Sử dụng thuốc cản quang chứa IOD ở bệnh nhân bệnh thận mạn

GIỚI THIỆU

Các kỹ thuật dùng thuốc cản quang chứa iod thường bị hạn chế hoặc chống chỉ định trong nhiều tình huống lâm sàng ở người bệnh có bệnh thận mạn (BTM) và/hoặc tổn thương thận cấp (TTTC), vì lo ngại nguy cơ xuất hiện “tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (CI-AKI).”

Tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI)

Thuật ngữ tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI) hoặc tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang (PC-AKI) được sử dụng nhiều hơn trong các khuyến cáo gần đây. Tình trạng này được định nghĩa là tổn thương thận cấp do mọi nguyên nhân xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quang.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CA-AKI VÀ CI-AKI

Tiền sử BTM và mức lọc cầu thận (MLCT): MLCT càng thấp thì nguy cơ CA-AKI và CI-AKI càng cao.
Đái tháo đường, các thuốc có độc tính trên thận, tụt huyết áp (HA), thiếu dịch, albumin niệu và suy tim sung huyết.
Thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao (HOCM) ( 1500-2000 mOsm/kg H2O) có nguy cơ gây TTTC cao nhất.
Thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp (LOCM) ( 600-900 mOsm/kg H2O) hoặc đẳng trương (IOCM) ( 290 mOsm/kg H2O) có nguy cơ gây TTTC thấp hơn so với HOCM.

ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC KHI SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG

Cần đo/đánh giá mức lọc cầu thận (MLCT) trước khi sử dụng thuốc cản quang thường quy cho mọi người bệnh (BN) có tiền sử bệnh thận, bao gồm BTM, TTTC, phẫu thuật thận, can thiệp đốt bán phần thận, và BN có albumin niệu.
Đái tháo đường (ĐTĐ) là yếu tố để cân nhắc việc đánh giá MLCT trước khi dùng thuốc cản quang.
Chỉ định điều trị dự phòng cho tất cả BN đang có TTTC hoặc BN BTM có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 chưa phải lọc máu chu kỳ.
Không chỉ định điều trị dự phòng cho BN có MLCT ổn định ≥ 30 ml/phút/1,73m2, BN lọc máu chu kỳ và BN có nguy cơ suy tim.
Cân nhắc điều trị dự phòng cho BN nguy cơ cao (có nhiều yếu tố nguy cơ, TTTC gần đây, MLCT ở giá trị giáp ranh), BN có MLCT 30-44 ml/phút/1,73m2.
Nếu cần sử dụng thuốc cản quang khẩn cấp, cần tiến hành điều trị dự phòng sớm ngay sau thủ thuật có tiêm thuốc cản quang.
MLCT < 30ml/phút/1,73m2 không phải là chống chỉ định tuyệt đối của việc dùng thuốc cản quang; việc quyết định tùy thuộc cân nhắc lợi ích và nguy cơ.
BN đang lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng có nước tiểu tồn dư > 100ml/ngày nên được cân nhắc điều trị dự phòng như BN có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 nhằm bảo tồn tối đa chức năng thận tồn dư, tuy nhiên cần thận trọng do nguy cơ quá tải dịch.
BN có thận đơn độc (thiểu sản 1 thận bẩm sinh, cắt thận, thận ghép) nên được điều trị dự phòng tùy theo MLCT, tương tự như BN có đủ 2 thận. Việc đánh giá nguy cơ CA-AKI phụ thuộc chức năng thận (MLCT) và bối cảnh lâm sàng (TTTC, các yếu tố nguy cơ).

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Bác sĩ lâm sàng và bác sĩ điện quang cần trao đổi về lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc cản quang, đồng thời cân nhắc các phương án thay thế (nếu có).
Tránh sử dụng các thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao (HOCM).
Dùng liều thuốc cản quang phù hợp nhằm bảo đảm mục tiêu chẩn đoán và điều trị.
Tránh dùng thuốc cản quang lần 2 trong 48 giờ kể từ lần tiêm thuốc trước ở BN nguy cơ cao (MLCT ≤ 30ml/phút/1,73m2, thuốc cản quang đường động mạch). Không có khuyến cáo hạn chế đối với nhóm nguy cơ thấp (MLCT > 30 ml/phút/1,73m2, không bị TTTC, thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch).
Ngừng các thuốc có nguy cơ gây độc thận trong 24-48 giờ trước và 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang. Ví dụ: NSAID (thuốc giảm đau chống viêm không steroid), lợi tiểu, kháng sinh nhóm aminoglycoside, amphotericin B, platin, zoledronate, methotrexate.
Cân nhắc tạm ngừng các thuốc ức chế RAAS trong 48-72 giờ trước khi tiêm thuốc cản quang. Các thuốc có thể được sử dụng lại nếu CA-AKI không xảy ra hoặc khi chức năng thận hồi phục về mức nền. Ở BN đã dùng nhóm thuốc này kéo dài, nguy cơ CA-AKI cao hơn nếu không ngừng thuốc. Mối quan hệ này không được ghi nhận ở BN mới sử dụng thuốc ức chế RAAS.
Metformin không làm tăng nguy cơ CA-AKI nhưng làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic nếu xảy ra TTTC. Vì vậy nên tạm ngừng metformin ở BN có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2. Có thể cân nhắc tạm ngừng metformin cho BN có MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2 nếu có nguy cơ cao. Chỉ sử dụng lại metformin sau ít nhất 48 giờ nếu creatinine máu tăng ít hơn 25% so với mức nền.
Khuyến cáo bù dịch đẳng trương NaCl 0,9%, tuy nhiên hiện chưa có khuyến cáo thống nhất về thời điểm tối ưu, thể tích dịch truyền và tốc độ truyền dịch. Phác đồ thường được áp dụng như sau:
- Thời gian: bù dịch trước tiêm thuốc cản quang 1-3ml giờ và tiếp tục trong vòng 3-12 giờ sau tiêm thuốc.
- Lượng dịch bù: 1-3ml/kg/h.
Dịch natri bicarbonate có vẻ có hiệu quả tương đương NaCl 0,9%.
N-acetyl cysteine, Statin, lọc máu cấp cứu và lọc máu liên tục hiện không được khuyến cáo để dự phòng CA-AKI.
Cần đánh giá MLCT trong vòng 48-72 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.

CHỈ ĐỊNH VÀ KHUYẾN CÁO

Chỉ định

Chỉ định sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch
Phương pháp chụp	Cần dùng thuốc cản quang	Không cần dùng thuốc cản quang
CT sọ não	Chụp mạch não, u não, viêm màng não, viêm não, tổn thương thần kinh khu trú, bệnh lý nền sọ, bệnh lý nhãn cầu, tuyến yên, bệnh xoang mũi phức tạp, động kinh	Chấn thương sọ não, nhồi máu não, xuất huyết não
CT cột sống	Khối bất thường ở cột sống, nghi ngờ u hoặc viêm, bất thường thần kinh sọ số X, XI, XII và đám rối cánh tay	Chấn thương cột sống trừ khi có nghi ngờ tổn thương động mạch hoặc vết thương xuyên thấu
CT ngực	Tổn thương tim và mạch máu trong ngực, chấn thương, phân độ ung thư phổi	Đánh giá vôi hóa động mạch vành, bệnh lý nhu mô phổi
CT bụng và tiểu khung	Hầu hết các bệnh lý ống tiêu hóa, gan, mật, tụy, thận tiết niệu, phụ sản	Sỏi tiết niệu, CT đại tràng
CT hệ cơ xương	Khối vùng mô mềm, nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn chi giả	Phần lớn các trường hợp
Chụp dựng hình mạch	Đánh giá nội mạch, giả phình, tách thành, tưới máu cơ quan đích, điểm chảy máu hoạt động	Theo dõi tiến triển ổ phình mạch đã biết, phát hiện ổ tụ máu

Khuyến cáo

Khuyến cáo về sử dụng thuốc cản quang chứa iod
TT	Khuyến cáo	KDIGO 2012	ACR 2018	ACR-NKF 2021
1	Thuật ngữ CA-AKI và PC-AKI được khuyến cáo sử dụng do nhiều trường hợp TTTC có liên quan nhưng không phải do thuốc cản quang.	Đã đề cập đến những nguyên nhân khác	✅	✅
2	CI-AKI chỉ có thể được chẩn đoán chính xác trong bối cảnh nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp tốt.	❌	❌	✅
3	Tiêu chuẩn của KDIGO được sử dụng để chẩn đoán TTTC và BTM.	✅	Tiêu chuẩn AKIN	✅
4	Tỉ lệ thực tế CI-AKI thấp hơn những nhận định trước đây. Nếu không có lựa chọn thay thế, việc sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch không nên bị hạn chế chỉ dựa vào nguy cơ CI-AKI.	✅	✅	✅
5	Nguy cơ CI-AKI nên được đánh giá chủ yếu dựa vào giai đoạn BTM và tình trạng TTTC. Người có nguy cơ cao là BN có TTTC mới xảy ra gần đây, MLCT < 30 ml/phút/1,73m2, BN lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng còn tiểu > 100mL/ngày.	Nguy cơ cao khi MLCT < 45 ml/phút/1,73m2	✅	✅
6	Sàng lọc chức năng thận được chỉ định để phát hiện BN có nguy cơ cao bị CI-AKI. Cần sàng lọc chức năng thận cho BN có tiền sử BTM, TTTC, phẫu thuật thận, đốt bán phần thận.	Thêm tuổi, ĐTĐ, THA, đa u tủy xương, Gout, protein niệu	Thêm tuổi, ĐTĐ, THA	✅
7	Trao đổi giữa bác sỹ lâm sàng và bác sỹ điện quang về lợi ích và nguy cơ của thuốc cản quang có thể hữu ích cho BN có nguy cơ CI-AKI cao	❌	❌	✅
8	Không có sự khác biệt về lâm sàng đối với nguy cơ CI-AKI giữa LOCM và IOCM	✅	✅	✅
9	Dự phòng bằng NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch được chỉ định cho BN có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 hoặc BN bị TTTC. Với BN có nguy cơ cao, cần cân nhắc dự phòng cho BN có MLCT 30 – 44 ml/phút/1,73m2	Dự phòng khi MLCT < 45 ml/phút/1,73m2 bằng NaCL 0,9% hoặc bicarbonate; cân nhắc NAC	Dự phòng khi MLCT <30	✅
10	Không chỉ định dự phòng cho BN có MLCT ổn định ≥ 45 ml/phút/1,73m2	Chỉ định dự phòng chưa rõ khi MLCT 45 – 59 ml/phút/1,73m2	Không khuyến cáo khi MLCT ≥ 30 ml/phút/1,73m2	✅
11	Việc điều trị thay thế thận không nên được chỉ định hoặc thay đổi lịch chỉ vì mục đích dự phòng sau sử dụng thuốc cản quang	✅	✅	✅
12	Thận đơn độc không phải là yếu tố độc lập quyết định nguy cơ CIAKI	❌	❌	✅
13	Ở BN có nguy cơ CI-AKI cao, không nên chủ động giảm liều thuốc cản quang sử dụng xuống dưới 1 ngưỡng nhất định. Thay vào đó, liều tối thiểu trên lâm sàng nhằm đảm bảo hiệu quả can thiệp nên được sử dụng.	Khuyến cáo giảm liều	❌	✅
14	Nếu có thể, nên tạm ngừng các thuốc gây độc cho thận ở những BN có nguy cơ cao	✅	❌	✅
15	Dữ liệu về CI-AKI ở BN nhi khoa chủ yếu được ngoại suy từ người trưởng thành. Những nghiên cứu trên đối tượng này còn chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế.	❌	✅	✅

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes; ACR: American College of Radiology; NKF: National Kidney Foundation; AKIN: Acute Kidney Injury Network; NAC: N-acetyl cysteine

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế