Tạo nhịp tim tạm thời ngoài lồng ngực

GIỚI THIỆU

Tạo nhịp tim nhân tạo là biện pháp sử dụng tín hiệu điện từ thiết bị điện tử đặt bên ngoài để kích thích cơ tim hoạt động trong bối cảnh có rối loạn tạo xung điện ở tim hoặc rối loạn dẫn truyền gây nhịp chậm có triệu chứng.

Máy tạo nhịp nhân tạo là một thiết bị điện tử có chức năng cung cấp tín hiệu điện nhằm giúp cơ tim đập khi quá trình tạo nhịp vốn có của tim hoặc hệ thống dẫn truyền trong tim hoạt động kém.

Tạo nhịp tim ngoài lồng ngực (qua da)

TÓM TẮT (máy TEC-5531) các bước thực hiện và làm theo hướng dẫn được ghi trên máy

Giảm đau hoặc an thần nếu cần tùy theo tình trạng bệnh.
Gắn điện cực theo dõi ECG (nhấn nút II nếu không thấy ECG trên màn hình).
Gắn điện cực tạo nhịp theo hướng dẫn in trên miếng Pad (lưu ý vệ sinh da tại vị trí đặt: lau khô, cạo lông,...).
Miếng Pad được kết nối với Máy sốc điện (cáp thay thế cho phương thức Sốc điện thủ công bằng tay).
Bật vòng xoay sang chế độ tạo nhịp: Demand là chế độ đồng bộ với nhịp của bệnh nhân; Fixed là chế độ kiểm soát hoàn toàn nhịp theo máy.
Chọn tần số (PACING RATE): thông thường 60 - 70, có thể chọn cao hơn (80,...) tùy mục tiêu điều trị.
Đặt mặc định ngưỡng năng lượng (PACING OUTPUT) là 0 mA.
Nhấn nút START/STOP để bắt đầu.
Điều chỉnh mức năng lượng (mA) tăng dần cho đến khi kiểm soát được nhịp (thường là 10mA), theo dõi đáp ứng bằng ECG trên máy.

Các nút điều chỉnh tạo nhịp tim trên máy sốc điện.

TỔNG QUAN

Tạo nhịp nhân tạo là biện pháp sử dụng tín hiệu điện từ thiết bị điện tử đặt bên ngoài, nhằm kích thích cơ tim hoạt động khi có rối loạn trong quá trình tạo xung điện ở tim hoặc rối loạn dẫn truyền dẫn đến nhịp chậm có triệu chứng.
Máy tạo nhịp nhân tạo là một thiết bị điện tử cung cấp tín hiệu điện để cơ tim đập khi cơ chế tạo nhịp vốn có của tim hoặc hệ thống dẫn truyền trong tim hoạt động kém.
Có 2 kiểu tạo nhịp nhân tạo: tạo nhịp tạm thời và tạo nhịp vĩnh viễn. Tạo nhịp vĩnh viễn được cấy vào trong cơ thể bằng thủ thuật ngoại khoa, dùng để điều trị các bệnh lý dẫn truyền kéo dài. Tạo nhịp tạm thời được chỉ định trong các tình huống cấp cứu để xử trí rối loạn dẫn truyền thoáng qua hoặc dự phòng sớm các rối loạn nhịp. Tạo nhịp tạm thời có thể thực hiện xâm nhập (đặt qua đường tĩnh mạch) hoặc không xâm nhập (qua thành ngực).
Tạo nhịp tạm thời là biện pháp điều trị thường quy, cần luôn sẵn sàng như một phần của cấp cứu ngừng tuần hoàn, cùng với khử rung, chuyển nhịp tim và đồng thời hỗ trợ theo dõi liên tục nhịp tim.

Chỉ định

Mức độ	Mô tả
I	- Có triệu chứng lâm sàng về huyết động rõ, bao gồm nhịp quá chậm và không đáp ứng với atropin(*). Triệu chứng có thể bao gồm huyết áp động mạch tâm thu < 80mmHg, suy giảm ý thức, đau ngực, phù phổi.
IIa	- Nhịp chậm với nhịp thoát thất không đáp ứng với điều trị thuốc. - Tạo nhịp cho những Người bệnhngừng tim với nhịp chậm rõ, hoặc hoạt động điện mất mạch do quá liều thuốc, toan máu, hoặc rối loạn điện giải. - Tạo nhịp chờ: chuẩn bị tạo nhịp cho Người bệnhnhồi máu cơ tim cấp có liên quan đến rối loạn nhịp tim: + Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng + Bloc nhĩ thất cấp 2, Mobitz II + Bloc nhĩ thất cấp 3(**) + Bloc nhánh P, T, hoặc bloc phân nhánh luân phiên, hoặc bloc 2 nhánh mắc phải mới xuất hiện.
IIb	- Tạo nhịp vượt tần số với nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất, trơ với điều trị thuốc hoặc chuyển nhịp. - Ngừng tim nhịp chậm hoặc vô tâm thu.

(*) Bao gồm bloc tim hoàn toàn, bloc cấp II có triệu chứng, hội chứng suy nút xoang có triệu chứng, nhịp chậm do thuốc (amiodaron, digoxin, chẹn beta, chẹn kênh canxi, procainamid), hỏng máy tạo nhịp vĩnh viễn, nhịp chậm thất, rung nhĩ có triệu chứng với đáp ứng thất chậm, nhịp chậm trơ trong cấp cứu sốc giảm thể tích, rối loạn nhịp chậm với cơ chế thoát thất ác tính.
(**) : Bloc nhĩ thất cấp II hoặc III không có triệu chứng một cách tương đối có thể gặp trong nhồi máu cơ tim thành dưới. Trong trường hợp này, tạo nhịp có thể dựa trên triệu chứng của nhịp chậm ngày càng xấu đi.

Chống chỉ định

Không khuyến cáo chỉ định tạo nhịp tim tạm thời cho người bệnh rối loạn nhịp ổn định, không có triệu chứng (ví dụ: bloc nhĩ thất cấp I, bloc nhĩ thất cấp II-Mobitz I, hoặc nhịp thoát thất ổn định). Tuy nhiên, vẫn có một số ngoại lệ; ví dụ: bloc nhĩ thất cấp II-Mobitz I với QRS giãn rộng có thể làm chậm dẫn truyền dưới nút nhĩ thất, do đó có thể tiến triển thành bloc nhĩ thất hoàn toàn.
Nhịp chậm thứ phát sau hạ nhiệt độ sâu điển hình không cho phép thực hiện tạo nhịp tạm thời, vì kích thích điện của máy tạo nhịp có thể làm các rối loạn nhịp này trở nên nặng thêm, đe dọa tính mạng.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Chuẩn bị

Người thực hiện

02 bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, có trình độ và đã được đào tạo về kỹ thuật này.
02 điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, đã được đào tạo về kỹ thuật này.

Vật tư tiêu hao

Găng sạch (4 đôi)
Khẩu trang phẫu thuật (4 cái)
Găng vô trùng (2 đôi)
Gạc tiểu phẫu (3 gói)
Mũ phẫu thuật (4 cái)
Giấy điện tim (1 cuộn)
Cồn rửa tay nhanh Anios gel (100ml)
Xà phòng sát khuẩn (20ml)
Máy điện tim tại giường
Bộ điện cực dán thành ngực (gồm 2 điện cực dùng 1 lần): 1 bộ
Máy sốc điện và tạo nhịp ngoài lồng ngực
Máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2

Dụng cụ cấp cứu

Chuẩn bị sẵn sàng nhóm người thực hiện có đủ trình độ để tiến hành ép tim ngoài lồng ngực.
Bộ dụng cụ đặt ống nội khí quản.
Máy sốc điện ngoài lồng ngực.
Nhóm người thực hiện có đủ trình độ để tiến hành thủ thuật đặt máy tạo nhịp tạm thời.
Máy thở và hệ thống chăm sóc hô hấp.
Các phương tiện phục vụ chăm sóc và điều trị cho người bệnh nặng (người bệnh trong tình trạng sốc hoặc cần thông khí nhân tạo...).

Người bệnh

Giải thích cho người bệnh và gia đình: giải thích sự cần thiết, tính hiệu quả và các tác dụng phụ của kỹ thuật tạo nhịp ngoài lồng ngực.
Tư thế người bệnh: không yêu cầu các tư thế đặc biệt; người bệnh có thể nằm thẳng hoặc nghiêng trong khi được tạo nhịp tạm thời qua thành ngực.
Nơi thực hiện kỹ thuật: tại giường bệnh của khoa Hồi sức.
Hồ sơ bệnh án:

Người bệnh hoặc gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.
Phiếu ghi chép quá trình tiến hành kỹ thuật và theo dõi.

Các bước tiến hành

Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tiến hành kỹ thuật.

Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra đúng tên, tuổi, số giường, chẩn đoán.
Đánh giá các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật hay không.
Đảm bảo người bệnh đã thực hiện đầy đủ các xét nghiệm (xét nghiệm cơ bản, khí máu động mạch, điện tim và các xét nghiệm khác phục vụ chẩn đoán nguyên nhân gây rối loạn nhịp), đồng thời đã được áp dụng các biện pháp điều trị cần thiết.
Mắc máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO ₂

Thực hiện kỹ thuật

Vị trí đặt điện cực

Bật máy sốc điện sẵn sàng và lắp điện cực theo dõi điện tim trên máy sốc điện.
Làm sạch và lau khô toàn bộ vùng da sẽ dán điện cực (nếu tại chỗ có nhiều lông cần làm sạch để đảm bảo điện cực tiếp xúc hoàn toàn trên bề mặt da).
Đặt điện cực trên da theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất: trước-sau (hình 1) [thường dành cho trẻ em] hoặc trước-bên [thường dành cho người lớn] (hình 2).
Hai điện cực phải cách nhau ít nhất 7,5 cm. Không đặt ngược chiều của điện cực.
Kết nối 2 điện cực tạo nhịp với máy sốc điện.
Chọn chế độ tạo nhịp DEMAND (đồng bộ với nhịp hiện có của bệnh nhân) hoặc FIXED (kiểm soát hoàn toàn nhịp bắt buộc theo máy).
Điều chỉnh tần số (PACING RATE) và ngưỡng tạo nhịp (PACING OUTPUT) cho đến khi đạt đáp ứng, tùy theo tình trạng rối loạn nhịp của người bệnh.

Theo dõi

Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau khi làm thủ thuật: mạch, huyết áp, ý thức, SpO2, nhịp thở, nước tiểu.
Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật: đánh giá đặt máy tạo nhịp thành công khi:

Có bắt được nhịp về điện-cơ: ghi nhận gai tạo nhịp và có hoạt động về cơ (do người bệnh có thể trong tình trạng hoạt động điện mất mạch, hoặc có thể dẫn đến phân ly điện cơ).
Cải thiện cung lượng tim.
Nhịp tim của người bệnh ít nhất bằng với nhịp đặt của tạo nhịp.
Cải thiện huyết áp động mạch.
Cải thiện màu da.
Nhịp mạch ngoại biên trùng khớp với nhịp của máy tạo nhịp.
Quan sát sóng của SpO ₂ và so sánh với nhịp của máy tạo nhịp.

Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật: đây là kỹ thuật an toàn, nhìn chung không xảy ra tai biến; chỉ có thể gặp một số “bất tiện” nhỏ.

Bỏng, nóng rát hoặc ban đỏ, nốt phỏng tại chỗ đặt điện cực.
Co cơ, có thể gây đau.

Xử trí biến chứng

Cảm giác nóng, bỏng rát hoặc ban đỏ/nốt phỏng tại chỗ đặt điện cực tạo nhịp: giải thích và dặn người bệnh/gia đình để kịp thời phát hiện tình trạng này.
Co cơ, có thể gây đau: chú ý đặt cường độ kích thích phù hợp và đảm bảo điện cực tiếp xúc tốt trên da. Tránh đặt điện cực trực tiếp lên tổn thương hoặc lên xương (xương ức, cột sống, xương bả vai). Nếu cần, có thể chỉ định thuốc an thần/giảm đau cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn sử dụng máy sốc điện TEC-5531
ACLS: xử trí rối loạn nhịp tim chậm
Quy trình tạo nhịp tim ngoài lồng ngực. Bộ Y Tế