Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng qSOFA thay cho SIRS, NEWS hoặc MEWS như công cụ sàng lọc duy nhất để phát hiện nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.

Chúng tôi khuyến cáo lấy mẫu cấy vi sinh thường quy phù hợp (bao gồm cả cấy máu) trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, nếu việc thực hiện không gây trì hoãn đáng kể trong khởi đầu kháng sinh.

Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyên không sử dụng procalcitonin kết hợp với đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh, so với việc chỉ dựa vào đánh giá lâm sàng đơn thuần.

Đối với người lớn đã được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và kiểm soát nguồn bệnh đầy đủ, khi thời gian điều trị tối ưu chưa rõ ràng, chúng tôi khuyến nghị sử dụng procalcitonin VÀ đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm ngừng kháng sinh so với chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.

1. Đo nồng độ Lactate (*).
2. Cấy máu trước khi cho kháng sinh.
3. Cho kháng sinh phổ rộng.
4. Truyền nhanh dịch tinh thể 30ml/kg nếu huyết áp thấp hoặc latate ≥ 4 mmol/L.
5. Thêm thuốc vận mạch trong khi hoặc sau hồi sức dịch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng là tình huống cấp cứu y tế; cần khởi động điều trị và hồi sức ngay lập tức.

Đối với bệnh nhân có giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị truyền ít nhất 30 mL / kg dịch tinh thể IV trong vòng 3 giờ đầu của hồi sức.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng các chỉ số động để định hướng hồi sức dịch thay vì khám lâm sàng hoặc chỉ sử dụng đơn thuần các chỉ số tĩnh.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị hướng dẫn hồi sức nhằm giảm lactate huyết thanh ở những bệnh nhân có nồng độ lactate cao hơn là không sử dụng lactate huyết thanh.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng thời gian đổ đầy mao mạch để hướng dẫn hồi sức như biện pháp bổ sung cho các phương thức truyền dịch khác.

Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng nhưng tác nhân nhiễm trùng chưa được xác nhận, chúng tôi khuyến nghị tiếp tục đánh giá lại, đồng thời tìm kiếm các chẩn đoán thay thế; nếu một nguyên nhân thay thế của bệnh được chứng minh hoặc nghi ngờ mạnh mẽ, cần ngừng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Đối với người lớn có thể bị sốc nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng huyết cao, chúng tôi khuyến nghị dùng kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng nhất là trong vòng 1 giờ sau khi nhận biết.

Đối với người lớn có khả năng nhiễm trùng huyết nhưng chưa có sốc, chúng tôi khuyến nghị đánh giá nhanh khả năng nguyên nhân nhiễm trùng so với nguyên nhân không nhiễm trùng của bệnh cấp tính.

Đối với người lớn có khả năng nhiễm trùng huyết nhưng chưa có sốc, chúng tôi đề nghị thực hiện một cuộc thăm dò nhanh chóng có giới hạn thời gian; nếu vẫn còn lo ngại về nhiễm trùng, dùng kháng sinh trong vòng 3 giờ kể từ thời điểm nhiễm trùng huyết được phát hiện lần đầu.

Đối với người lớn có nguy cơ nhiễm trùng thấp và không có sốc, chúng tôi đề nghị hoãn việc cho kháng sinh trong khi theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến nghị không dùng procalcitonin kết hợp với đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu kháng sinh, so với chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ cao mắc MRSA, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ MRSA thay vì kháng sinh không bao phủ MRSA.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ MRSA thấp, chúng tôi đề nghị (gợi ý) không sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ MRSA so với kháng sinh không bao phủ MRSA.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và có nguy cơ thấp với các vi sinh vật đa kháng thuốc (MDR), chúng tôi đề nghị (gợi ý) không dùng 2 thuốc điều trị gram âm theo kinh nghiệm so với dùng 1 thuốc điều trị gram âm.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và có nguy cơ cao mắc các vi sinh vật đa kháng thuốc (MDR), chúng tôi đề nghị dùng 2 loại thuốc kháng sinh có độ phủ gram âm theo kinh nghiệm so với 1 loại thuốc điều trị gram âm.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không sử dụng bao phủ gram âm kép một khi đã biết rõ tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ nhiễm nấm cao, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm thay vì không dùng liệu pháp kháng nấm.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ nhiễm nấm thấp, chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm.

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng các thuốc kháng vi-rút.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng truyền beta-lactam kéo dài để duy trì (sau liều tiêm ban đầu) thay vì truyền bolus thông thường.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo tối ưu hóa các chiến lược liều thuốc kháng sinh dựa trên các nguyên tắc dược động học / dược lực học được chấp nhận và đặc tính của từng thuốc cụ thể.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị đánh giá hằng ngày để giảm leo thang kháng sinh hơn là áp dụng thời gian điều trị cố định mà không đánh giá lại hằng ngày để giảm leo thang.

Đối với người lớn được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp kháng sinh trong khoảng thời gian ngắn hơn thay vì dài hơn.

Đối với người lớn được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ khi thời gian điều trị tối ưu chưa rõ ràng, chúng tôi đề nghị sử dụng procalcitonin VÀ đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm ngừng kháng sinh hơn là chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.

Chúng tôi đề nghị xác định chẩn đoán về mặt giải phẫu cụ thể của nhiễm trùng; đồng thời kiểm soát nguồn lây nhiễm khẩn cấp cần được xác định hoặc loại trừ càng nhanh càng tốt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Mọi can thiệp kiểm soát nguồn (nhiễm trùng) bắt buộc phải được thực hiện càng sớm càng tốt về mặt y tế và lý luận sau khi chẩn đoán được thực hiện (2016).

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nhanh chóng loại bỏ các thiết bị tiếp cận nội mạch có thể là nguồn gây nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng sau khi đã thiết lập được các thiết bị tiếp cận mạch máu khác.

Đối với bệnh nhân giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị truyền ít nhất 30 mL / kg dịch tinh thể IV trong vòng 3 giờ đầu của hồi sức.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng các chỉ số động để hướng dẫn hồi sức dịch hơn là khám lâm sàng hoặc chỉ số tĩnh.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị dịch tinh thể là dịch truyền đầu tiên để hồi sức.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch tinh thể cân bằng (vd, Ringer fundin) thay vì nước muối thông thường (NaCl 0.9%) để hồi sức.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị dùng albumin ở các bệnh nhân đã được truyền một lượng lớn dịch tinh thể.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các dung dịch cao phân tử để hồi sức.

Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng chiến lược truyền dịch hạn chế so với chiến lược tự do trong 24 giờ đầu của hồi sức ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng vẫn có dấu hiệu giảm tưới máu và suy giảm thể tích sau hồi sức ban đầu.

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng norepinephrine như thuốc đầu tay thay vì các thuốc vận mạch khác.
Chất lượng bằng chứng:
Dopamine: cao
Vasopressin: trung bình
Epinephrine: thấp
Selepressin: thấp
Angiotensin 2: Rất thấp

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng do dùng norepinephrine mà mức huyết áp động mạch trung bình (MAP) không đủ, chúng tôi đề nghị bổ sung vasopressin thay vì tăng liều norepinephrine.

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng và mức huyết áp động mạch trung bình (MAP) không đủ mặc dù đã dùng norepinephrine và vasopressin, chúng tôi đề nghị bổ sung epinephrine.

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không sử dụng terlipressin.

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng tim kèm giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã đảm bảo đầy đủ tình trạng thể tích và huyết áp động mạch, chúng tôi đề nghị hoặc là bổ sung dobutamine vào norepinephrine hoặc sử dụng epinephrine đơn độc.

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng tim kèm giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã đảm bảo đầy đủ tình trạng thể tích và huyết áp động mạch, chúng tôi đề nghị không sử dụng levosimendan.

Đối với người lớn mắc sốc nhiễm trùng và đang tiếp tục điều trị bằng thuốc vận mạch, chúng tôi đề nghị sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế thay vì chiến lược truyền máu tự do.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không sử dụng các globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.

Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật lọc máu.

1. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng antithrombin để điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
   CLBC: trung bình KC: mạnh
2. Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng thrombomodulin hoặc heparin để điều trị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.

Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng mục tiêu oxy bảo tồn ở người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm trùng huyết.

Đối với người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị sử dụng oxy mũi dòng cao (HFNO) hơn là thông khí không xâm lấn (NIV).

Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV) so với thông khí xâm nhập cho người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm trùng huyết.

Đối với người lớn bị ARDS do nhiễm trùng huyết, chúng tôi khuyến cáo chiến lược thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) thấp (6 mL/kg) thay vì chiến lược Vt cao (> 10 mL/kg).

Đối với người lớn bị ARDS nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi khuyến cáo sử dụng mục tiêu giới hạn trên cho áp lực bình nguyên (Pplat) là 30 cm H2O, hơn là Pplat cao hơn.

Đối với người lớn bị ARDS do nhiễm trùng huyết từ trung bình đến nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng PEEP cao hơn, hơn là PEEP thấp hơn.

Đối với người lớn bị suy hô hấp do nhiễm trùng huyết (mà không có ARDS), chúng tôi đề nghị sử dụng thông khí theo Vt thấp so với Vt cao.

Đối với người lớn bị ARDS nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị sử dụng các thao tác huy động phế nang truyền thống.

Khi sử dụng các thao tác huy động phế nang, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng chiến lược / chuẩn độ PEEP tăng dần.

Đối với người lớn bị ARDS mức độ trung bình-nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thông khí nằm sấp trong hơn 12 giờ mỗi ngày.

Đối với người lớn bị ARDS từ trung bình đến nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị dùng các liều bolus NMBA (thuốc chẹn thần kinh cơ) ngắt quãng thay vì truyền NMBA liên tục.

Đối với người lớn bị ARDS nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị sử dụng ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (V-V ECMO) khi thở máy thông thường thất bại tại các trung tâm có kinh nghiệm với cơ sở hạ tầng hỗ trợ việc sử dụng.

Chúng tôi khuyến cáo hạn chế sử dụng an thần liên tục hoặc ngắt quãng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết thở máy, với mục tiêu đạt các điểm cuối chuẩn độ cụ thể (Thực hành tốt nhất) 2016.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng insulin khi đường huyết ≥ 180 mg/dL (10mmol/L).

Ở người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và tổn thương thận cấp (AKI), chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) hoặc ngắt quãng (IRRT).

Ở người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và tổn thương thận cấp (AKI) nhưng không có chỉ định chắc chắn cho liệu pháp thay thế thận, chúng tôi khuyên không nên sử dụng liệu pháp thay thế thận.

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và tăng acid lactic máu do giảm tưới máu, chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp natri bicarbonat để cải thiện huyết động hoặc để giảm nhu cầu thuốc vận mạch.

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và toan chuyển hóa nghiêm trọng (pH ≤ 7,2) kèm tổn thương thận cấp tính (điểm AKIN 2 hoặc 3), chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp natri bicarbonat.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định với liệu pháp này.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH, vd: Enoxaparine).

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không dùng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng biện pháp cơ học bổ sung vào dự phòng bằng thuốc, thay vì chỉ dự phòng bằng thuốc đơn thuần.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và có các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, chúng tôi đề nghị sử dụng dự phòng loét do stress.

Đối với bệnh nhân người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có thể được cho ăn qua đường ruột, chúng tôi đề nghị bắt đầu nuôi dưỡng qua đường ruột sớm (trong vòng 72 giờ).

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không sử dụng vitamin C đường tĩnh mạch.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo thảo luận về các mục tiêu chăm sóc và tiên lượng với bệnh nhân và gia đình hơn là không thảo luận như vậy.

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị giải quyết các mục tiêu chăm sóc sớm (trong vòng 72 giờ) hơn là muộn (72 giờ hoặc muộn hơn).

Đối với người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về bất kỳ tiêu chí tiêu chuẩn cụ thể nào để kích hoạt thảo luận về mục tiêu chăm sóc.