Mặc dù đa số bác sĩ lâm sàng đều thống nhất rằng sàng lọc cận lâm sàng phổ rộng và thăm dò hình ảnh X quang tự do không được chỉ định ở người bệnh ổn định, thực hành này dường như thường bị bỏ qua ở bệnh nhân nặng. Cách tiếp cận như vậy dễ làm bác sĩ lâm sàng bị phân tán khỏi trọng tâm là xác định bệnh nền, đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng và các biến chứng rõ ràng. Do đó, cần nhấn mạnh rằng—đặc biệt ở bệnh nhân bệnh nặng—không nên rời khỏi các nguyên tắc cơ bản. Lý do rất rõ ràng: các xét nghiệm không đặc hiệu, thực hiện quá rộng có thể tạo ra kết quả dương tính giả hoặc bị hiểu sai, từ đó không chỉ gây trì hoãn những biện pháp điều trị phù hợp mà còn dẫn đến can thiệp không cần thiết và có thể gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân. Một số nhóm bệnh nhân khác cũng dễ bị tổn thương khi cận lâm sàng không được chỉ định lại được áp dụng, đặc biệt trong bối cảnh bệnh nặng. Vì vậy, tương tự như mọi bác sĩ khác, bác sĩ hồi sức được khuyến cáo tuân thủ các nguyên tắc của thực hành tốt lâm sàng và chỉ yêu cầu các cận lâm sàng chẩn đoán cùng thăm dò hình ảnh có khả năng giúp đỡ, xác nhận, hoặc hỗ trợ xác định/loại trừ những bệnh lý và các khác biệt bệnh sinh có liên quan đến chẩn đoán.

Như trong mọi khía cạnh của y học, tính kỹ lưỡng giữ vai trò cốt yếu khi thực hiện thăm khám lâm sàng cho bệnh nhân nặng, dù điều đó có thể tốn thêm một chút thời gian. Tính kỹ lưỡng không chỉ có nghĩa là không bỏ qua bất kỳ bước thăm khám nào ( Bảng 1.1, Hình 1.3 ) mà còn là tiến hành thăm khám lâm sàng theo phương thức có hệ thống (xem Phần III). Chỉ có thăm khám lâm sàng theo hệ thống mới cho phép bác sĩ lâm sàng đảm bảo rằng không có dấu hiệu liên quan nào bị bỏ sót. Những kỹ năng thăm khám có tính hệ thống ở một bệnh nhân không thể chỉ dựa vào tri thức sách giáo khoa; chúng đòi hỏi huấn luyện lý thuyết và thực hành, đồng thời cần dựa vào kinh nghiệm.

Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, vai trò của việc thiết lập một danh sách chẩn đoán phân biệt không thể bị xem nhẹ. Danh sách chẩn đoán phân biệt giúp bác sĩ lâm sàng tránh bị “kẹt” trong một chẩn đoán hẹp và có thể sai. Bác sĩ hồi sức chỉ có thể nêu ra những chẩn đoán mà bản thân biết; vì vậy việc đọc và học liên tục là rất cần thiết. “Bạn chỉ nhìn thấy những gì bạn biết!” Một nguyên tắc cơ bản là đối với mọi bệnh nhân bị bệnh nặng được cho là nặng mà chưa có chẩn đoán xác định, cần có tối thiểu ba chẩn đoán phân biệt. Theo lượt đồ chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán phân biệt cần được rà soát nhiều lần, bởi ở một số bệnh nhân, giả thuyết chẩn đoán chính—mặc dù “đáng ngạc nhiên”—có thể hóa ra là không đúng. Càng đơn giản, việc loại trừ chẩn đoán chính sau khi đã được thiết lập/đồng thuận sẽ càng trở nên khả thi. Có nhiều lý do cho điều này. Bệnh nhân bệnh nặng đôi khi xấu đi (và tử vong) ngay cả khi chẩn đoán chính xác đã được thực hiện và đã điều trị đầy đủ. Ngược lại, chăm sóc đặc biệt hỗ trợ rõ ràng có thể cải thiện tình trạng bệnh của bệnh nhân ngay cả khi tình trạng nền chưa được điều trị một cách đầy đủ. Hiện tượng này, ví dụ, có thể quan sát ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết: tình trạng chung có thể cải thiện đáp ứng với oxy, thông khí, dịch truyền và catecholamine, mặc dù ổ nhiễm trọng điểm chưa được kiểm soát đầy đủ. Do đó, cần có mức độ hoài nghi cao và kinh nghiệm để nhận diện những bệnh nhân như vậy. Cải thiện thoáng qua, sau đó là không cải thiện thêm hoặc suy giảm thứ phát tiếp theo là một mô hình diễn tiến điển hình phản ánh các tình huống lâm sàng nêu trên.

Điều cốt yếu là bác sĩ lâm sàng phải duy trì sự cảnh giác khi bệnh nhân không đáp ứng như mong đợi. Một lần nữa, câu hỏi “Tại sao (bệnh nhân không cải thiện)?” có thể đặc biệt hữu ích trong những trường hợp này. Mỗi bác sĩ lâm sàng cần đủ khiêm tốn để đặt vấn đề cho suy nghĩ và quyết định của chính mình.