Viêm phổi bệnh viện

Post key: bf8b4590-ab59-5924-b8b5-03bb4e4f570f
Slug: viem-phoi-benh-vien
Excerpt: Viêm phổi bệnh viện (HAP/Nosocomial pneumonia) và viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được xác định khi có bằng chứng thâm nhiễm phổi mới hoặc tiến triển kèm dấu hiệu toàn thân/viêm và rối loạn trao đổi khí: sốt hoặc hạ thân nhiệt, tăng bạch cầu, dịch tiết khí quản mủ/đờm, hoặc tình trạng oxy hóa máu xấu đi (cần ≥ 2 tiêu chí lâm sàng). Bài cũng trình bày định nghĩa theo bối cảnh mắc bệnh (CAP/HCAP/HAP/VAP) và phân tầng nguy cơ tác nhân đa kháng để lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm; đồng thời nêu chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây sốt và thâm nhiễm phổi không do nhiễm khuẩn, cùng các biện pháp phòng ngừa viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện và VAP.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, khang-sinh, noi-tru, icu

GIỚI THIỆU

Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi gồm
  1. Hình ảnh thâm nhiễm phổi mới xuất hiện hoặc tiến triển.
  2. Và có tối thiểu 2/4 tiêu chí lâm sàng sau:
    • Tăng hoặc hạ thân nhiệt.
    • Tăng số lượng bạch cầu.
    • Dịch tiết khí quản có mủ hoặc đờm.
    • Tình trạng oxy hóa máu xấu đi.
Các thuật ngữ tiếng Anh
  • Community-Acquired Pneumonia (CAP): viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.
  • Health Care-Associated Pneumonia (HCAP): viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.
  • Hospital-Acquired Pneumonia (HAP): viêm phổi mắc phải trong bệnh viện hay viêm phổi bệnh viện.
  • Nosocomial Pneumonia (NP): viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện.
  • Ventilator-Associated Pneumonia (VAP): viêm phổi liên quan đến thở máy.

TỔNG QUAN

Các định nghĩa về viêm phổi

Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (HAP) hay “viêm phổi bệnh viện” được hiểu là tình trạng viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện (NP), xuất hiện sau khi nhập viện ≥ 48 giờ, và không nằm trong thời gian ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) chỉ các viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra sau khi đặt nội khí quản từ 48 đến 72 giờ.
Định nghĩa viêm phổi dựa vào mầm bệnh vi khuẩn
Loại viêm phổi Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (CAP) Bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lần đầu tiên (+) được thực hiện trong vòng 48 giờ nhập viện và không có các yếu tố nguy cơ bị HCAP.
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) Bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lần đầu tiên (+) được thực hiện trong vòng 48 giờ nhập viện và có kèm một trong các tiêu chí sau:
  • Nguồn gốc nhập viện chỉ dẫn bệnh nhân được vận chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác (ví dụ: bệnh viện, viện dưỡng lão).
  • Đang được lọc máu, chăm sóc vết thương hay điều trị truyền dịch hoặc truyền máu như một bệnh nhân ngoại trú.
  • Được nhập viện ít nhất 3 ngày trong vòng 3 tháng trở lại đây.
  • Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền hoặc do điều trị (HIV dương tính, điều trị hóa chất chống ung thư).
Viêm phổi bệnh viện (HAP) Bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lần đầu tiên (+) được thực hiện sau 48 giờ nhập viện.
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) Bệnh nhân được thông khí nhân tạo, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lần đầu tiên (+) được thực hiện sau 48 giờ nhập viện hoặc sau đặt nội khí quản, với bất kỳ điều kiện nào xảy ra trước.

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất theo từng nhóm viêm phổi

Nơi nhiễm khuẩn Mầm bệnh
Viêm phổi ở bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch
1. Viêm phổi cộng đồng (CAP) Streptococcus pneumoniae (phế cầu)
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (tụ cầu vàng kháng methicillin)
Influenza virus (vi rút cúm)/các vi rút hô hấp khác (Respiratory syncytial virus [RSV], parainfluenza virus, adenovirus, human metapneumovirus, corona virus, rhinovirus/enterovirus)
2. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) Methicillin-resistant S. aureus [MRSA] (tụ cầu vàng kháng methicillin)
Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Klebs{i}ella pneumoniae
Các chủng Acinetobacter
Các chủng Stenotrophomonas
L. pneumophila
3. Viêm phổi ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
a. Giảm bạch cầu hạt (giảm NEU) Bất kỳ mầm bệnh nào trong danh sách ở trên
Các chủng Aspergillus
Các chủng Candida
b. Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) Bất kỳ mầm bệnh nào trong danh sách ở trên
Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuberculosis (trực khuẩn Lao)
Histoplasma capsulatum
Các loại nấm khác
Cytomegalovirus
c. Sau ghép tặng đặc hoặc sau ghép tủy xương Bất kỳ mầm bệnh nào trong danh sách ở trên
(Có thể thay đổi tùy thuộc vào thời gian tạng ghép bị nhiễm khuẩn)
d. Xơ nang H. influenzae (sớm)
S. aureus (tụ cầu vàng)
Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Burkholderia cepacia
4. Áp xe phổi Các chủng Bacteroides
Peptostreptococci
Các chủng Fusobacterium
Nocardia (ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch)
Amebic (khi gợi ý bởi tiền sử phơi nhiễm)
5. Tràn mủ màng phổi Thường cấp tính:
Tụ cầu vàng (S. aureus)
Phế cầu (S. peneumoniae)
Liên cầu nhóm A (Group A Streptococci)
H. influenzae
Vi khuẩn kỵ khí
Thường bán cấp hoặc mạn tính:
Vi khuẩn kỵ khí
Enterobacteriaceae
Trực khuẩn Lao (M. tuberculosis)

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ tiếp cận

Chẩn đoán phân biệt: Các nguyên nhân gây sốt và có thâm nhiễm phổi giống viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng không do căn nguyên nhiễm khuẩn

  1. Hít phải hóa chất song không có nhiễm khuẩn.
  2. Xẹp phổi.
  3. Thuyên tắc phổi (PE).
  4. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
  5. Chảy máu phổi.
  6. Đụng dập phổi.
  7. U xâm nhập.
  8. Viêm phổi do xạ trị.
  9. Phản ứng thuốc.
  10. Viêm phổi tổ chức hóa tắc nghẽn tiểu phế quản (COP).

Kháng sinh theo kinh nghiệm cho HCAP, HAP, VAP

Cần cân nhắc nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và thời gian nằm viện. Bác sĩ lâm sàng cần nắm các mầm bệnh vi khuẩn đang thịnh hành liên quan đến viêm phổi bệnh viện và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các mầm bệnh này tại địa phương để tối ưu hóa kết cục lâm sàng. Nguy cơ chung đối với nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR):
  1. Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày.
  2. Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc có làm thủ thuật, phẫu thuật.
  3. Có dùng kháng sinh tĩnh mạch trong 30 ngày.
  4. Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện).
  5. Bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).
  6. Bệnh nhân ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.
  7. Tuổi > 60.
  8. Có tiếp xúc người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
Nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR):
  • Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh).
  • Klebs{i}ella pneumonia (có β-lactamase phổ rộng [ESBL]).
  • Các chủng Acinetobacter.
  • Legionella pneumophila.
  • Methicillin-resistant S. aureus [MRSA] (tụ cầu vàng kháng methicillin).
Nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp. hoặc Acinetobacter baumanni đa kháng thuốc:
  1. Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.
  2. Có thiết bị xâm lấn.
  3. Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.
  4. Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại kháng sinh.
  5. Đái tháo đường.
  6. Có phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.
→ Sử dụng kháng sinh:
piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam; xem xét phối hợp colistin.
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men Betalactamase phổ rộng (ESBL):
  1. Sử dụng corticoid kéo dài.
  2. Đặt thông dạ dày nuôi ăn, thông tiểu lưu.
  3. Tiền căn nhiễm/phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL.
  4. Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.
  5. Chạy thận nhân tạo.
  6. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
→ Sử dụng kháng sinh: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam.
Nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA):
  1. Có dùng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.
  2. HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.
  3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu.
  4. Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA.
  5. Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.
  6. Quan hệ tình dục không an toàn.
→ Sử dụng kháng sinh: vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc ceftaroline.

Không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và thời gian nằm viện < 5 ngày

Tác nhân gây bệnh:
  • Streptococcus pneumonia (phế cầu).
  • Haemophilus influenza.
  • Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng nhạy với methicillin).
  • Escherichia coli.
  • Klebs{i}ella pneumoniae.
  • Các chủng Enterobacter.
  • Các chủng Proteus.
  • Serratia marcescens.
Liệu pháp kinh nghiệm
Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone) hoặc
Ampicillin–sulbactam hoặc
Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc
Carbapenem không có tác dụng chống trực khuẩn mủ xanh (ertapenem)
Azithromycin cần được xem xét để phủ các vi khuẩn gây bệnh không điển hình ở bệnh nhân bị bệnh rất nặng hoặc ở bệnh nhân bị nghi ngờ cao nhiễm vi khuẩn gây bệnh không điển hình hoặc Legionella ở người mà không được dùng Fluoroquinolol hô hấp.

Có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc thời gian nằm viện ≥ 5 ngày

Kháng sinh điều trị trực khuẩn mủ xanh Kháng sinh phối hợp Phối hợp với kháng sinh kháng tụ cầu đa kháng (MRSA)
Cephalosporin (cefepime, ceftazadime)
hoặc
Carbapenem (imipenem hoặc meropenem)
hoặc
Penicillin với ức chế β-lactamase (pipercillin–tazobactam, ceftazimide–avibactam, hoặc ceftolozane–tazobactam) 		Aminoglycoside (gentamycin, tobramycin, hoặc amikacin) ( *) Linezolid, vancomycin, hoặc ceftaroline
* Amniglycoside được khuyến cáo là lựa chọn bao phủ bổ sung cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) so với Fluoroquinolone vì hầu hết các cơ sở điều trị có tỷ lệ kháng cao đối với Fluoroquinolone.
Các hướng dẫn bổ sung:
  • Carbapenem thường có hiệu quả đối với các chủng vi sinh vật sinh enzym β-lactamase phổ rộng [ESBL] (như Ecoli, Klebsiella) hoặc Acinetobacter.
  • Cephalosporin với ức chế β-lactamase chống trực khuẩn mủ xanh (Ceftazimide-avibactam hoặc Ceftolozane-tazobactam) có thể được sử dụng đối với nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) nhưng nên dành riêng cho các nhiễm khuẩn được chứng minh bằng nuôi cấy.
  • Đối với bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin xem xét dùng β-lactam thay thế: Aztreonam, Meropenem (dị ứng chéo < 1% đối với dị ứng penicillin).
  • Kháng sinh khí dung (Colistin và các aminoglycoside) đã được sử dụng ở những quần thể chọc lọc và nên chỉ được sử dụng sau khi hội chuẩn với bác sĩ chuyên khoa bổ sung.

Các biện pháp phòng ngừa

Các chiến lược nhằm phòng ngừa viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện
Mức độ bằng chứng: ( 1 ): Được ủng hộ bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên, ( 2 ): được ủng hộ bởi các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu hoặc hồi cứu.
Chiến lược Khuyến cáo Mức độ bằng chứng
Khử trùng niêm mạc miệng và đường tiêu hóa (a) (Kháng sinh tại chỗ / kháng sinh tại chỗ + tĩnh mạch) Không 1
Dùng Chlorhexidine đường miệng (b) - -
Kháng sinh khí dung (a) Không 1
Kháng sinh tĩnh mạch (a) Không 1
Phác đồ dự phòng loét dạ dày do stress đặc hiệu Không 1
Liệu pháp kháng sinh đợt ngắn hạn (khi áp dụng lâm sàng) Có 1
Kháng sinh thường quy chu kỳ/ không đồng nhất (C) Không 2
Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm nhập (NPPV) ở quần thể chọn lọc Có 1
Tránh đặt lại nội khí quản Có 2
Giảm thiểu thuốc an thần Có 2
Thử nghiệm đánh thức tự phát hằng ngày Có 1
Đánh giá sẵn sàng rút nội khí quản hàng ngày
Có 1
Vận động sớm Có 2
Tránh vận chuyển người bệnh Có 2
Đặt ống nội khí quản qua đường miệng được ưu tiên đối với đường thở Có 1
Đặt ống thông miệng dạ dày được ưu tiên đối với ống thông cho ăn Có 2
Thay đổi dây dẫn khí máy thở thường qui Không 1
Sử dụng bộ trao đổi nhiệt-độ ẩm Có 1
Sử dụng hút đờm (nội khí quản) kín Có 1
Dẫn lưu dịch tiết trên bóng chèn của nội khí quản (trên thanh môn) Có 1
Rút ngắn khoảng thời gian thở máy Có 1
Đủ nhân viên hồi sức tích cực Có 2
Sử dụng ống nội khí quản tráng bạc Có 1
Bóng chèn nội khí quản loại Polyurethane Có 1
Đặt bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi (nâng cao đầu giường) Có 1
Thay đổi giường bệnh Có 1
Vật lý trị liệu hô hấp (ngực) Không 1
Mở khí quản sớm Không 1
Sử dụng phác đồ/ gói kết hợp nhiều yếu tố phòng ngừa Có 2
(a) Kháng sinh dự phòng thường quy không được khuyến cáo do tiềm ẩn sự trổi dậy của các vi khuẩn kháng kháng sinh.
(b) Do mối quan tâm liên quan đến tỷ lệ tử vong quá mức, một đề xuất chắc chắn không thể được cung cấp để khuyến cáo sử dụng thường quy.
(c) Có thể hữu ích trong tình huống lâm sàng cụ thể (như là bổ sung để kiểm soát một sự bùng phát của một nhiễm khuẩn đa kháng thuốc).
Các chiến lược nhằm phòng ngừa viêm phổi do thở máy (vap).
Xem thêm: VAP Bundle - Gói chăm sóc phòng ngừa viêm phổi do thở máy

Tài liệu tham khảo

  1. Nosocomial Pneumonia. Kristen Fisher and Marin H. Kollef. Critical Care 2018
  2. Điều trị bội nhiễm ở bệnh nhân COVID-19. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)