GIỚI THIỆU
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp nhất. Bệnh chủ yếu được ghi nhận ở trẻ em và thanh thiếu niên (10-20 tuổi), tuy nhiên vẫn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, làm cho chẩn đoán thường khó khăn hơn và tiên lượng có thể bất lợi.
Cơ chế thường gặp nhất là tắc lòng ruột thừa, hoặc do tăng sản tổ chức lymphoid; bên cạnh đó có thể do sỏi phân hoặc dị vật. Ruột thừa cũng có thể có diễn tiến ung thư. Do đó, bệnh phẩm sau cắt ruột thừa cần được thực hiện giải phẫu bệnh lý thường quy. Ruột thừa chứa nhiều vi khuẩn, thường gặp nhất là Escherichia Coli và Bacteroid fragilis, lần lượt chiếm 80% và 89% trong vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí của khuẩn chí ruột.
Chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng, song các xét nghiệm cận lâm sàng đôi khi có ích khi chẩn đoán còn nghi ngờ, hoặc trong các thể bệnh biểu hiện bất thường.
Các thể giải phẫu bệnh thường gặp nhất trên lâm sàng (do nhiễm khuẩn không đặc hiệu) với diễn tiến ngày càng nặng lên gồm:
- Viêm ruột thừa xung huyết, còn gọi là viêm nội mạc ruột thừa (endoappendicite);
- Viêm ruột thừa thể loét và nung mủ
- Viêm ruột thừa nung mủ toàn bộ
- Viêm ruột thừa áp xe hoá
- Viêm ruột thừa hoại tử
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa cấp rất đa dạng. Trong bối cảnh điển hình, chẩn đoán thường đơn giản; tuy nhiên bệnh có thể xen lẫn với nhiều tình huống khó khăn hơn, bao gồm:
- Có thể do vị trí giải phẫu ruột thừa thay đổi (sau manh tràng, dưới gan, trong mạc treo ruột, tiểu khung).
- Tùy thuộc giai đoạn diễn tiến và hình thái của bệnh (đám quánh, áp xe, viêm phúc mạc mủ hoặc nhiễm khuẩn huyết lan toả, viêm ruột thừa giả u..).
- Khi trước đó là một bệnh cảnh đau khác thường: đau dữ dội hoặc chỉ đau mơ hồ (viêm ruột thừa ở nhũ nhi, người già, các thể có triệu chứng mơ hồ do corticoides, đái tháo đường…).
Thể lâm sàng điển hình
| Tần suất các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp trong viêm ruột thừa cấp | |
|---|---|
| Đau hố chậu phải | 100% |
| Buồn nôn | 58% |
| Nôn ói | 43% |
| Chán ăn | 41% |
| Khởi phát đau quanh rốn | 49% |
| Đau bụng < 5 ngày | 69% |
| Dấu giảm áp (Blumberg) | 30% |
| Phản ứng hố chậu phải | 15% |
| Tăng bạch cầu > 10.000 /µL | 63% |
| Nhiệt độ > 37.5 độ C | 66% |
Các triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng: đau hố chậu phải là dấu hiệu hằng định trong VRT. Điển hình khởi phát tại quanh rốn, có thể lan tới thượng vị, sau đó lan về hố chậu phải.
- Rối loạn tiêu hoá
- Sốt
Khám lâm sàng:
Nhìn: ít thay đổi vận động và thay đổi tư thế do đau. Có thể ghi nhận tư thế co giảm đau.
Sờ: đau khi thăm khám.
- Điển hình tại hố chậu phải có 2 dấu hiệu đau: Ấn đau điểm Mac Burney (điểm 1/3 ngoài trên đường nối giữa rốn-gai chậu trước trên phải) và Dấu giảm áp đột ngột (dấu Blumberg) xuất hiện ở 50% trường hợp.
- Dấu Rovsing (ấn hố chậu trái gây đau ở hố chậu phải).
- Phản ứng và gồng cứng thành bụng. Tùy diễn biến có thể là gồng cứng tự nhiên liên tục hoặc phản ứng cơ thành bụng tại hố chậu phải khi ấn sâu.
- Phản ứng hố chậu phải là dấu hiệu điển hình viêm ruột thừa cấp nhưng chỉ được ghi nhận trong 53% trường hợp. Dấu hiệu này có độ nhạy thấp, tuy nhiên có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán.
- Đau khi thăm khám vùng chậu (thăm trực tràng hoặc âm đạo) là cần thiết ở bệnh nhân người lớn: có thể gặp đau tại túi cùng Douglas.
KHÁM TÌM DẤU HIỆU VIÊM PHÚC MẠC
- Tăng cảm giác da: sờ vào da đã đau.
- Đề kháng thành bụng: ấn nhẹ qua lớp da-mỡ đến lớp cơ thành bụng >> đau, cơ co cứng (co cứng thành bụng).
- Phản ứng thành bụng: đau khi ấn lớp cơ xuống.
- Blumberg (phản ứng dội): Ấn sâu đến khi đau thì dừng lại, thả tay ra đột ngột, đau tăng. Schotkin-blumberg: thực hiện Blumberg ở HCP, (+) gặp trong viêm ruột thừa.
Nghe: phần lớn trường hợp giảm/mất âm ruột.
Thăm khám bổ trợ
Xét nghiệm máu:
- Số lượng bạch cầu (BC) tăng > 10.000/ml (Bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75%). Khi lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa, với BC >12.000 giúp xác định chẩn đoán; BC 20,000 cần nghĩ đến áp xe hoặc ruột thừa vỡ mủ. Tuy nhiên, BC không tăng gặp trong 20% - 30% viêm ruột thừa cấp.
- Xét nghiệm CRP Hs tăng
- B-HCG ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.
Chẩn đoán hình ảnh:
- Phim bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, ngoài trừ có thể có hình ảnh sỏi phân ruột thừa ở 1-2% trường hợp; thỉnh thoảng có thể có mức hơi dịch hố chậu phải do liệt ruột.
- Siêu âm bụng: ruột thừa đường kính > 6mm với thành dày >3mm, đè không xẹp, ấn đầu dò siêu âm gây đau. Cần ghi nhận: xem có sỏi phân ruột thừa không, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa và quanh manh tràng, ổ đọng dịch áp xe hoá, phù nề dưới niêm thành manh tràng, phản ứng hạch mạc treo… Kết quả: độ nhạy trung bình chẩn đoán viêm ruột thừa cấp đạt 83% (60-86%), với độ đặc hiệu 93% (73 – 96%).[11] Độ nhạy giảm còn 30% với ruột thừa vỡ mủ.
- Cắt lớp vi tính bụng-tiểu khung: đặc điểm bắt thuốc bên cạnh tiêu chuẩn hình ảnh ruột thừa (đường kính, dày thành) và tổ chức lân cận (thâm nhiễm mỡ, hạch mạc treo…) cũng như siêu âm. Ưu thế trong xác định phân biệt giữa VRT đơn thuần với vỡ mủ: với ruột thừa vỡ mủ có hình ảnh bóng hơi quanh ruột thừa hoặc áp xe quanh ruột thừa. Độ nhạy của dấu hiệu này rất cao (98-99%). Kết quả: độ nhạy trung bình chẩn đoán VRT cấp là 94% (84-95%) với độ đặc hiệu trung bình 94% (85-94%).
- MRI: đối với BN có thai. Nhược điểm: không sẵn có mọi cơ sở, không ưu thế hơn siêu âm trong xác định viêm ruột thừa vỡ mủ.
- Nội soi ổ bụng: vừa là phương tiện chẩn đoán xác định cũng là phương pháp điều trị tốt nhất.
Các thể lâm sàng không điển hình
Khám hố chậu phải đau không điển hình ở BN đau bụng cấp cần mở rộng sàng lọc VRT ở các vị trí bất thường.
- Viêm ruột thừa sau manh tràng: triệu chứng đau không điển hình, khám điểm đau trên mào chậu phải, BN ưu thế gấp đùi giảm đau. Siêu âm bụng và CT bụng tiểu khung giúp thêm chẩn đoán.
- Ruột thừa thể trong mạc treo: còn gọi VRT thể “ụ nhô”. Điển hình thể này biểu hiện bởi một tắc ruột (đặc biệt không có tiền sử mổ bụng) có sốt mới đây.
- Viêm ruột thừa tiểu khung: đau tương tự viêm vòi trứng, viêm tấy dây chằng rộng ở BN nữ, viêm túi thừa sigma, nhiễm trùng đường tiểu. Biểu hiện triệu chứng chủ yếu ở bàng quang (tiểu đau rát, tiểu rắt) hoặc trực tràng (mót rặn, tiêu chảy..).
- Viêm ruột thừa dưới gan
- Viêm ruột thừa trong bao thoát vị bẹn.
- Viêm ruột thừa bên trái: gặp ở đảo ngược phủ tạng (có thể BN biết trước, hoặc xác định qua xquang phổi hay bụng không chuẩn bị).
Các thể nặng
- Viêm phúc mạc nguyên phát ruột thừa: diễn biến nhanh, là biểu hiện khởi đầu của BN VRT khi đến khám. Đau đột ngột, không nôn, tiêu chảy thay vì táo bón. Dấu hiệu toàn thân cảnh báo nhanh: mũi phập phồng, mắt trũng, sốt nhẹ nhưng mạch rất nhanh (140-150lần/p) và yếu. Mạch nhanh là dấu hiệu cảnh báo nặng. Khám bụng phản ứng gồng cứng lan toả. CT bụng tiểu khung: hình ảnh viêm phúc mạc toàn thể, đặc trưng bởi nhiều dịch tự do ổ bụng, RT tăng bắt thuốc, phúc mạc thành dày lan toả, thâm nhiễm lan toả mỡ mạc treo.. CTscan kiểm tra áp xe gan, hiện diện thuyên tắc trục tĩnh mạch lách-mạc treocửa. Diễn tiến nặng lên rất nhanh nếu không xử trí kịp thời, tử vong trong vòng 2 -3 ngày.
- Thể nhiễm độc: ít gặp ở người lớn mà chủ yếu ở trẻ em. Triệu chứng ban đầu không phải đau dữ dội mà là nôn mửa nhiều. Bệnh cảnh lâm sàng vùng bụng mơ hồ nhưng triệu chứng toàn thân rầm rộ và diễn biến nhanh chóng: mặt tái, chi lạnh, tiểu ít. Mạch rất nhanh, yếu, khó bắt trong khi sốt chỉ không quá 38oC. Khám bụng có thể nhạy đau nhẹ vùng hố chậu phải. Nếu không xử trí cấp cứu với kháng sinh và hồi sức tích cực, diễn tiến tử vong trong 24-36h, thường trong bối cảnh xuất huyết lan toả, điển hình với nôn máu đen, vô niệu,
- vàng da nặng.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm ruột thừa cấp, tùy tình huống lâm sàng, đôi khi cần được phân biệt với nhiều bệnh lý khác.
| Thể điển hình |
|---|
|
- Viêm hạch mạc treo
- Crohn, viêm-loét đạitrực tràng xuất huyết - U manh tràng áp xe hoá - Viêm túi thừa Meckel - Thủng ổ loét dạ dày tá tràng, hoặc thể viêm cấp - Lao hồi manh tràng - Bệnh Sarcoid - Bệnh amyp - Xoắn tinh hoàn lạc chỗ - Lồng ruột non |
| Dưới gan |
|
- Viêm túi mật cấp
- Viêm gan siêu vi cấp - Viêm đáy phổi phải - Fitz-Hugh-Curtis |
| Nằm trong mạc treo |
|
- Viêm túi thừa Meckel
- Tắc ruột do sỏi mật |
| Sau manh tràng |
|
- Viêm thận-bể thận
- Cơn đau quặn thận - Thận ứ nước |
| Tiểu khung |
|
- Viêm vòi trứng cấp
- Viêm mủ vòi trứng - Xoắn nang buồng trứng - Thận ứ nước - Hoại tử vô khuẩn khối u xơ tử cung - Viêm bàng quang - Chửa ngoài tử cung |
| Thoát vị |
| - Thoát vị bẹn nghẹt |
Những bệnh lý thường gặp nhất được nêu dưới đây.
Trẻ nhũ nhi và dưới 3 tuổi
- Viêm dạ dày ruột thông thường, với viêm hạch mạc treo: cùng biểu hiện đau quanh rốn. Viêm hạch mạc treo thường chỉ làm tăng nhẹ bạch cầu.
- Lồng ruột non cũng khởi phát đau quanh rốn, sau lan hố chậu phải; giai đoạn sớm không sốt. Thăm trực tràng có máu giúp thêm chẩn đoán.
Trẻ trên 3 tuổi
- Nhiễm trùng đường tiểu (trẻ gái)
- Viêm túi thừa Meckel
- Viêm phúc mạc nguyên phát do phế cầu: rất khó phân biệt với bệnh cảnh viêm ruột thừa vỡ mủ. Khởi phát đột ngột, sốt cao rất nhanh, có tiêu điểm nhiễm trùng tiên phát (phổi, màng phổi), đặc biệt hay gặp trẻ hội chứng thận hư (50%). Trường hợp nghi ngờ, nội soi ổ bụng cho phép đánh giá ruột thừa nguyên vẹn; soi tươi ngay dịch ổ bụng nếu có vi khuẩn Gram dương (phế cầu hoặc liên cầu) thì nên rút lui, đặt dẫn lưu mà không cắt ruột thừa.
- Viêm đáy phổi phải: khó thở nhanh, nghe phổi và nghe bụng (với âm ruột bình thường giúp ít nghĩ đến bệnh cảnh viêm phúc mạc nặng).
Thanh thiếu niên
- Nam giới trẻ việc chẩn đoán nhìn chung đơn giản. Đôi khi cần phân biệt cơn đau sỏi niệu quản phải, thận phải ứ nước, viêm hồi manh tràng, bệnh Crohn (đau bụng tái diễn, tiêu chảy, CT scan giúp xác định).
- Phụ nữ trẻ có nhiều khó khăn hơn, cần phân biệt với bệnh lý phụ khoa khác: Viêm vòi trứng điểm đau sẽ thấp hơn thường ở hạ vị và đau hai bên, kèm khí hư gần đây (lưu ý bệnh hoa liễu cơ quan sinh dục ngoài); Vỡ nang noãn De Graf–xảy ra giữa khoảng giữa hai chu kỳ kinh nguyệt.
Người già
- Ở nam giới cần phân biệt thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: đau đột ngột như dao đâm (về sau có thể đau khu trú hố chậu phải do dịch dạ dày chảy xuống theo rãnh bên-đại tràng), tiền sử có đau dạ dày dạng loét, mới thủng thường không có sốt, chụp chiếu có hơi tự do ổ phúc mạc…
- Ở phụ nữ cần lưu ý phân biệt viêm túi mật cấp với viêm ruột thừa và ngược lại, đặc biệt nếu túi mật sa thấp bất thường, hoặc ruột thừa quặt lên dưới gan. Viêm túi mật cấp thường có tiền sử cơn đau quặn gan, hay rối loạn tiêu hoá tiêu chảy với thức ăn mỡ, tăng nhẹ bilirubin máu và phosphatase kiềm..
Diễn tiến tự nhiên
Đám quánh ruột thừa
- Lâm sàng đau dai dẳng;
- Sốt, tăng bạch cầu;
- Khám có masse hố chậu phải
- CT scan xác định.
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
Tình trạng viêm phúc mạc có thể gặp dưới 2 hình thái lâm sàng:
- Viêm phúc mạc một thì: diễn tiến tăng dần và lan tỏa. Cơn đau khởi phát ban đầu không giảm; đến ngày thứ 3-4, hình thái viêm phúc mạc toàn thể xuất hiện.
- Viêm phúc mạc hai thì: sau khi đã có giai đoạn đau dịu thoáng qua, cơn đau bùng phát lại; triệu chứng đau lan tỏa kèm gồng cứng thành bụng.
ĐIỀU TRỊ
Số lượng và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng trong viêm ruột thừa cấp khi không điều trị hoặc điều trị muộn, khi so sánh với xử trí ngoại khoa đơn giản (kèm các biến chứng ngoại khoa tương ứng), cho thấy phẫu thuật vẫn là lựa chọn ưu tiên trong đa số trường hợp. Phẫu thuật cần phối hợp điều trị nội khoa với kháng sinh và điều trị nâng đỡ. Điều trị kháng sinh đơn thuần không mổ là một tiếp cận mới bên cạnh phương pháp phẫu thuật trong tình huống viêm ruột thừa chưa có biến chứng.
Điều trị nội khoa
- Bù dịch tĩnh mạch; nếu dự kiến nhịn ăn từ 48h có thể phối hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch.
- Hạ sốt, giảm đau, đồng thời dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch ở người lớn một cách hệ thống.
- Vận động trị liệu có thể cần thiết trong các trường hợp có nguy cơ cao kéo dài nhằm phòng biến chứng hô hấp.
- Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn phúc mạc thành và áp xe sâu. Cần bắt đầu trước–trong và sau mổ. Đối với viêm ruột thừa có biến chứng: cần duy trì và điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ cấy dịch ổ bụng cho đến khi hết sốt liên tục > 48h. Với thể không biến chứng, có thể dừng kháng sinh dự phòng ngay sau mổ tùy theo diễn biến lâm sàng.
Điều trị Ngoại khoa
Chỉ định phẫu thuật
- Viêm ruột thừa biến chứng hoặc không nhưng chưa vỡ: sau khi sử dụng kháng sinh ban đầu có thể triển khai cắt ruột thừa. Việc điều trị kháng sinh đơn thuần vẫn còn đang được bàn luận; phần tiếp theo trình bày chi tiết.
- Viêm phúc mạc lan tỏa do viêm ruột thừa vỡ mủ: tiêm truyền kháng sinh ngay sau khi chẩn đoán. Điều chỉnh ngay các rối loạn nước điện giải nếu có; mức độ rối loạn do nhiều nguyên nhân: một phần do dịch tiết ổ phúc mạc, một phần do mất dịch vào lòng các quai ruột bị dãn và liệt đờ (“khoang thứ ba”). Phẫu thuật được thực hiện vào ngày chẩn đoán, không trì hoãn.
- Đám quánh ruột thừa (Plastron): chủ trương chờ đợi vì trong giai đoạn này, cắt bỏ lấy ruột thừa có thể phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể. Điều trị bảo tồn với kháng sinh có thể đẩy lùi và tháo gỡ đám quánh; theo dõi sát diễn biến trong suốt quá trình này. Khi tình trạng ổn định, tiến hành cắt ruột thừa sau 3 tháng.
- Áp xe ruột thừa: biểu hiện lâm sàng với sốt cao dao động, ớn lạnh, bạch cầu ≥ 20,000G/L và được xác định trên chẩn đoán hình ảnh. Can thiệp dẫn lưu là cần thiết, chọn đường vào trực tiếp gần nhất, tránh đi xuyên qua khoang bụng lành. Dẫn lưu có thể thực hiện bằng đường rạch ra phía sau phía trên mào chậu đối với ruột thừa sau manh tràng, hoặc rạch mở trực trạng với áp xe ruột thừa tiểu khung. Tùy vị trí ổ áp xe, có thể thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm/CT scan và cấy mủ theo kháng sinh đồ thường quy. Cắt ruột thừa thực thụ được tiến hành từ 2-6 tháng sau.
Thời điểm phẫu thuật
Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ biến chứng phẫu thuật giữa nhóm viêm ruột thừa sớm (<12h) với nhóm đau từ 12h-24h.1 Tuy nhiên, tỉ lệ ruột thừa vỡ tăng lên liên quan đến thời gian trì hoãn chẩn đoán và phẫu thuật.19 Sau 36h khởi phát triệu chứng, tỉ lệ viêm ruột thừa vỡ dao động 16% – 36%; và tỉ lệ này tăng thêm 5% sau mỗi 12h tiếp theo. Khi đã xác định chẩn đoán, phải phẫu thuật ngay, không chần chừ.
Phương pháp phẫu thuật
- Cắt ruột thừa mổ hở: Đường mổ hố chậu phải Mac Burney (1889) cắt ruột thừa là phương pháp phổ biến nhất. Kiểm tra ổ bụng; nếu có dịch ổ phúc mạc thì cần nuôi cấy kháng sinh đồ. Tùy đáy manh tràng mềm mại hay thâm nhiễm viêm, việc vùi gốc ruột thừa vẫn còn được thảo luận. Dẫn lưu ổ bụng chỉ đặt khi có viêm phúc mạc do phân (stercorale) hoặc nguy cơ chảy máu rỉ rả chưa được kiểm soát tốt. Với viêm phúc mạc mủ (purulente) sau khi cắt ruột thừa, hút rửa lau sạch thì đặt dẫn lưu không phải là thường quy. Đóng bụng theo các lớp cân cơ; tùy mức độ vấy nhiễm vết mổ có thể khâu da mũi rời hoặc khâu liên trong da.
- Cắt ruột thừa nội soi: Bắt đầu bằng đặt 1 trocar ở rốn/quanh rốn để bơm hơi phúc mạc. Đặt thêm hai trocar 5mm ở hai bên hố chậu hoặc vị trí khác tùy thói quen phẫu thuật viên. Đánh giá tình trạng ruột thừa và toàn bộ ổ phúc mạc. Cầm máu mạc treo ruột thừa cho đến gốc; buộc gốc ruột thừa ở 2 phía đường cắt (dùng nơ chỉ hoặc endoloop). Sau khi cắt, đưa ruột thừa vào túi bệnh phẩm và lấy ra ngoài qua đường trocar 10mm ở rốn.
Kết quả và chỉ định liên quan phương pháp phẫu thuật
- Trong bảy nghiên cứu phân tích-tổng hợp (meta-analyse) giai đoạn 1998-2007, ghi nhận: thời gian mổ dài hơn, tỉ lệ áp xe thành bụng ít hơn và thời gian hồi phục ngắn hơn ở nhóm mổ nội soi. Phẫu thuật nội soi được chỉ định rộng rãi, nhưng vẫn được ưu tiên hơn ở nhóm béo phì cũng như trong trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn, đặc biệt ở phụ nữ tuổi sinh sản.
- Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi so với mổ hở: kiểm soát thuận lợi các bệnh lý ổ bụng khác, giảm đau, giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật, và giảm chi phí điều trị. Tỉ lệ chuyển mổ hở là 5%. Các yếu tố tiên lượng mổ hở gồm: khám trước mổ xác định có mảng hoặc ổ áp xe ở hố chậu phải; tuổi BN >65; và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Đám quánh ruột thừa là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chuyển mổ hở.
Các biến chứng sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ:
Trong các biến chứng sớm sau mổ, nhiễm trùng vết mổ là biến chứng thường gặp nhất với tỉ lệ gặp ở <5% trong viêm ruột thừa xung huyết và 20% trong ruột thừa vỡ mủ. Cắt vài mũi chỉ và thay băng làm sạch tại chỗ giúp ổn định quá trình liền sẹo.
- Áp xe trong ổ bụng:
Áp xe tồn dư ổ bụng (0.5% - 5%) không phải là hiếm trong thể viêm ruột thừa có biến chứng. Cần cảnh giác ở BN đau sau mổ ruột thừa, sốt kèm ớn lạnh, tăng bạch cầu kéo dài liên tục. Gợi ý thêm: bụng chướng đều và đi lỏng, hoặc mót rặn; thăm trực tràng đau chói giúp xác định chẩn đoán.
- Áp xe túi cùng Douglas: hay gặp nhất. Thường cần dẫn lưu dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh đường bụng hoặc rạch mở trực tràng.
- Áp xe hố chậu phải: hay gặp áp xe cạnh bên hoặc sau manh tràng, cần xử trí lại qua đường rạch trên mào chậu.
- Áp xe tồn dư sâu giữa các lá mạc treo ruột.
- Áp xe dưới hoành: ít gặp.
- Áp xe gan.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
- Thường do tuột mỏm buộc gốc ruột thừa;
- Hoặc do hoại tử mỏm ruột thừa mà không lỏng chỉ thắt;
- Hoại tử mủn nát đáy manh tràng.
- Tắc ruột non:
không phải hiếm gặp trong thể viêm ruột thừa áp xe hoá hoặc vỡ mủ. Tắc ruột sớm thường biểu hiện liệt ruột, hậu quả của tích tụ các dịch viêm xuất tiết. Tắc ruột cơ học là rất hiếm trong giai đoạn này. Ngược lại, càng xa thời điểm phẫu thuật, tắc ruột dạng cơ học trở nên phổ biến hơn so với thể liệt ruột.
Có trường hợp tắc ruột cơ học xảy ra 30-40 năm sau mổ. Sau 10 năm, 21% BN cắt ruột thừa phải nhập viện vì theo dõi tắc ruột do dây chằng và 2,7% cần mổ lại để giải quyết.
- Dò mủ – phân:
có thể gặp ở 0.1% – 1% trường hợp; thường do lỏng tuột chỗ thắt mỏm ruột thừa hoặc do sẹo sau tác động của đặt dẫn lưu quá cứng và để quá lâu. Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn như: tổn thương lân cận chưa được phát hiện (ung thư đại tràng xuống-trực tràng, viêm hồi manh tràng) hoặc do di vật như quên sót gạc.
- Các biến chứng khác:
- Tiêu hoá: các biến chứng sớm như chảy máu trong ổ phúc mạc từ động mạch mạc treo ruột thừa, sổ tạng qua vết mổ; cũng như các biến chứng muộn như thoát vị qua vết mổ, vô sinh… rất hiếm gặp.
- Ngoài tiêu hoá: nhiễm trùng đường tiểu (1%) hoặc viêm phổi (0.2%).
- Tử vong phẫu thuật:
<0.08%. Nguy cơ tử vong liên quan độ nặng của diễn tiến giải phẫu bệnh ruột thừa và tuổi BN, đặc biệt ở hai nhóm tuổi quá nhỏ và người già. Tỉ lệ tử vong sau mổ viêm ruột thừa vỡ mủ là 0.5%.
Liệu pháp kháng sinh đơn thuần
Một nghiên cứu meta-analysis (phân tích-tổng hợp) năm 2007 tổng hợp 44 nghiên cứu tiến cứu cho thấy điều trị kháng sinh có hiệu quả trong 92.8% trường hợp viêm ruột thừa biến chứng viêm phúc mạc khu trú, kết hợp với dẫn lưu ổ áp xe qua da nếu cần thiết. Chưa xác định được yếu tố dự báo thất bại trong phương pháp này. Điều trị liệu pháp kháng sinh thất bại cũng không làm tăng thêm di chứng về sau. Tỉ lệ tái phát xa viêm ruột thừa chỉ có 8.9%. Nguy cơ gặp ung thư ruột thừa (1.5%) dẫn đến khuyến cáo ở BN người lớn nên cắt ruột thừa về sau. Có 5 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát so sánh giữa điều trị kháng sinh đơn thuần với phẫu thuật cắt ruột thừa ở viêm ruột thừa cấp không biến chứng.
Hiệu quả của điều trị kháng sinh đơn thuần có thể đạt 86% – 100%; tỉ lệ tái phát là 10.4% – 35% trong vòng 1 năm khiến phải nhập viện lại để điều trị hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, các nghiên cứu này được thiết kế chưa đủ hiệu lực, số lượng BN còn hạn chế, chẩn đoán dựa vào lâm sàng… nên giá trị ứng dụng chưa cao. Một nghiên cứu meta-analysis gần đây xác định cắt ruột thừa là điều trị chuẩn (gold standard) trong điều trị viêm ruột thừa cấp. Kháng sinh đóng vai trò thiết yếu trong điều trị bước đầu đối với viêm ruột thừa cấp biến chứng viêm phúc mạc khu trú. Vai trò của liệu pháp kháng sinh đơn thuần điều trị viêm ruột thừa cấp vẫn còn đang được bàn luận.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
Các thang điểm
Đánh giá ban đầu tại phòng khám
Đánh giá ban đầu tại khoa cấp cứu
- Lâm sàng điển hình: Đau thượng vị lan xuống khu trú hố chậu phải, McBurney (+), Schotkin-Blumberg (+) hoặc phản ứng/đề kháng thành bụng(+).
- Có thể kèm(±): nôn, buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy, sốt, xét nghiệm BC ↑, NEU >70% ↑, CRP/CRP hs ↑
- Đường kính > 6mm
- Thành dày > 3 mm
- Đè không xẹp
- Thâm nhiễm mỡ xung quanh
- Ấn đầu dò siêu âm gây đau
- Siêu âm có độ nhạy 83%(60-86%), đặc hiệu 93%(73-96%), độ nhạy với VRT vỡ mủ 30%.
- CT có thuốc: độ nhạy 94%(84-95%), đặc hiệu 94% (85-94%).
- Ngoài ra, MRI(ở PN có thai), nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị.
- Lưu ý: Cần làm xét nghiệm beta-HCG ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ để phân biệt với các bệnh lý sản phụ khoa.
Diễn biến tự nhiên nếu viêm ruột thừa không can thiệp
- Đám quánh ruột thừa
- Viêm phúc mạc ruột thừa
Điều trị viêm ruột thừa cấp
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa cấp. TS. BS. Lê Văn Thành. TK Ngoại. 108