Sốc do bỏng

GIỚI THIỆU

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp đặc trưng bởi giảm đột ngột tưới máu mô, làm mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy. Hệ quả là chuyển hóa yếm khí và toan chuyển hóa; nếu tình trạng kéo dài sẽ gây tổn thương tế bào, rối loạn chức năng cơ quan và có thể dẫn đến tử vong.

Sốc do bỏng

Đặc trưng của sốc: giảm huyết áp kèm tăng Lactat máu. Phân loại sốc gồm:

Sốc giảm thể tích - Hypovolemic shock
Sốc phản vệ: Ostructive (Alleric) shock
Sốc phân bố (sốc nhiễm khuẩn): Distributive shock
Sốc tim: Cardiac shock

TỔNG QUAN

Sinh lý sốc do bỏng

- Đau quá mức: kích thích vượt trội so với ức chế, gây rối loạn.

- Rối loạn tuần hoàn

+ Giảm khối lượng máu lưu hành:

Thoát huyết tương (sau 5 phút, 8-12h, tới 72h).
Thoát huyết tương qua đường hô hấp
Bốc hơi qua vết bỏng: bay hơi nước tăng 7-19 lần
Nôn, ỉa lỏng, sốt cao…

+ Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), vỡ hồng cầu: có thể làm giảm thể tích máu tới 30 - 50%.

- Nhiễm độc: chất độc từ da bỏng và các mediator.

Đặc điểm sốc bỏng

Sốc giảm thể tích phối hợp với sốc tế bào.
Diễn biến: từ 24 – 72h sau bỏng.
Thường gặp trong trường hợp diện bỏng rộng và độ sâu lớn.
Bỏng sâu: tỷ lệ sốc bỏng cao hơn.
Bỏng hô hấp: tỷ lệ sốc bỏng có thể gấp 3 lần.

Tỷ lệ sốc bỏng theo chỉ số Frank G. (1960)

Chỉ số Frank (UI): (Bỏng nông x 1) + (Bỏng sâu x 3).
Bỏng hô hấp: tăng thêm 30UI.

Chỉ số Frank (UI)	Tỷ lệ sốc bỏng (%)
< 30	5
30-55	44
56-120	80-89
> 120	100

Sốc bỏng có thể xảy ra

Trẻ em, người già bỏng nông từ 10% diện tích cơ thể(DTCT) trở lên (trẻ em < 5 tuổi: diện bỏng ≥ 5%); bỏng sâu ≥ 5% DTCT
Người lớn bỏng nông ≥ 20%; bỏng sâu ≥ 10% DTCT
Bỏng ở phụ nữ có thai
Bỏng vùng mặt, có/nghi ngờ bỏng hô hấp
Bỏng có các chấn thương kết hợp: gãy xương, mất máu...
Nạn nhân có các bệnh mạn tính: tim, phổi, động kinh…
Một số tác nhân dễ gây bỏng nặng: lửa, vôi tôi nóng, điện cao thế
Bỏng trong sản xuất công nghiệp, thảm hoạ: stress nặng
Sơ cấp cứu không đúng, muộn

Triệu chứng đặc trưng sốc bỏng

Li bì, vật vã, mồ hôi lạnh - (sốc cương giờ đầu)
Khát nước
Mạch nhanh
Hạ huyết áp: HATĐ < 90mmHg
Thiểu niệu kéo dài (< 30ml/h), vô niệu
Nước tiểu đỏ, đen đậm: Hb, Myoglobin
Rối loạn thân nhiệt: hạ (TE thường tăng cao, co giật)
Nôn, chướng bụng, phân đen
Ure máu cao
Rối loạn điện giải: Na giảm
Nhiễm toan chuyển hóa

Triệu chứng cận lâm sàng

Máu thường cô đặc
Bạch cầu tăng cao
Tan máu
Rối loạn điện giải: Na+ giảm, K+ thường tăng
RL cân bằng A-B: toan chuyển hoá
RL bài niệu: Nitơ máu tăng, Urê, creatinin tăng
RL chuyển hoá: Glucose tăng, Protein TP giảm, Albumin giảm, lactat máu tăng…
RL đông máu: ĐMRRLM
Nước tiểu: Protein, Hb niệu, Myoglobin niệu

HCT phản ánh mức độ cô đặc máu sau bỏng

HCT	Nguyên nhân - cơ chế
Tăng	Thể tích huyết tương giảm trong khi hồng cầu không thay đổi
Giảm	Giảm cả thể tích huyết tương và hồng cầu (tan máu nhiều)
Bình thường	Giảm cả thể tích huyết tương và hồng cầu (không tan máu hoặc ít)

Sốc bỏng ở trẻ em

- Sốc bỏng có thể xuất hiện ngay cả khi diện bỏng nhỏ: < 3 tuổi bỏng 5% có thể sốc.

- Bỏng > 10% DTCT: cần điều trị dự phòng sốc.

- Đặc điểm sốc bỏng ở TE:

Trẻ nằm yên, li bì thờ ơ, mồ hôi lạnh, giảm cảm giác.
Da niêm mạc nhợt nhạt.
Có thể có cơn tím tái, co giật do rối loạn điện giải.
Thân nhiệt thường tăng gây sốt cao co giật.
Sốc nặng: hốc mắt trũng, thóp lõm, không có nước mắt khi khóc.
Máu thường cô nặng, bạch cầu tăng cao, Na giảm nhiều.
Dễ biến chứng xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp cấp..

Sốc bỏng ở phụ nữ có thai

Bỏng nặng gây ảnh hưởng bệnh lý đồng thời cho mẹ và thai nhi.
Sốc bỏng làm giảm huyết áp: giảm lượng máu đến tử cung và máu đến thai nhi, dẫn đến thiếu oxy tổ chức thai.
Rối loạn điện giải, giảm protein máu; ure và creatinin máu tăng ảnh hưởng đến thai nhi.
Rối loạn hô hấp, đặc biệt là khi có bỏng hô hấp: thai nhi thiếu oxy.
Diễn biến sốc bỏng thường nặng, dễ chuyển sốc không hồi phục và tử vong; nguy cơ sẩy thai, chết lưu hoặc đẻ non cao.

Bỏng hô hấp

Thiếu oxy tổ chức nặng: CO, Cyanid.
Rối loạn cung cấp oxy.
Thoát huyết tương qua niêm mạc vào lòng đường th, khoảng kẽ, phế nang.
Hậu quả: nhiễm toan chuyển hóa nặng và giảm khối lượng máu lưu hành nặng, gây sốc nặng và xuất hiện sớm.

Diến biến biến chứng sốc bỏng

Thuận lợi thoát sốc trong 24 - 72h.
Sốc không hồi phục – suy đa tạng, tử vong.
Thủng loét cấp tiêu hoá (loét Curling).
Suy thận cấp.
Tràn máu phế nang.
Đông máu rải rác trong lòng mạch.

Loét cấp ống tiêu hóa

Thuộc vào bệnh lý tổn thương niêm mạc do stress.
Xảy ra ở BN: chấn thương, bỏng nặng, sau phẫu thuật lớn, nhiễm khuẩn huyết...
Curling T.B (1942): mô tả loét dạ dày, hành tá tràng trên BN bỏng sau đó được gọi là loét Curling.
Đặc điểm: tổn thương nông bề mặt lan tỏa có thể sâu xuống lớp dưới hạ niêm mạc trên nền niêm mạc xung huyết, xuất huyết dưới niêm mạc.
Chẩn đoán: Lâm sàng, X.quang, nội soi, phẫu thuật ổ bụng xử lý biến chứng và qua mổ tử thi.
Lâm sàng: dễ nhầm với rối loạn do sốc bỏng: nôn, chướng.

Triệu chứng lâm sàng:

Nôn, buồn nôn
Đau thượng vị
Chướng bụng
Dịch nôn có máu
Phân đen hoặc có máu
Có thể thủng vào hậu cung, mạc nối

Suy thận cấp sau bỏng

Suy thận cấp chức năng:

Do giảm khối lượng máu lưu hành.
Do kính thích đau đớn gây co mạch máu thận làm thận thiếu máu.
Huyết tương thoát nhiều gây chèn ép cuộn mạch cầu thận.
Tăng tiết hormone thuỳ sau tuyến yên: aldosterol, vasopressin, gây tăng tái hấp thu ống thận.

Suy thận cấp thực thể: tổn thương hoại tử tế bào ống thận.

Do suy thận cấp chức năng điều trị không kịp thời.
Thiếu oxy nặng kéo dài làm tế bào ống thận bị hoại tử.
Do ống thận bị bít tắc bởi Hemoglobin, Myoglobin.
Bỏng điện, các mạch máu có luồng điện truyền qua bị co thắt và có tổn thương hoại tử thành mạch.

Điều kiện thuận lợi suy thận cấp:

Bỏng điện cao thế hoặc bỏng sâu gây tổn thương lớn các khối cơ.
Bỏng hô hấp.
Sốc bỏng nặng, thời gian huyết áp động mạch giảm thấp kéo dài.
Nước tiểu có Myoglobin, có Hemoglobin.
Bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc có độc với thận.

Tràn máu phế nang

- Biến chứng cấp dễ tử vong.

- Thường gặp sau bỏng hô hấp, hội chứng sóng nổ.

- Xuất hiện có thể sớm : giờ 12 sau bỏng.

- Lâm sàng:

Ho ra máu tươi, máu tràn ra chỗ mở khí quản, qua ống mở khí quản hoặc ống nội khí quản.
Nghe phổi: có nhiều rale ẩm.
Suy hô hấp cấp.
X quang: hình tam giác mờ.

CHẨN ĐOÁN SỐC BỎNG

Toàn thân: khát nước, vật vã, kích thích.
Da niêm mạc nhợt nhạt hoặc tím tái, vã mồ hôi lạnh.
Nhiệt độ: có thể hạ hoặc tăng.
Tuần hoàn: mạch nhanh, nhỏ; huyết áp tụt.
Hô hấp: thở nhanh nông, rale rít…suy hô hấp (TE).
Không đi tiểu, đặt thông tiểu ít hoặc không có nước tiểu, màu sắc nước tiểu vàng đậm, đỏ, nâu đen.
Nôn, buồn nôn, chướng bụng: biểu hiện trong sốc nặng.

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

Cần dự phòng sốc bỏng

Trẻ em, người già bỏng nông từ 10% DTCT trở lên (trẻ em < 5 tuổi: diện bỏng ≥ 5%); bỏng sâu ≥ 5% DTCT
Người lớn bỏng nông ≥ 20%; bỏng sâu ≥ 10% DTCT
Bỏng ở phụ nữ có thai
Bỏng vùng mặt, có/nghi ngờ bỏng hô hấp
Bỏng có các chấn thương kết hợp: gãy xương, mất máu...
Nạn nhân có các bệnh mạn tính: tim, phổi, động kinh…
Một số tác nhân dễ gây bỏng nặng: lửa, vôi tôi nóng, điện cao thế
Bỏng trong sản xuất công nghiệp, thảm hoạ: stress nặng
Sơ cấp cứu không đúng, muộn

Nguyên tắc điều trị sốc bỏng

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
- Giảm đau.
- Bổ sung khối lượng máu lưu hành, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, cân bằng kiềm toan.
- Chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm khuẩn.
Điều trị triệu chứng.
Dự phòng và điều trị các biến chứng.
Tổ chức tốt vận chuyển và cấp cứu bệnh nhân sốc bỏng.

Các bước cấp cứu sốc bỏng tại y tế cơ sở

Đảm bảo chức năng sống.
Chẩn đoán sốc.
Phát hiện chấn thương kết hợp (đầu đến chân).
Chẩn đoán bỏng hô hấp.
Chẩn đoán sơ bộ diện tích, độ sâu.
Tiến hành các biện pháp điều trị.

Cấp cứu ban đầu

Kiểm tra tuần tự các chức năng sống
Thở oxy 100%
Theo dõi sát tình trạng hô hấp
Đặt nội khí quản, MKQ nếu đường hô hấp trên bị tắc nghẽn
Bộc lộ vùng ngực và tiến hành đánh giá thông khí
Đánh giá trao đổi khí sau khi đã giải phóng đường thở
Đo huyết áp và bắt mạch
Bảo đảm cố định cột sống cổ cho đến khi đánh giá chính xác

Đảm bảo chức năng sống

A - Khai thông đường thở, cố định cột sống cổ - Airway
B - Đảm bảo hô hấp - Breathing
C - Đảm bảo tuần hoàn, cầm máu - Circulating

Các bước tiếp theo

Khám toàn thân từ đầu đến chân nhằm phát hiện các chấn thương kết hợp
Dùng phương tiện cố định cổ, lưng… khi di chuyển; xoay nạn nhân để tránh gây thêm chấn thương
Khai thác tiền sử bệnh kết hợp, tiền sử dị ứng, cơ chế gây bỏng và nội dung sơ cứu đã thực hiện…
Nếu phải chuyển muộn hoặc quá 60 phút thì cần tiến hành truyền dịch
Che phủ vết bỏng bằng khăn sạch
Rạch hoại tử nếu có chỉ định
Ủ ấm và duy trì thân nhiệt # 37^oC
Liên hệ vận chuyển, xin ý kiến chuyên khoa

Thủ thuật cấp cứu

Nghiệm pháp 4 ống

Oxy, nội khí quản, mask...
Đường truyền dịch, uống
Ống thông dạ dày
Ống thông bàng quang

Thiết lập đường truyền dịch

- Càng sớm càng tốt

- Cố định tốt

- Ưu tiên đường truyền:

Tĩnh mạch ngoại vi
Vùng da không bỏng
Vùng da bỏng
Khó khăn: bộc lộ tĩnh mạch, truyền trong xương xốp (xương chày, mào chậu), thể hang

- Sốc nặng: 2 - 3 đường truyền

- Tĩnh mạch trung tâm: Dưới đòn, cảnh trong, đùi nếu có thể

- Truyền dịch vào xương xốp:

Loại kim đặc biệt, túi áp lực
Vị trí: xương chày, xương chậu, xương ức, xương gót, đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương đùi.
Gây tê tại chỗ: lidocain 1%.

Công thức Parkland

Loại dịch	24 giờ đầu	24 giờ sau
Ringerlactat	4ml/kg/%bỏng	2ml/kg/%bỏng Dịch keo đảm bảo bài niệu 0,5 – 1ml/kg/h

Công thức Parkland cải biên cho trẻ em
- Trẻ > 30 kg tính như người lớn - Ringerlactat

- Trẻ ≤ 30kg tính thêm dịch duy trì (công thức 4+2+1)

10kg đầu: 100ml/kg # 4ml/kg/h
10kg – 20 kg tiếp: 50ml/kg # 2ml/kg/h
20 – 30 kg tiếp: 20ml/kg #1ml/kg/h

- Loại dịch: bổ sung glucose 5%

- Chia đều cho 24h: truyền TM, sonde…

- Ví dụ; trẻ 30kg: 70ml/h

Tốc độ dịch truyền:

8h đầu truyền 1/2 tổng dịch truyền
16h sau truyền 1/2 còn lại
Thời điểm T0 tính từ khi bị bỏng
Công thức chỉ mang tính gợi ý

Điều chỉnh tốc độ dịch:

Quá chậm/ít: suy thận, thiếu máu tổ chức
Quá nhanh/nhiều: Phù não, phổi
Căn cứ toàn trạng, nước tiểu, huyết áp, CVP
Điều chỉnh tốc độ tăng giảm 20% so với khởi điểm sau đó đánh giá lại theo lượng nước tiểu

Sử dụng dịch keo trong điều trị sốc bỏng

Trọng lượng phân tử lớn (> 70 000 Da)
Không qua màng lọc cầu thận
Tác dụng: Tạo áp lực keo, giữ dịch trong lòng mạch, duy trì huyết áp
Dextran M70, Gelofusin, Gelofundin, Subtosan, Haes- steril, Haemo- haes
Huyết tương (Plasma)
Albumin: tăng nhanh thể tích máu
Thời điểm: sau 24h sau bỏng

Bù dịch qua đường tiêu hóa

Kết hợp với đường tĩnh mạch
Liệu pháp chuẩn khi bỏng hàng loạt/thảm họa
Dự phòng sốc hiệu quả
Đường uống hoặc bơm qua sonde dạ dày
Oresol 1g/1 lít hoặc 200mg/200ml nước
Dung dịch tự pha: Có thể sử dụng các dung dịch hoa quả, nước chè
Tự pha: nước 1lít, muối 1/2 thìa, đường 1 thìa
Không nên cho uống nước tinh khiết vì sẽ có nguy cơ giảm natri máu, nhiễm độc nước và phù não.
Cho trẻ bú bình thường (theo dõi sát)
Nên sử dụng ngay từ đầu; sau đó thay thế dần hoặc kết hợp với đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng và không có dấu hiệu tổn thương đường tiêu hóa kết hợp
Hiệu quả tốt khi tiến hành ở giờ đầu ngay sau bỏng; khả năng hiệu quả cao hơn ở trẻ em so với người lớn
Bắt đầu bằng uống hoặc bằng thìa với một cốc 250ml cho mỗi 15 phút; nếu dung nạp được nên tiếp tục 6 cốc cho mỗi giờ. Nếu không dung nạp nên đặt sonde dạ dày và hồi sức qua sonde dạ dày
Nếu nôn, bụng chướng: tạm dừng, theo dõi và đánh giá

Điều trị triệu chứng

Giảm đau
Trấn tĩnh
Kháng histamin
Dự phòng loét do stress
Dự phòng uốn ván
Điều chỉnh rối loạn điện giải cân bằng kiềm toan

Thuốc giảm đau

Nhóm giảm đau không gây nghiện

Paracetamon; Perfalgan; Fenden; Acetaphen: 15mg/kg
Chú ý: huỷ hoại tế bào gan, suy gan cấp, liều cách 4 - 6h

Nhóm gây nghiện

Promedol 0,02: 0,4mg/kg/lần; Morphin 0,01: 0,03 - 0,05mg/kg/lần; Tramadol 0,1: 1 - 2mg/kg/lần.
Chú ý: dùng liều nhỏ, nhắc lại, theo dõi hô hấp, phối hợp với thuốc kháng histamin để giảm liều, tăng hiệu quả, không dùng đường dưới da hoặc bắp thịt: co mạch kém hấp thu lúc đầu, giãn về sau gây nguy hiểm.

Thuốc trấn tĩnh- kháng histamin

Trấn tĩnh:

Cẩn thận dùng aminazin do gây tụt huyết áp tư thế đứng, nên dùng midazolam, seduxen 0,15mg/kg (suy hô hấp)

Kháng histamin:

Dimedron, pypolphen: 1 - 2mg/kg

Dự phòng loét do stress - Curling

Ức chế thụ thể H2 tế bào niêm mạc dạ dày

Cimetidin 300mg/lần cách 8h - tiêm TM
Ranitidin 25mg/lần cách 8h - tiêm TM
Famotidin 25mg/lần cách 12h - tiêm TM

Ức chế bơm proton (PPI): bỏng nặng, thảm hoạ

Losec 40mg - 80mg/ngày tiêm tmc
Nexium: tiêm TM 20 - 40mg/ngày (Người lớn)

Nuôi dưỡng sớm đường ruột

Xử lý vết thương bỏng

Chỉ tiến hành khi đã ổn định chức năng sống
Giảm đau hoặc gây mê phù hợp và tốt
Chuẩn bị sẵn đầy đủ phương tiện cấp cứu
Thay băng, rạch hoại tử nhằm giải phóng chèn ép
Phẫu thuật cắt hoại tử, che phủ sớm

THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ

Theo dõi

Ý thức
Tuần hoàn ngoại vi: da niêm mạc, hồi lưu mao mạch
Mạch, huyết áp 1h/lần
Thân nhiệt 1h/lần
Nước tiểu: số lượng, màu sắc 1h/lần
Hô hấp: tần số thở, SpO₂

Kết quả điều trị ổn định

Tri giác tốt
Mạch ngoại vi rõ
Da niêm mạc hồng
Mạch < 120l/phút - người lớn
Huyết áp ≥ 90mmHg; MAP > 65mmHg
Nước tiểu: 0,5ml/kg/h, trong; gấp đôi khi bỏng điện cao thế

VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN SỐC BỎNG

Đảm bảo ổn định huyết động và hô hấp
Nhân viên vận chuyển: có kỹ năng cấp cứu
Đảm bảo truyền dịch, hô hấp, băng vết bỏng, giữ ấm trên đường vận chuyển
Phương tiện: đủ trang bị cấp cứu hô hấp, tuần hoàn
Liên hệ tuyến trên: trước, trong khi vận chuyển (Điện thoại)
Chuẩn bị hồ sơ, ghi chép diễn biến trước, trong vận chuyển

Thông tin tối thiểu qua điện thoại

Khoảng thời gian đến
Diện tích
Vị trí bỏng
Tuổi
Diễn biến

TÓM TẮT

- Cấp cứu khẩn cấp, đảm bảo chức năng sống

- Phân loại mức độ sốc bỏng, chẩn đoán sơ bộ diện bỏng, bỏng hô hấp

- Điều trị dự phòng sốc bỏng:

> 10%DTCT trẻ em; người già.
> 15%DTCT ở người lớn

- BN sốc bỏng:

Nghiệm pháp 4 ống với đường truyền dịch ngoại vi
Hồi sức dịch thể theo công thức Parkland trong 24h đầu
Giảm đau, dự phòng loét do stress, phòng uốn ván
Lập hồ sơ vận chuyển.

- Tổ chức vận chuyển BN sốc bỏng an toàn lên tuyến trên

Tài liệu tham khảo

Chẩn đoán, dự phòng và điều trị sốc bỏng. PGS. TS. Nguyễn Văn Huệ. Viện Bỏng Quốc Gia