Nhiễm nấm Candida da và niêm mạc

Post key: c0460444-3eaa-5c7e-b604-a703e19bae53
Slug: nhiem-nam-candida-da-va-niem-mac
Excerpt: Nhiễm nấm Candida da và niêm mạc là bệnh thường gặp, đặc biệt ở người có yếu tố thuận lợi như đái đường, ẩm ướt vùng kẽ, béo phì, dùng kháng sinh/corticoid kéo dài và suy giảm miễn dịch. Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng theo từng thể (nhiễm Candida da ở vùng kẽ, mụn mủ vệ tinh; nhiễm Candida niêm mạc như tưa miệng, viêm lưỡi giả mạc, viêm góc miệng, viêm âm hộ–âm đạo, viêm quy đầu; quanh móng và móng) và được xác nhận bằng soi tươi KOH/Gram (thấy nấm men nảy chồi, giả sợi) và/hoặc nuôi cấy (Sabouraud). Điều trị tập trung loại bỏ yếu tố nguy cơ, phối hợp chống nấm tại chỗ và/hoặc toàn thân tùy vị trí–mức độ (imidazol bôi; nystatin súc miệng; azol đặt/kem âm đạo; thuốc bôi cho quanh móng/móng như amorolfin hoặc ciclopiroxolamin; thuốc uống như fluconazol/itraconazol; trường hợp kháng thuốc cân nhắc echinocandin hoặc amphotericin B theo mức độ nặng). Bài viết cũng nêu tiến triển, biến chứng và phòng bệnh: giữ khô vùng nếp gấp, vệ sinh da thường xuyên, hạn chế kháng sinh kéo dài.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, du-phong, bo-y-te, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

  • Từ thời Hippocrates, đã có những mô tả về hình ảnh tổn thương do Candida ở vùng miệng, tương ứng với bệnh cảnh tưa miệng.
  • Năm 1847, Charles Philippe Robin – một nhà nấm học người Pháp – đã phân loại các loại nấm thuộc nhóm Oidium albicans và dùng danh xưng albicans với nghĩa “trắng” để đặt tên cho tác nhân gây bệnh tưa miệng.
  • Năm 1954, tên gọi Candida albicans được sử dụng chính thức.
  • Nấm Candida có thể gây bệnh ở nhiều lứa tuổi và ở cả hai giới. Bệnh thường gặp hơn ở những người có yếu tố thuận lợi như đái đường, khô miệng, băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid và kháng sinh phổ rộng kéo dài, cũng như tình trạng suy giảm miễn dịch, bao gồm nhiễm HIV/AIDS.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

  • Trường hợp đa số do C. albicans. Đây là nấm men hình bầu dục, kích thước 2-6 × 3-9 µm; có khả năng tạo tế bào nảy chồi, giả sợi hoặc sợi thực sự.
  • Ngoài C. albicans, giống Candida bao gồm hơn 100 chủng khác; phần lớn không phát triển và/hoặc không gây bệnh trên người. Một số chủng khác của Candida như C. tropicalis, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. zeylanoides và C. glabrata (trước đây là Torulopsis glabrata) có thể gây bệnh cho người, đặc biệt trong các nhiễm trùng lan tỏa.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng điển hình ứng với từng thể lâm sàng.
  • Soi tươi để nhận diện nấm men nảy chồi và giả sợi.
  • Nuôi cấy để phân lập nấm Candida.

Lâm sàng

  1. Nhiễm Candida da : Vị trí thường gặp là vùng kẽ như kẽ ngón tay, kẽ ngón chân, nếp lằn dưới vú, mông, nách và khoeo. Các yếu tố thuận lợi bao gồm ngâm nước nhiều, môi trường nóng và ẩm, cũng như béo phì. Biểu hiện thường là mảng ban đỏ rõ rệt; đôi khi có kèm trợt và mụn mủ vệ tinh. Candida có thể phát triển trên tổn thương kẽ do viêm da dầu hoặc bệnh vảy nến.
  2. Nhiễm Candida niêm mạc
    • Viêm miệng (tưa miệng) : Thường gặp nhất. Tổn thương có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường nặng ở trẻ nhỏ, phụ nữ nuôi con bú và người già. Yếu tố thuận lợi gồm sử dụng kháng sinh, corticoid, dùng răng giả, ung thư, điều trị tia xạ và HIV/AIDS.
      • Viêm lưỡi giả mạc : Có thể diễn tiến cấp hoặc mạn tính. Thể cấp thường gặp ở phụ nữ cho con bú và người già với biểu hiện đốm giả mạc màu hơi trắng trên nền niêm mạc đỏ, kèm phù nề ở lưỡi, vòm miệng, má và vùng hầu. Triệu chứng cơ năng là cảm giác rát và bỏng nhẹ. Ở thể mạn tính, mức độ đỏ và phù nề thường ít hơn nhưng tổn thương lan rộng, có thể xuống thực quản. Giả mạc có thể dễ lấy bỏ để lại nền niêm mạc đỏ hoặc bề mặt trợt.
      • Viêm teo : Thượng bì miệng mỏng, cảm giác dát bỏng, bóng và phù. Có thể xảy ra teo, đỏ và loét niêm mạc lưỡi. Thể này hay gặp ở người sử dụng răng giả.
      • Bạch sản : Tổn thương là đốm màu hơi trắng, bờ không đều và khó lấy bỏ.
      • Viêm góc miệng : Biểu hiện bằng vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng, đau khi nhai; tổn thương có thể lan ra xung quanh vùng miệng. Yếu tố thuận lợi bao gồm suy dinh dưỡng, tăng tiết nước bọt và tật lấy lưỡi chà xát.
    • Viêm âm hộ/âm đạo : Diễn tiến mạn tính. Tổn thương là mảng đỏ có giả mạc trắng, kèm ngứa; có thể đi kèm mụn mủ ở vùng xunh quanh tổn thương và có thể lan xuống vùng đáy chậu. Thường gặp hơn ở phụ nữ có thai, ở người đặt dụng cụ tử cung và người sử dụng thuốc tránh thai. Các yếu tố thuận lợi khác gồm đái đường, béo phì hoặc điều trị corticoid.
    • Viêm quy đầu : Thường gặp hơn ở người chưa cắt bao quy đầu. Tổn thương tại quy đầu và bao da quy đầu. Biểu hiện là sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, kèm cảm giác kích ứng và đau. Bệnh có xu hướng tái phát.
    • Nhiễm Candida quanh móng và móng : Thường gặp ở ngón tay và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người đái đường. Khởi đầu thường là sưng ở da bờ gần móng tay, da có màu hơi trắng, nhợt, vàng nhạt hoặc hơi vàng xanh. Sự liên kết giữa da và móng ở bờ gần bị mất. Nấm có thể làm tổn thương bề mặt móng, khiến móng mất bóng, chuyển sang màu trắng; có thể lõm và có nhiều đường lõm. Viêm quanh móng có thể kèm sưng đỏ, đau, đặc biệt khi ấn vào. Yếu tố thuận lợi gồm ẩm ướt, cắt tỉa móng tay và bệnh lý mạch máu.
    • Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt : Gặp ở người suy giảm miễn dịch, có bệnh lý nội tiết, bệnh tự miễn hoặc u ác tính. Tổn thương gồm mảng đỏ, dày sừng, dày da và/hoặc niêm mạc, đồng thời có thể kèm tổn thương cả móng. Vị trí thường gặp là mặt, da đầu, tay và thân mình; bệnh tiến triển mạn tính.

Cận lâm sàng

  • Soi tươi trong dung dịch KOH hoặc trên tiêu bản nhuộm Gram, giêm-sa: thấy hình ảnh bào tử nấm men kèm giả sợi.
  • Nuôi cấy trên môi trường Sabouraud: mọc khuẩn lạc màu trắng hoặc vàng kem, bề mặt bóng và mịn. Nuôi cấy lên men đường nhằm phân lập các loài Candida khác nhau.
  • Xét nghiệm PCR: hỗ trợ phân loại các loài Candida; tuy nhiên, có thể gặp khó khăn khi bệnh phẩm chứa nhiều hơn một loài Candida.
  • Sinh thiết: được dùng trong chẩn đoán nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính. Biểu hiện chủ yếu là viêm dạng u hạt mạn tính.

Chẩn đoán phân biệt

  1. Nhiễm Candida da: cần phân biệt với viêm da tiếp xúc kích ứng, viêm da tiếp xúc dị ứng, phản ứng chàm và các nhiễm nấm da khác không phải Candida.
  2. Nhiễm Candida niêm mạc
    • Viêm miệng: bạch sản, phì đại gai lưỡi, viêm lưỡi bản đồ, loét áp tơ và viêm lưỡi do nhiễm khuẩn.
    • Viêm âm hộ/âm đạo: viêm âm đạo do trùng doi, viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm da tã lót.
    • Viêm quy đầu: viêm quy đầu do nhiễm khuẩn, do herpes, vảy nến và hồng sản Queyrat.
  3. Nhiễm Candida quanh móng và móng: phân biệt với viêm quanh móng do vi khuẩn, bệnh trắng móng, sang chấn móng, vảy nến và chàm đầu chi.
  4. Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt: phân biệt với vảy nến, dày sừng nang lông và bệnh lý đỏ da toàn thân.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là nội dung quan trọng trong điều trị nấm Candida da/niêm mạc.
  • Sử dụng kháng sinh chống nấm.

Điều trị cụ thể

Nhiễm Candida da

  1. Tổn thương khu trú: dùng thuốc bôi thuộc nhóm imidazol (bifonazol, clotrimazol, fenticonazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol, terconazol) và nhóm allylamines (terbinafin), bôi 2 lần/ngày cho đến khi tổn thương khỏi.
  2. Trường hợp tổn thương kéo dài hoặc không đáp ứng với thuốc bôi: có thể dùng một trong các thuốc kháng nấm sau theo chỉ định.
    • Ketoconazol 200 mg/ngày trong 7 ngày.
    • Fluconazol 150 mg/tuần trong 4 tuần.
    • Itraconazol 200 mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần.
    • Posaconazol 800 mg/ngày trong 3 tuần.
    • Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ hoặc uống 100-200 mg/12 giờ.
Trong tình huống Candida kháng thuốc, sử dụng thuốc chống nấm nhóm echinocandin (caspofungin, micafungin).

Nhiễm Candida niêm mạc

  1. Viêm miệng: dùng nystatin dạng dung dịch, súc miệng 2-3 lần/ngày (khuyến cáo sau khi súc miệng nên nuốt thuốc). Trường hợp nặng có thể sử dụng thuốc đường uống như các phác đồ nêu trong phần điều trị.
  2. Viêm âm hộ/âm đạo: dùng thuốc chống nấm nhóm azol dạng đặt hoặc dạng kem gồm butoconazol, clotrimazol, econazol lipogel, fenticonazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol và terconazol.
    • Thuốc đặt tại chỗ: miconazol hoặc clotrimazol 200 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 3 ngày; clotrimazol 500 mg đặt âm đạo liều duy nhất; econazol 150 mg đặt âm đạo 1 lần/tối trong 2 ngày.
    • Có thể dùng thuốc uống: fluconazol 150 mg uống liều duy nhất; itraconazol 100 mg uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.
  3. Viêm quy đầu: các thuốc bôi và thuốc uống thực hiện tương tự như điều trị nấm Candida da.

Nhiễm Candida quanh móng và móng

  • Thuốc bôi: amorolfin bôi 1 lần/tuần trong 6 tháng; ciclopiroxolamin 8% bôi 1 lần/ngày trong 3-6 tháng.
  • Thuốc đường toàn thân: itraconazol 200 mg/ngày trong 3 tháng, hoặc 200 mg/12 giờ trong 1 tuần của 1 tháng và lặp lại trong 2 tháng kế tiếp; hoặc fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4-6 tuần; hoặc terbinafin 250 mg/ngày trong 3 tháng.

Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt

  • Dùng thuốc chống nấm toàn thân như trong nhiễm Candida quanh móng và móng.
  • Trong trường hợp đáp ứng kém hoặc kháng lại thuốc chống nấm: điều trị amphotericin B tiêm tĩnh mạch, 1 lần cách nhau 3 ngày. Liều ban đầu: 0,1 mg (tổn thương khu trú) và 0,7 mg/kg (tổn thương lan rộng và tiến triển). Khi tổn thương đã đáp ứng, chuyển sang các thuốc như itraconazol 200 mg/12 giờ trong 4 tuần; hoặc fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4 tuần; hoặc voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ; hoặc posaconazol 800 mg/ngày. Nếu Candida kháng thuốc, có thể dùng với liều 70 mg/ngày trong ngày đầu tiên, sau đó 50 mg/ngày trong 30 ngày.

Lưu ý

Các thuốc kháng sinh dùng đường uống có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt trên gan và thận; do đó cần tiến hành xét nghiệm trước điều trị để bảo đảm chỉ định đúng.

TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiến triển và biến chứng

  • Nhiễm Candida có thể diễn tiến mạn tính, gây chàm hóa và bội nhiễm vi khuẩn.
  • Một số trường hợp có thể gây viêm hầu họng và làm tăng nguy cơ lây truyền cho bạn tình.
  • Tổn thương móng có thể dẫn đến viêm mủ và mất móng.
  • Trong các trường hợp nặng hoặc khi có suy giảm miễn dịch, nấm có thể xâm nhập sâu và gây nhiễm nấm phổi và/hoặc nhiễm nấm huyết.

Phòng bệnh

  • Vệ sinh da thường xuyên.
  • Giữ khô các nếp gấp, có thể sử dụng các bột talc để làm khô.
  • Quần, áo, tất và giầy cần bảo đảm khô ráo; phơi nắng, là trước khi sử dụng.
  • Hạn chế sử dụng kháng sinh kéo dài.

Tài liệu tham khảo

  1. Da liễu - Bộ Y Tế