Hạ Natri máu

Post key: c17db4df-5510-535f-8630-09685376c958
Slug: ha-natri-mau
Excerpt: Hạ natri máu (Na⁺ < 135 mmol/L) có thể gây phù não và tăng ICP dẫn đến tụt não tử vong khi hạ kèm giảm áp lực thẩm thấu. 1) Chẩn đoán: - Đánh giá mức độ theo Na⁺ huyết: nhẹ 130–134; vừa 120–129; nặng <120; (có thể tham khảo phân loại khác). - Triệu chứng thần kinh tương ứng mức độ: từ nhức đầu, lừ đừ/lú lẫn, buồn nôn đến nôn nhiều, suy hô hấp tuần hoàn, co giật, hôn mê, phù não/thoát vị não. - Tầm soát nguyên nhân: khai thác tiền sử/thuốc đang dùng/diễn tiến; khám dấu hiệu thể tích dịch ngoại bào; xét nghiệm nhóm nguyên nhân gồm áp lực thẩm thấu (ALTT) máu, ALTT nước tiểu, ion đồ máu/niệu. - Tính natri hiệu chỉnh theo tăng lipid/protein và tăng glucose máu. - Xác định SIADH: ALTT máu <275 mOsm/kg, ALTT nước tiểu >100 mOsm/kg, lâm sàng bình thể tích, natri niệu >30 mOsm/L khi không hạn chế muối, loại trừ suy thượng thận/suy giáp/suy tuyến yên, không dùng lợi tiểu gần đây; có thể dùng tiêu chuẩn hỗ trợ (acid uric, ure…). 2) Điều trị ban đầu (theo mức độ triệu chứng và thời gian tiến triển): - Nguyên tắc tốc độ tăng Na⁺: • Cấp nặng có biểu hiện thần kinh hoặc khởi phát <2 ngày: tăng 1–2 mmol/L/giờ. • Sau đó (hoặc trường hợp mạn >2 ngày không có triệu chứng thần kinh): không vượt 0,5 mmol/L/giờ và không quá 10–12 mmol/L/24 giờ. - Hạ natri máu có triệu chứng nặng/biến chứng nội sọ: bolus NaCl 3% 100 mL truyền 10 phút, có thể lặp tối đa 2 lần (tổng 300 mL); hoặc phác đồ châu Âu: 150 mL NaCl 3% trong 20 phút, sau đó 150 mL bolus lần 2 nếu sau liều đầu Na⁺ không tăng thêm 4–6 mEq/L. - Phân loại nguy cơ tụt não (hạ cấp <48h; bệnh lý nội sọ/tăng ICP; cuồng uống; dùng MDMA…): hướng dẫn theo dõi và nhắc lại bolus khi Na⁺ tăng không đủ. - Bù định lượng: dùng phương trình Adrogue–Madias để tính thay đổi Na⁺ sau truyền 1 lít dịch; kèm công thức xác định thể tích dịch hiệu dụng (K·P). 3) Điều trị theo nguyên nhân/tình trạng ALTT và thể tích: - ALTT bình thường (280–290 mOsm/L): tăng protein/lipid → thường không cần can thiệp đặc hiệu. - ALTT tăng (>290 mOsm/L): tăng glucose/Manitol/Glycine/IGIV → điều trị theo nguyên nhân; thường bù NaCl 0,9%. - ALTT giảm (<280 mOsm/L): • Tăng thể tích ngoại bào (suy tim, xơ gan, suy thận, thận hư): hạn chế nước và muối; cân nhắc lợi tiểu quai; cân nhắc thuốc đối vận thụ thể vasopressin (tolvaptan) ở suy tim mạn (không dùng trong thận hư/xơ gan). • Giảm thể tích ngoại bào (mất Natri qua thận/ngoài thận): bù NaCl 0,9%/dịch cân bằng tốc độ 0,5–1 mL/kg/giờ; ưu tiên theo huyết động; theo dõi lượng nước tiểu, cân bằng dịch, điện giải. • Thể tích ngoại bào bình thường: nghĩ đến SIADH, cuồng uống, ăn muối thấp, suy giáp nặng (phù niêm), suy thượng thận thứ phát (thiếu cortisol) → hạn chế dịch, cân nhắc lợi tiểu quai và/hoặc phối hợp bù NaCl 0,9%; có thể dùng thuốc ức chế tiết ADH hoặc đối vận vasopressin (demeclocycline/tolvaptan) theo chỉ định. 4) Theo dõi & dự phòng biến chứng: - Mục tiêu điều chỉnh Na⁺ theo nguy cơ hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS): tránh tăng quá nhanh; nếu hạ mạn >2 ngày và Na⁺ ≤120 mEq/L hoặc nguy cơ cao (Na⁺ ≤105; kèm hạ K⁺, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển) cần mục tiêu chặt hơn (ví dụ 4–6 đến 4–8 mmol/L/ngày tùy nguy cơ). - Nếu Na⁺ tăng quá nhanh: can thiệp bằng bù nước tự do và/hoặc desmopressin (kèm kiểm tra Na⁺ mỗi 1 giờ cho đến khi đạt mục tiêu). - Tiêu chuẩn xuất viện: Na⁺ >125 mmol/L và ổn định, hết triệu chứng; bệnh lý nguyên nhân ổn định; hướng dẫn uống thuốc, chế độ nước/muối và tái khám sớm. Tài liệu tham khảo: Critical Care 2018; các hướng dẫn/nguồn về chẩn đoán và điều trị hạ natri máu, Uptodate và các tài liệu liên quan.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Hạ Natri máu khí Na+ < 135 mmol/L. Khi hạ Natri máu đi kèm giảm áp lực thẩm thấu, nước sẽ dịch chuyển vào trong tế bào não, gây phù não, làm tăng ICP và có thể dẫn đến tụt não tử vong.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

  • Na+ # 130-135 mmol/L (nhẹ): hơi nhức đầu.
  • Na+ # 120-130 mmol/L (vừa): lừ đừ, lú lẫn, buồn nôn nhưng không nôn.
  • Na+ # 125 mmol/L: buồn nôn, khó chịu.
  • Na+ < 125 mmol/L: đau đầu, ngủ lịm, lú lẫn, u ám.
  • Na+ < 120 mmol/L: nôn ói, ức chế tuần hoàn hô hấp, ngủ gà, co giật, hôn mê, phù não/thoát vị não.
  • Na+ < 115 mmol/L: sững sờ, co giật, hôn mê.

Mức độ

  • Bình thường: 135 - 145 mmol/L.
  • Giảm nhẹ: 130 - 134 mmol/L.
  • Giảm vừa: 120 - 129 mmol/L.
  • Giảm nặng: < 120 mmol/L.
Ghi chú: Theo một số nguồn tài liệu khác, phân loại nhẹ (130 - 135 mmol/L), trung bình (125 - 129 mmol/L), nặng (< 125 mmol/L).

Nguyên nhân

Chú thích: Một số nguồn tài liệu sử dụng điểm cắt của Natri niệu là 30 mmol/L. Mất nước ngoài thận (Natri niệu < 30 mmol/L) và mất nước qua thận (Natri niệu > 30 mmol/L).

Thăm khám

  • Tiền sử, bệnh sử: Xét nghiệm điện giải đồ gần nhất (nếu có), bệnh đồng mắc, các thuốc đang sử dụng, diễn tiến các triệu chứng liên quan hạ Natri, nguyên nhân (chế độ ăn uống, ói, tiêu chảy, triệu chứng khác...).
  • Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng liên quan hạ Natri máu, triệu chứng đánh giá thể tích dịch ngoại bào (dấu hiệu sinh tồn, huyết áp tư thế, da niêm, phù ngoại biên), triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân.

Cận lâm sàng

  • Chẩn đoán nhóm nguyên nhân hạ Natri máu: ALTT máu, ALTT nước tiểu, ion đồ máu, ion đồ niệu.
  • Chẩn đoán bệnh nguyên nhân và bệnh đồng mắc.

Tính Natri hiệu chỉnh

  1. Khi có tăng Lipid máu, Protein máu: [Na] hiệu chỉnh = [Na] đo được + [0,16 x ∆(protit + lipit)(g/l)].
  2. Khi có tăng Glucose máu: [Na] hiệu chỉnh = [Na] đo được + 2.4 x [glucose(mg/dl) - 100] / 100.

SIADH - Hội chứng tiết ADH không phù hợp (tiết quá mức)

Tiêu chuẩn thiết yếu:
  1. Áp lực thẩm thấu máu < 275 mOsm/kg.
  2. ALTT nước tiểu > 100mOsm/kg.
  3. Lâm sàng bình thể tích (hoặc không có bằng chứng của tình trạng giảm thể tích hoặc tăng thể tích).
  4. Natri niệu > 30 mOsm/l ở bệnh nhân có chế độ ăn không hạn chế muối.
  5. Không có bằng chứng của suy thượng thận, suy tuyến giáp, suy tuyến yên, suy thận.
  6. Không sử dụng thuốc lợi tiểu gần đây.
Tiêu chuẩn hỗ trợ:
  1. Acid uric máu < 4mg/dl.
  2. Ure máu < 21.6 mg/dl.
  3. Không cải thiện nồng độ Natri máu khi truyền Normal saline.
  4. Cải thiện nồng độ Natri máu khi bệnh nhân hạn chế dịch nhập.
  5. Khác: Fe-Na >0.5%; Fe-ure > 55%; Fe-acid uric > 12%.
(Fe: phân suất thải)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Sơ đồ tiếp cận diều trị hạ natri máu
Được đề xuất từ Critical Care 2018
Để tính được tốc độ truyền NaCL ưu trương (ml/giờ) nhằm điều chỉnh Na+ huyết thanh theo tốc độ mong muốn, áp dụng phương trình Adrogue-Madias.
Nguyên tắc:
  • Tốc độ điều chỉnh Na+ 1-2 mmol/L/ mỗi giờ trong trường hợp nặng có biểu hiện thần kinh hoặc cấp < 2 ngày.
  • Sau đó (hoặc trường hợp mạn > 2 ngày và không có triệu chứng thần kinh), tốc độ điều chỉnh Na+ không quá 0,5 mmol/L/ mỗi giờ và không vượt 10-12 mmol/L/ 24 giờ.

Xử trí cấp cứu

Hạ Natri có triệu chứng nặng (ví dụ: co giật, choáng, hôn mê, ngừng hô hấp) hoặc bệnh lý nội sọ đã biết: điều trị bằng 100 mL dung dịch muối 3%, sau đó nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục, có thể thêm tối đa hai liều 100 mL (tổng 300 mL); mỗi liều được truyền trong 10 phút. Một cách tiếp cận thay thế theo khuyến cáo của các tổ chức châu Âu là truyền 150 mL nước muối 3% trong 20 phút, sau đó truyền 150 mL bolus lần 2 với khung thời gian 20 phút (nếu natri huyết thanh không tăng thêm 4 đến 6 mEq / L sau liều ban đầu).

Phân loại nguy cơ

Phân loại mức độ triệu chứng:
  • Trung bình nhẹ: Buồn nôn, nôn, đau đầu, lú lẫn.
  • Nặng: Nôn vọt, suy hô hấp tuần hoàn, hôn mê (GCS ≤ 8 điểm), co giật.
Yếu tố nguy cơ tụt não:
  • Hạ Natri máu cấp tính (<48h).
  • Bệnh lý nội sọ hoặc có tăng áp lực nội sọ.
  • Bệnh nhân cuồng uống (loạn thần cấp, tâm thần phân liệt..) hoặc sử dụng các thuốc lắc (MDMA).

Triệu chứng nặng hoặc có triệu chứng đi kèm nguy cơ tụt não cao

Xử trí cấp cứu: Bolus 150ml NaCl 3% trong vòng 20 phút, thử ion đồ sau truyền.
Xử trí tiếp theo khi triệu chứng BN không cải thiện
  1. Nếu [Na] tăng thêm < 5mmol/l và [Na] < 130mmol/l sau 1 liều bolus: Lập lại liều bolus NaCl 3% 150ml trong 20 phút, kiểm tra lại ion đồ sau truyền.
    • Triệu chứng BN cải thiện: Điều trị theo nguyên nhân.
    • Triệu chứng BN vẫn không cải thiện và [Na] tăng thêm < 5mmol/l sau 2 liều bolus:
      • Truyền tĩnh mạch Natri ưu trương duy trì với mục tiêu tăng [Na] thêm 1mmol/h cho đến khi triệu chứng BN cải thiện; hoặc [Na] đã tăng ≥ 10mmol/l/24h hoặc [Na] ≥ 130mmol/l.
      • Kiểm tra ion đồ mỗi giờ trong quá trình duy trì Natri ưu trương.
  2. Nếu [Na] tăng thêm ≥ 5 mmol/l sau bolus và [Na] < 130mmol/l:
    • Truyền tĩnh mạch Natri ưu trương duy trì với mục tiêu tăng [Na] thêm 1mmol/h cho đến khi triệu chứng BN cải thiện; hoặc [Na] đã tăng ≥ 10mmol/l/24h hoặc [Na] ≥ 130mmol/l.
    • Kiểm tra ion đồ mỗi giờ trong quá trình duy trì Natri ưu trương.
  3. Nếu [Na] > 130mmol/l:
    • Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây triệu chứng.
    • Điều trị theo nguyên nhân.
    • Kiểm tra ion đồ mỗi 6 giờ và 12 giờ.
Tính lượng NaCl 3% cần truyền dựa vào phương trình Adrogue-Madias (xem bên dưới).

Triệu chứng trung bình - nhẹ và nguy cơ tụt não thấp

  • Điều trị hạ Natri theo nguyên nhân.
  • Truyền Natri 3% với tốc độ 0.5-2 ml/kg/h.
  • Theo dõi ion đồ mỗi 4 giờ với mục tiêu [Na] tăng thêm 5mmol/l trong vòng 24 giờ.

Phương trình Adrogue-Madias

∆ Na+ = ([Na+i + K+i] – Na+BN)/(K x P + 1)
  • ∆ Na+ là nồng độ Na+ thay đổi sau truyền 1 lít dịch.
  • Na+i và K+i: là nồng độ ion Na+ và K+ trong dịch truyền.
  • Na+BN là Na+ trong máu bệnh nhân.
  • Lượng dịch ước tính của cơ thể = K x P.
  • P tính bằng (kg).
  • K = 0,6 đối với nam và K = 0,5 đối với nữ.
Lưu ý: hệ số K có thể được hiệu chỉnh theo tuổi, giới.

Phương pháp bù bằng NaCl 3%/100ml - ứng dụng phương trình Adrogue-Madias

Xem thêm: Ứng dụng tính tốc độ truyền (ml/h) NaCl 3% để điều trị hạ Natri máu

ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN

Áp lực thẩm thấu bình thường(280-290 mOsm/L): tăng Protein, tăng Lipid

  • Không cần điều trị.

Áp lực thẩm thấu tăng(> 290 mOsm/L): tăng Glucose máu, Manitol, Glycine, IGIV

  • Điều trị: Bù bằng NaCl 0,9%.
Xem thêm: Bệnh tiểu đường nhiễm toan Ketone (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)

Áp lực thẩm thấu giảm (< 280 mOsm/L): theo tình trạng thể tích

Tăng thể tích dịch ngoại bào: suy tim, xơ gan, suy thận, hội chứng thận hư

Điều trị ban đầu gồm hạn chế nước và muối, cân nhắc sử dụng lợi tiểu quai, cân nhắc sử dụng các thuốc đối vận thụ thể vasopressin đối với suy tim mạn. Cụ thể:
Điều trị ban đầu:
  • Hạn chế nước nhập (<300ml/ngày).
  • Hạn chế muối nhập (chế độ ăn mỗi ngày 3-6g natri clorua).
Điều trị tiếp theo:
  • Furosemide 40-60mg/ngày, tùy theo đáp ứng của người bệnh.
  • Cân nhắc sử dụng các thuốc đối vận thụ thể vasopressin (tolvaptan) trên bệnh nhân suy tim. Không sử dụng trên bệnh nhân hội chứng thận hư hay xơ gan. Liều: 15mg ngày đầu tiên, tăng hoặc giảm liều theo nồng độ [Na] thay đổi mỗi 24 giờ, tối đa 60mg/24 giờ.

Giảm thể tích dịch ngoại bào: mất Natri qua thận hoặc ngoài thận

Nguyên nhân:
  • Mất Natri ngoài thận: nôn ói, tiêu chảy, lỗ rò, ống dẫn lưu, bỏng, mồ hôi, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc.
  • Mất Natri qua thận: thuốc lợi tiểu (thiazide), suy thượng thận nguyên phát, bệnh thận mất muối, hội chứng mất muối do não.
Điều trị:
  • Truyền dịch: NaCl 0.9% hoặc các loại dịch cân bằng (Ringer lactate, Ringer funding).
  • Tốc độ truyền: 0.5-1 ml/kg/h. Tốc độ truyền nhanh hơn trong trường hợp có rối loạn huyết động (ưu tiên về huyết động).
  • Theo dõi: thể tích nước tiểu, cân bằng dịch, ion đồ mỗi 24 giờ.

Thể tích ngoại bào bình thường

Nguyên nhân:
  • SIADH (hội chứng tiết ADH không thích hợp - tiết quá mức).
  • Cuồng uống nước (đái tháo nhạt, tâm lý, tâm thần,.)
  • Lượng muối đưa vào thấp.
  • Suy giáp nặng (có phù niêm).
  • Suy thượng thận thứ phát (thiếu hụt Cortisol).
Điều trị: hạn chế dịch nhập, cân nhắc phối hợp lợi tiểu quai và bù dịch NaCl 0.9% hoặc uống natri clorua, cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế tiết ADH hoặc các thuốc đối vận thụ thể vasopressin, cụ thể:
  • Hạn chế nước nhập và giữ cân bằng dịch âm.
  • Cân nhắc sử dụng Furosemide (40-60mg tiêm tĩnh mạch) đồng thời với truyền natri clorua (giữ cân bằng dịch ≤ 0) hoặc uống viên natri clourua.
  • Cân nhắc sử dụng Demeclocycline 300-600mg uống 2 lần/ngày hoặc các thuốc đối vận thụ thể vasopressin (Tolvaptan 15mg ngày đầu tiên, tăng hoặc giảm liều theo nồng độ [Na] thay đổi mỗi 24 giờ, tối đa 60mg/24 giờ).

THEO DÕI

Mục tiêu điều trị

Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) thường do điều chỉnh Natri máu quá nhanh trong hạ Natri máu. ODS được đặc trưng bởi: liệt mềm, sụp mi, nói khó, nuốt khó, động kinh, thay đổi ý thức, run, giảm, loạn trương lực cơ... và tử vong.
Bệnh nhân có nguy cơ ODS khi: Hạ Natri máu mãn (> 2 ngày) và có Na+ ≤ 120 mEq/L.
Bệnh nhân có nguy cơ cao ODS là bệnh nhân hạ Natri máu mãn (> 2 ngày):
  • Natri ≤ 105 mEq/L hoặc
  • Có hiện diện của tình trạng: hạ Kali máu, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển.
Nguy cơ ODS Mục tiêu điều chỉnh tăng Natri
Không có nguy cơ ≤ 10-12 mEq/L/ngày mỗi 24 giờ bất kỳ; ≤ 18 mEq/L/ngày mỗi 48 giờ bất kỳ
Có nguy cơ 4-8 mEq/L/ngày
Nguy cơ cao 4-6mEq/L/ngày
Chú ý: Tất cả các trường hợp không chắc chắn là hạ Natri máu cấp hay mạn cần phải tuân thủ mục tiêu như là hạ Natri máu mạn (nghĩa là có nguy cơ bị ODS).

Xử trí khi Natri tăng quá nhanh

Can thiệp là cần thiết khi [Na] máu ban đầu của bệnh nhân ≤ 120mEq/L.
Nếu trong vòng 24 giờ đã tăng [Na] từ 6-8 mmol/l:
  • Giữ [Na] không tăng lên thêm nữa bằng cách bù lượng nước tự do bệnh nhân mất hoặc dùng Desmopressin để dự phòng nước mất thêm.
Nếu trong vòng 24 giờ đã tăng [Na] > 8 mmol/l/ngày:
  • Đang dùng thuốc (thuốc đối vận thụ thể vasopressin): Ngưng liều tiếp theo.
  • Điều trị hạ Natri máu: Bù nước tự do (bằng nước uống hoặc truyền tĩnh mạch Dextrose 3ml/kg/h), Demopressin để ngừa mất thêm nước tự do (Demopressin 2-4mcg IV mỗi 8 giờ).
  • Kiểm tra nồng độ Natri mỗi 1 giờ cho tới khi [Na] về đúng mục tiêu điều trị.

XUẤT VIỆN

Tiêu chuẩn xuất viện

  • Nồng độ Na+ trong máu > 125 mmol/L và ổn định
  • Không còn các triệu chứng liên quan đến hạ Natri máu, bao gồm: buồn nôn, nôn, đau đầu, lú lẫn, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê
  • Bệnh lý nguyên nhân gây hạ Natri máu ổn định

Giáo dục bệnh nhân

  • Biến chứng của hạ Natri máu
  • Các triệu chứng gợi ý hạ Natri máu
  • Dùng thuốc đúng theo đơn; tuân thủ chế độ nhập nước và nhập muối theo hướng dẫn; tái khám 2 lần trong tuần đầu tiên sau xuất viện để kiểm tra nồng độ Natri
  • Tái khám ngay khi xuất hiện các triệu chứng: mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chóng mặt, đau đầu, co giật hoặc các bất thường khác

Tài liệu tham khảo

  1. Electrolyte Abnormalities. Critical Care 2018
  2. Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực.
  3. Hyponatremia in the emergency department. American Journal of Emergency Medicine
  4. Hạ Natri máu. Bs Lê Hữu Thiện Biên
  5. Clinical Pathway chẩn đoán và điều trị hạ Natri máu. Vinmec. Biên soạn bởi Nguyễn Phi Tùng, Trương Ngọc Hải, Khổng Trọng Thắng
  6. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. Topic 2350 Version 42.0. Uptodate 08.2022
  7. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia