Nhiễm trùng da và mô mềm

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng da và mô mềm là bệnh lý nhiễm trùng thường gặp, biểu hiện lâm sàng đa dạng và trải rộng từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng. Tỷ lệ người bệnh cần nhập viện để điều trị trong nhóm nhiễm trùng da và mô mềm khoảng 29%.
Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ gồm tổn thương hàng rào da–niêm mạc như vết thương, bỏng và các bệnh lý mạn tính: đái tháo đường, xơ gan; đồng thời các bệnh lý khác có thể gây suy giảm miễn dịch.

NGUYÊN NHÂN

Các tác nhân vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng da và mô mềm gồm:

Staphylococcus aureus.
Pseudomonas aeruginosa.
Các chủng Enterococcus.
Escherichia coli.
Các chủng Enterobacter.
Các chủng Klebsiella.
Beta-hemolytic Streptococcus.
Proteus mirabilis.
Staphylococcus không sinh Coagulase.
Các chủng Serratia.
Các vi khuẩn nhóm Clostridium như Clostridium perfringens.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Chốc (impetigo)

Chốc thường xảy ra tại những vị trí tiếp xúc; vị trí thường gặp là mặt và các chi. Tổn thương có ranh giới rõ ràng, thường nhiều tổn thương và có thể kèm hoặc không kèm bọng nước. Với dạng khởi phát bọng nước, ban đầu xuất hiện các bóng nước ở bề mặt; tổn thương lớn dần thành các bọng nước màu vàng, sau đó sẫm màu hơn và đôi khi có mủ. Với dạng không có bọng nước khi khởi phát, tổn thương bắt đầu là các nhú, sau đó tiến triển thành các bóng nước xung quanh kèm hồng ban và có sẩn; tổn thương lớn dần lên và vỡ sau 4-6 ngày hình thành lớp vỏ dày.

Áp xe

Áp xe là các tổn thương mủ nằm trong hạ bì và mô da sâu hơn. Tổn thương thường gây đau; biểu hiện là các nốt đỏ, nổi lên các mụn mủ và được bao quanh bởi vùng phù nề hồng ban.

Nhọt

Nhọt là nhiễm trùng nang lông, thường do S. aureus lan rộng qua lớp hạ bì xuống mô dưới da.

Viêm mô tế bào

Viêm mô tế bào là tình trạng nhiễm trùng da cấp tính lan tỏa, gây tổn thương lớp sâu của hạ bì cùng mô mỡ dưới da. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là diễn tiến nhanh với sưng nóng và đỏ. Trên vùng da viêm có thể xuất hiện bọng nước và có thể có xuất huyết da hoặc các chấm xuất huyết.

Viêm cân hoại tử

Viêm cân hoại tử là nhiễm trùng dưới da, bao gồm cả mô da và cơ ở bên dưới. Bệnh cảnh ban đầu có thể khởi phát bằng các vết xước nhẹ hoặc các vết cắn, sau đó tiến triển thành tình trạng nhiễm độc toàn thân và sốt cao.

Viêm cơ mủ

Viêm cơ mủ là tình trạng nhiễm trùng trong một nhóm cơ, thường gặp do S.aureus. Triệu chứng điển hình gồm đau tại chỗ vùng nhóm cơ, cơ co rút và sốt cao.

Hoại thư Fournier

Hoại thư Fournier là tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoại tử ở vùng bìu, dương vật hoặc môi âm đạo. Bệnh có thể khởi phát thầm lặng, nhưng thường tiến triển nhanh trong vòng 1-2 ngày.

Hoại thư sinh hơi do Clostridium

Hoại thư sinh hơi do Clostridium đặc trưng bởi đau rất nhiều tại vị trí tổn thương trong vòng 24 giờ tiếp sau khi nhiễm khuẩn. Vùng da tại ổ nhiễm trùng nhanh chóng chuyển màu đồng và tím đỏ. Vùng tổn thương mềm hơn, có các bọng nước chứa dung dịch màu đỏ; kèm theo hiện tượng có khí trong mô và các triệu chứng toàn thân như nhiễm độc, nhịp tim nhanh, sốt.

Cận lâm sàng

Đối với nhiễm trùng da và mô mềm mức độ nhẹ, không bắt buộc thực hiện các xét nghiệm thăm dò.
Đối với nhiễm trùng da và mô mềm nặng kèm biến chứng:
- Cấy máu để xác định nhiễm khuẩn huyết kèm theo.
- Cấy các bệnh phẩm lấy từ ổ nhiễm trùng da và mô mềm (bệnh phẩm được lấy vô khuẩn).
- Các dấu ấn nhiễm khuẩn:
  - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu máu ngoại vi thường tăng cao (> 12 g/l); trong trường hợp nhiễm trùng nặng, bạch cầu có thể giảm < 4000.
  - Tăng protein phản ứng C (CRP) và tăng procalcitonin.
- Các xét nghiệm đánh giá tổn thương cơ quan tùy theo vị trí nhiễm trùng khởi điểm, ví dụ: cắt lớp vi tính, X quang xương, siêu âm và các xét nghiệm sinh hóa máu khác.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhiễm trùng da và mô mềm dựa trên biểu hiện lâm sàng cùng với kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn gây bệnh từ mẫu bệnh phẩm lấy tại ổ nhiễm trùng.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị kháng sinh đồng thời thực hiện xử trí các ổ nhiễm trùng.
Đối với các trường hợp nặng, cần phối hợp các biện pháp hồi sức phù hợp với tình trạng bệnh.

Điều trị cụ thể

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm và theo kháng sinh đồ

Chốc và các nhiễm trùng da nhẹ
Có thể lựa chọn một trong các kháng sinh sau:
Dicloxacillin	250 mg x 4 lần/ngày, uống
Cephalexin	250 mg x 4 lần/ngày, uống
Erythromycin	250 mg x 4 lần/ngày, uống
Clindamycin	300-400 mg x 3 lần/ngày, uống
Amoxicillin/clavulanate	875/125 mg x 2 lần/ngày, uống
Kem mỡ Mupirocin	Bôi tổn thương 3 lần/ngày
Nhiễm trùng hoại tử da do nhiều vi khuẩn
Phối hợp một kháng sinh nhóm 1 với 1 kháng sinh nhóm 2
Nhóm 1	Nhóm 2
Ampicillin-sulbactam (1,5-3,0 g mỗi 6-8 giờ, tiêm tĩnh mạch) HOẶC piperacillin-tazobactam (3,37 g mỗi 6-8 giờ, truyền tĩnh mạch)	Clindamycin (600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch) HOẶC Ciprofloxacin (400 mg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch)
Cefotaxim (2 g mỗi 6 giờ, tiêm tĩnh mạch)	Metronidazol (500 mg mỗi 6 giờ, truyền tĩnh mạch) HOẶC Clindamycin (600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch)
Hoặc dùng:
Imipenem/cilastatin	0,5-1 g mỗi 6-8 giờ, truyền tĩnh mạch
Meropenem	1 g mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch
Ertapenem	1 g/ngày, truyền tĩnh mạch
Nhiễm S. aureus
Nafcillin	1-2 g mỗi 4 giờ, tiêm tĩnh mạch
Oxacillin	1-2 g mỗi 4 giờ, tiêm tĩnh mạch
Cefazolin	1 g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
Clindamycin	600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
Vancomycin	30 mg/kg chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch
Nhiễm Clostridium
Clindamycin	600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
Penicillin	2-4 MU mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch

Xử trí ổ nhiễm trùng

Chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:

Các ổ áp xe quanh hậu môn lan rộng hoặc áp xe nhiều ổ cần dẫn lưu và cắt lọc.
Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật: cân nhắc chuyển ngoại khoa để mở rộng vết mổ và dẫn lưu.
Nhiễm trùng hoại tử: cần nhanh chóng phẫu thuật cắt lọc.

Điều trị hỗ trợ và hồi sức

Đề phòng và điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiểm toan.
Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.
Chăm sóc vệ sinh vết thương, chống loét.

Tài liệu tham khảo

Truyền Nhiễm - Bộ Y Tế