Phản vệ

Post key: c20033c4-5ec8-592e-809a-a4e767bb2af6
Slug: phan-ve
Excerpt: Sốc phản vệ (anaphylaxis) là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng với biểu hiện khởi phát nhanh: mày đay/phù mạch, khó thở do phù đường thở và/hoặc co thắt phế quản, kèm tụt huyết áp và có thể có rối loạn ý thức. Bài viết trình bày dấu hiệu theo ABCDE, quá trình bệnh lý, chẩn đoán xác định, phân độ mức độ I–IV, chẩn đoán phân biệt; các thăm dò hỗ trợ (tryptase, histamine); và phác đồ can thiệp ngay lập tức với trọng tâm là epinephrine tiêm bắp (kèm truyền dịch, quản lý đường thở, oxy hóa, liệu pháp bổ sung như kháng histamine và corticosteroid), điều trị tiếp theo và theo dõi ít nhất 24 giờ. Có hướng dẫn riêng cho trẻ em và người lớn; nhấn mạnh không có chống chỉ định tuyệt đối với epinephrine trong sốc phản vệ và lưu ý khả năng phù mạch qua trung gian bradykinin không đáp ứng với kháng histamine/steroid.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, tre-em, nguoi-lon, xet-nghiem, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Tình trạng sốc phản vệ (anaphylaxis) là cấp cứu đe dọa tính mạng với khởi phát nhanh, đặc trưng bởi mày đay/phù mạch, khó thở do phù đường thở và/hoặc co thắt phế quản; thường kèm tụt huyết áp và có thể kèm rối loạn ý thức.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Sưng nề đường thở (môi, lưỡi, cuống họng)
B (hô hấp) ↑ tần số thở, ↑ công thở, tiếng khò khè(wheezing), tiếng thở rít(stridor)
C (tuần hoàn) ↓ huyết áp, ↑ nhịp tim
D (khiếm khuyết thần kinh) bình thường đến thay đổi
E (bộ lộ thăm khám) da và niêm mạc(mày đay) phát ban, ửng đỏ; phù mạch
L PC (xét nghiệm tại giường) Khí máu động mạch - PaO2↓
U PC (siêu âm tại giường) Thất trái(LV)/thất phải(RV) tăng động, IVC xẹp
Đáp ứng với: V (lời nói), P (đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ KHÁC

Tình trạng có khuynh hướng

  • Tiếp xúc dị nguyên đã biết

Các triệu chứng

  • Hạ huyết áp, chóng mặt, suy sụp, da phát ban, ửng đỏ, phù nề đường thở(môi, lưỡi, cuống họng), thở khò khè(wheezing - ran rít thì thở ra - đường hô hấp dưới), tiếng rít (stridor - thở rít thì hít vào - đường hô hấp trên), giảm oxy máu, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Cơ quan Đặc điểm
Da Mày đay, ngứa, phù mạch nhanh
Hô hấp Khó thở, thở rít, ran rít, tức ngực
Tiêu hóa Đau bụng hoặc nôn
Tuần hoàn Tụt huyết áp (HA tâm thu: người lớn: < 90mmHg, trẻ em: < 70 mmHg)
Thần kinh Rối loạn ý thức hậu quả của tụt HA: ngất, co giật, vật vã, hôn mê

Chẩn đoán mức độ

ĐỘ I Nhẹ
Da Mày đay, ngứa, phù mạch
ĐỘ II Nặng (≥ 2 cơ quan, ≥ 2 triệu chứng)
Da Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh
Tuần hoàn HA chưa tụt hoặc tăng
Nhịp tim nhanh hoặc RL nhịp
Hô hấp Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi
Tiêu hóa Đau bụng, nôn, tiêu chảy
Thần kinh Không RL ý thức
ĐỘ III Nguy kịch (≥ 2 cơ quan)
Tuần hoàn Sốc: HA tụt, mạch nhanh nhỏ, da lạnh ẩm
Hô hấp Rít thanh quản, phù thanh quản
Thở nhanh, RL nhịp thở, khò khè, tím tái
Thần kinh RL ý thức(hậu quả tụt HA): vật vã, hôn mê, co giật, RL cơ tròn
ĐỘ IV Ngừng tuần hoàn
Tuần hoàn Ngừng tuần hoàn
Hô hấp Ngừng hô hấp

Chẩn đoán phân biệt

  • Sốc giảm thể tích(mất nước, máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn
  • Tai biến mạch máu não
  • Hen, COPD, khó thở thanh quản, viêm phế quản dạng hen
  • Bệnh lý da khác
  • Cơn bão giáp, HC Carcinoid, hạ đường máu
  • Ngộ độ: rượu, Opiat, Histamin
  • Khác: Phù mạch do di truyền hoặc mắc phải (ví dụ: ức chế ACE), mày đay toàn thân, đợt cấp hen phế quản cấp tính, ngất do phản xạ phế vị(cường phó giao cảm), cơn hoảng loạn/lo lắng cấp

CÁC THĂM DÒ KHÁC

Tiền sử

  • Tiếp xúc dị nguyên và dị ứng đã biết

Tryptase huyết thanh hoặc huyết tương

  • Thông tin hữu ích nếu huyết thanh hoặc huyết tương thu được trong vòng 15 phút đến 3 giờ kể từ khi bắt đầu có triệu chứng

Histamine huyết tương

  • Tăng sau 5-15 phút kể từ khi khởi phát và trở về mức nền sau 60 phút

CÁC LIỆU PHÁP CAN THIỆP

Phác đồ điều trị

Xử trí ngay lập tức

  • Hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS)
  • Adrenalin (Epinephrine) tiêm bắp ở mặt ngoài giữa đùi ngay lập tức với bút tiêm định liều tự động: 0.3 mg tiêm bắp (IM) hoặc 0.3 đến 0.5 mg IM ở người lớn, hoặc 0.01 mg/kg ở trẻ em(tối đa 0.5 mg), và nhắc lại nếu hạ huyết áp dai dẳng
  • Truyền dịch IV: dịch tinh thể 1 - 2 lít ở người lớn hoặc 20 mL/kg bolus ở trẻ em
  • Quản lý đường thở: đặt nội khí quản sớm nếu nghi ngờ phù mạch: không trì hoãn
  • Điều trị bổ sung:
    • Corticosteroid đối với phản ứng pha muộn (ví dụ: Methylprednisolon 1 - 2 mg/kg [tối đa 125mg] IV)
    • Kháng histamine H1 và H2 (ví dụ: Diphenhydramine 1 mg/kg [tối đa 50mg] IV cộng với Famoitidine 0.25 mg/kg [tối đa 20mg] IV)

Các xem xét khác

  • Loại bỏ tác nhân gây dị ứng, nếu biết (ví dụ: thuốc truyền, thức ăn)
  • Adrenalin (Epinephrine) truyền IV liên tục bắt đầu với liều 0.1 mcg/kg/phút, nếu sốc dai dẳng.
    • Thận trọng với bolus IV(không sử dụng bolus IV ở trẻ em), Adrenalin 1mg/10mL: 0.5 - 1 ml bolus IV ở người lớn nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch.
    • Cân nhắc đường truyền trong xương (IO)
  • Glucagon (20 - 30 mcg/kg ở trẻ em, tối đa 1mg, hoặc 1-5 mg ở người lớn IV trong 5 phút) nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta
  • Điều trị giãn phế quản với khí dung Albuterol(Salbutamol) 2.5 mg ở trẻ em hoặc 2.5 - 5 mg (trong 3 mL NaCl 0.9%) ở người lớn. Hoặc xịt 2 - 3 nhát bằng ống hít định liều ở người lớn. Lặp lại, khi cần thiết.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Trong ít nhất 24 giờ
  • Theo dõi trường hợp tái phát hoặc kéo dài
  • Cân nhắc đo nồng độ tryptase huyết thanh hoặc huyết tương khi nghi ngờ (ví dụ: sốc liệt mạch đột ngột)
  • Cân nhắc đo nồng độ kháng nguyên chất ức chế C4 và C1
    • Đối với phù mạch di truyền hoặc mắc phải qua trung gian bradykinin, không liên quan đến dị ứng

THẬN TRỌNG

  • Adrenalin (Epinephrine)
  • Kháng histamin và steroid không có hiệu quả trong phù mạch qua trung gian Bradykinin.
    • Cân nhắc huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc, nếu có, chất cô đặc ức chế C1 (C1 inhibitor), icatibant hoặc ecallantide.
Xem thêm: Sốc phản vệ và Sốc phản vệ ở trẻ em

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Sốc phản vệ ở trẻ nhỏ (1 - 12 tháng) và trẻ em (trẻ < 40kg, trước tuổi dậy thì [≤ 12 tuổi])

Tổng quan nhanh về xử trí cấp cứu
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp nhất chủ yếu ở da (ví dụ: khởi phát đột ngột nổi mề đay toàn thân, phù mạch, đỏ bừng, ngứa). Tuy nhiên, 10 đến 20% bệnh nhân không có biểu hiện ở da.
Dấu hiệu nguy hiểm Sự tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng; bằng chứng về suy hô hấp (ví dụ: thở rít [Stridor], khò khè [wheezing], khó thở, tăng công thở, co kéo cơ hô hấp phụ, ho dai dẳng, tím tái); dấu hiệu tưới máu kém; đau bụng; nôn ói; rối loạn nhịp tim; hạ huyết áp; trụy mạch.
Xử trí cấp cứu
Điều trị đầu tiên và quan trọng nhất trong sốc phản vệ là epinephrine (adrenalin). KHÔNG có chống chỉ định tuyệt đối với epinephrine trong bối cảnh sốc phản vệ.
Đường thở Tiến hành đặt nội khí quản ngay lập tức nếu có bằng chứng tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra do phù mạch. Việc trì hoãn có thể dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn. Thao tác đặt nội khí quản có thể khó khăn và nên do các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất hiện có thực hiện. Trường hợp cần thiết có thể thực hiện phẫu thuật mở sụn nhẫn giáp (Cricothyrotomy).
Epinephrine tiêm bắp (1 mg/mL) Epinephrine 0,01 mg/kg tiêm bắp ở mặt ngoài giữa đùi. Đối với trẻ lớn (> 50 kg), liều tối đa là 0,5 mg mỗi liều. Nếu không có đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ, có thể lặp lại tiêm trong 5 đến 15 phút (hoặc thường xuyên hơn) tùy tình trạng. Khi epinephrine tiêm bắp được thực hiện kịp thời, đa số bệnh nhân đáp ứng sau 1, 2 hoặc, nhiều nhất là 3 lần tiêm. Nếu ghi nhận dấu hiệu tưới máu kém hoặc triệu chứng không đáp ứng với epinephrine tiêm bắp, cần chuẩn bị epinephrine đường tĩnh mạch (IV) để truyền (tham khảo phần hướng dẫn dưới).
Tư thế bệnh nhân Cho bệnh nhân nằm nghiêng nếu dung nạp được, đồng thời nâng cao các chi dưới.
Oxy Cung cấp oxy bằng mặt nạ (mask) không hít lại với tốc độ dòng 15 lít/phút hoặc mặt nạ oxy dòng cao (cung cấp ít nhất 70% và lên tới 100% oxy), khi cần thiết.
Nước muối sinh lý (NaCL 0.9%) Bolus nhanh nước muối sinh lý: điều trị tưới máu kém bằng truyền nhanh 20 ml/kg. Đánh giá lại và lặp lại bolus dịch 20 ml/kg khi cần thiết. Nguy cơ dịch chuyển lượng lớn dịch gây mất thể tích nội mạch nghiêm trọng có thể xảy ra. Theo dõi lượng nước tiểu.
Albuterol Nếu co thắt phế quản kháng với epinephrine tiêm bắp, cho albuterol 2,5 mg khí dung. Pha loãng trong nước muối sinh lý nếu sử dụng dung dịch albuterol đậm đặc (≥0,5%). Lặp lại khi cần thiết.
Kháng Histamine H1 Cân nhắc Diphenhydramine 1 mg/kg (tối đa 50 mg IV, trong 5 phút) hoặc Cetirizine: trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi có thể dùng 2,5 mg IV; trẻ 6 đến 11 tuổi có thể dùng 5 hoặc 10 mg IV, trong 2 phút.
Kháng Histamine H2 Cân nhắc Famotidine 0,25 mg/kg (tối đa 20 mg) IV, trong ít nhất 2 phút.
Glucocorticoid Cân nhắc Methylprednisolone 1 mg/kg (tối đa 125 mg) IV.
Theo dõi Cần theo dõi huyết động không xâm lấn và SpO2 liên tục. Theo dõi lượng nước tiểu ở những bệnh nhân được hồi sức dịch IV do hạ huyết áp hoặc sốc nặng.
Điều trị triệu chứng kháng trị
Epinephrine truyền tĩnh mạch (1) Ở những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với epinephrine tiêm bắp (IM) và nước muối sinh lý qua đường tĩnh mạch (IV), truyền liên tục epinephrine 0,1 đến 1 mcg/kg/phút, được chuẩn độ để đạt hiệu quả.
Vasopressors (1) Bệnh nhân có thể cần lượng lớn dịch tinh thể IV để duy trì huyết áp. Một số bệnh nhân có thể cần thuốc vận mạch thứ hai (ngoài epinephrine). Tất cả các thuốc vận mạch nên được dùng bằng bơm tiêm truyền (bơm tiêm điện), với các liều chuẩn độ liên tục theo huyết áp và nhịp tim/chức năng tim và theo dõi liên tục; đồng thời theo dõi oxy hóa bằng oxy xung mạch (SpO2).
Glucagon Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn beta có thể không đáp ứng với epinephrine và có thể được dùng Glucagon 20 đến 30 mcg/kg (tối đa 1 mg) IV trong 5 phút. Tiêm nhanh glucagon có thể gây nôn ói.
(1) Tất cả các bệnh nhân được truyền epinephrine và/ hoặc một thuốc vận mạch khác cần được theo dõi không xâm lấn liên tục về huyết áp, nhịp tim và chức năng tim và độ bão hòa oxy (SpO2). Các trung tâm nhi khoa được khuyến nghị cung cấp hướng dẫn chuẩn bị nồng độ tiêu chuẩn và đồng thời cung cấp biểu đồ tỷ lệ truyền được thiết lập cho epinephrine và các thuốc vận mạch khác ở trẻ nhỏ và trẻ em.

Sốc phản vệ ở người lớn

Tổng quan nhanh về xử trí cấp cứu
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp nhất biểu hiện ở da (ví dụ: khởi phát đột ngột nổi mề đay toàn thân, phù mạch, đỏ bừng, ngứa). Tuy nhiên, 10 đến 20% bệnh nhân không có dấu hiệu ở da.
Dấu hiệu nguy hiểm Sự tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng; bằng chứng về suy hô hấp (ví dụ: thở rít [Stridor], khò khè [wheezing], khó thở, tăng công thở, co kéo cơ hô hấp phụ, ho dai dẳng, tím tái); dấu hiệu tưới máu kém; đau bụng; nôn ói; rối loạn nhịp tim; hạ huyết áp; trụy mạch.
Xử trí cấp cứu
Điều trị đầu tiên và quan trọng nhất trong sốc phản vệ là epinephrine (adrenalin). KHÔNG có chống chỉ định tuyệt đối với epinephrine trong bối cảnh sốc phản vệ.
Đường thở Đặt nội khí quản ngay lập tức nếu có bằng chứng tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra do phù mạch. Trì hoãn có thể dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn. Đặt nội khí quản có thể khó khăn và nên do các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất hiện có thực hiện. Phẫu thuật mở sụn nhẫn giáp (Cricothyrotomy) có thể cần thiết.
Xử trí nhanh và đồng thời
Epinephrine tiêm bắp (1 mg/mL) Tiêm bắp IM Epinephrine 0,3 đến 0,5 mg ở mặt ngoài giữa đùi. Có thể lặp lại mỗi 5 đến 15 phút (hoặc thường xuyên hơn) khi cần thiết. Nếu tiêm IM kịp thời, hầu hết bệnh nhân đáp ứng với 1, 2 hoặc nhiều nhất là 3 liều. Nếu triệu chứng không đáp ứng với epinephrine tiêm bắp, cần chuẩn bị epinephrine tĩnh mạch (IV) để truyền (tham khảo phần dưới).
Tư thế bệnh nhân Đặt bệnh nhân nằm nghiêng nếu dung nạp được và nâng cao các chi dưới.
Oxy Cung cấp bằng mặt nạ (mask) không hít lại với tốc độ dòng 15 lít/phút hoặc mặt nạ oxy dòng cao (cung cấp ít nhất 70% và lên tới 100% oxy), khi cần thiết.
Nước muối sinh lý (NaCL 0.9%) Bolus nhanh nước muối sinh lý: điều trị tưới máu kém bằng truyền nhanh 1 đến 2 lít IV; lặp lại khi cần thiết. Có thể xảy ra dịch chuyển lượng lớn dịch gây mất thể tích nội mạch nghiêm trọng. Theo dõi lượng nước tiểu.
Albuterol (Salbutamol) Nếu co thắt phế quản kháng với epinephrine tiêm bắp: cho albuterol 2,5 đến 5 mg trong 3 ml nước muối thở khí dung, hoặc xịt 2 đến 3 nhát bằng ống hít định liều. Lặp lại khi cần thiết.
Liệu pháp bổ sung
Kháng Histamine H1 (1) Cân nhắc Cetirizine 10 mg IV (trong 2 phút) hoặc Diphenhydramine 25 đến 50 mg IV (trong 5 phút) nhằm giảm mề đay và ngứa.
Kháng Histamine H2 (1) Cân nhắc Famotidine 20 mg IV trong 2 phút.
Glucocorticoid (1) Cân nhắc Methylprednisolone 125 mg IV.
Theo dõi Theo dõi không xâm lấn huyết động và SpO2 liên tục. Theo dõi lượng nước tiểu ở những bệnh nhân được hồi sức dịch IV do hạ huyết áp hoặc sốc nặng.
Điều trị triệu chứng kháng trị
Epinephrine truyền tĩnh mạch (2) Ở những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với epinephrine tiêm bắp (IM) và nước muối sinh lý qua đường tĩnh mạch (IV), truyền liên tục epinephrine bắt đầu 0,1 mcg/kg/phút bằng bơm tiêm truyền (bơm tiêm điện) (3). Chuẩn độ liều liên tục theo huyết áp, tần số tim và chức năng của tim và oxy hóa (SpO2).
Vasopressors (2) Có thể cần thuốc vận mạch thứ hai (ngoài epinephrine) ở một số bệnh nhân. Tất cả thuốc vận mạch nên được cho bằng bơm tiêm truyền (bơm tiêm điện), với liều chuẩn độ liên tục theo huyết áp và tần số/chức năng tim và theo dõi oxy hóa bằng phương pháp oxy xung mạch (SpO2).
Glucagon Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn beta có thể không đáp ứng với epinephrine và có thể được dùng Glucagon 1 đến 5 mg IV trong 5 phút, sau đó là truyền 5 đến 15 mcg/phút. Tiêm nhanh glucagon có thể gây nôn ói.
(1) Những thuốc này không nên được sử dụng như điều trị ban đầu hoặc duy nhất (đơn độc).
(2) Tất cả các bệnh nhân được truyền epinephrine và một thuốc vận mạch khác cần theo dõi không xâm lấn liên tục về huyết áp, nhịp tim và chức năng tim và độ bão hòa oxy (SpO2).
(3) Ví dụ, tốc độ truyền ban đầu cho bệnh nhân 70 kg sẽ là 7 mcg/phút. Điều này phù hợp với phạm vi được khuyến cáo cho liều lượng không dựa trên trọng lượng (cân nặng) ở người lớn, là 2 đến 10 mcg/phút. Liều lượng không dựa trên trọng lượng có thể áp dụng nếu không biết cân nặng bệnh nhân và không thể ước tính được.

Tài liệu tham khảo

  1. Anaphylaxis. CERTAIN
  2. Anaphylaxis in infants and children: Rapid overview of emergency management. Uptodate 2025
  3. Anaphylaxis in adults: Rapid overview of emergency management. Uptodate 2025
  4. Sốc phản vệ. Thông tư 51/2017 TT-BYT. Bộ Y Tế