Hồi sức bệnh nhân bị bệnh lý huyết học

Post key: c2d2bb42-e033-5dcf-9fd4-7d4aa076f925
Slug: hoi-suc-benh-nhan-bi-benh-ly-huyet-hoc
Excerpt: Hướng dẫn hồi sức cho bệnh nhân bệnh lý huyết học: chẩn đoán và điều trị một số tình trạng cấp cứu thường gặp như chèn ép tủy sống/thâm nhiễm TKTW, hội chứng tiêu khối u, tắc mạch do tăng bạch cầu hoặc tăng tiểu cầu, các hội chứng tăng độ quánh máu (tăng hồng cầu; tăng huyết tương do đa u tủy xương/Waldenström), viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và tiêu chảy, bệnh ghép chống chủ cấp và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Đồng thời trình bày điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng, bảo vệ gan–thận–đường tiêu hóa; chống động tính/tác dụng phụ của thuốc hóa chất; điều trị triệu chứng đau và một số triệu chứng tiêu hóa; điều trị kháng sinh cho người bệnh giảm bạch cầu hạt và chỉ định truyền máu/chế phẩm máu. Tài liệu tham khảo: Quyết định 1832/QĐ-BYT (2022).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, bo-y-te, xet-nghiem, icu

GIỚI THIỆU

Tài liệu này tập trung vào các nội dung sau trong thực hành hồi sức đối với người bệnh có bệnh lý huyết học:
  • Chẩn đoán và điều trị một số tình trạng cấp cứu thường gặp trong các bệnh lý huyết học.
  • Điều trị hỗ trợ nhằm nâng cao thể trạng và bảo vệ gan–thận cùng đường tiêu hóa.
  • Điều trị hỗ trợ để hạn chế động tính/tác dụng phụ của thuốc hóa chất.
  • Điều trị triệu chứng đau.
  • Điều trị giảm nhẹ một số triệu chứng liên quan đến đường tiêu hóa.
  • Điều trị kháng sinh cho người bệnh giảm bạch cầu hạt.
  • Điều trị hỗ trợ bằng truyền máu và chế phẩm máu.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG CẤP CỨU GẶP TRONG CÁC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC

Chèn ép tủy sống và thâm nhiễm thần kinh trung ương

Tình trạng này có thể do tế bào ác tính (thường trong lơ xê mi) thâm nhiễm thần kinh trung ương hoặc do u (u lympho, u plasmo) gây chèn ép tủy.

Chẩn đoán

a. Triệu chứng lâm sàng
  • Đau đầu: đau liên tục, tăng dần, có thể kèm theo nhìn mờ và buồn nôn.
  • Đau lưng: đau khu trú hoặc lan dọc theo một bên, đau tăng lên khi ho hoặc khi vận động.
  • Rối loạn cảm giác: cảm giác bỏng rát, tăng cảm giác da, tê bì.
  • Rối loạn vận động: phản xạ gân xương lúc đầu tăng, giai đoạn sau thường giảm.
  • Liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ.
  • Tùy theo vị trí tủy bị chèn mà xuất hiện các biểu hiện tổn thương thần kinh theo khu vực đặc thù.
b. Cận lâm sàng
  • Chụp MRI: có thể ghi nhận hình ảnh khối u gây chèn ép hoặc hình ảnh phù não.
  • Chọc dịch não tủy: phát hiện thâm nhiễm các tế bào ác tính; protein trong dịch não tủy tăng; phản ứng Pandy (+).

Điều trị

  • Dexamethasone: dùng liều 10 mg, sau đó chuyển sang 4 mg tiêm tĩnh mạch, mỗi 6 giờ một lần; giảm dần liều trong 2-3 tuần tiếp theo.
  • Tiêm hóa chất nội tủy: Methotrexate 12 mg + cytarabine 50 mg + dexamethasone 8 mg, cách ngày tiêm một lần cho đến khi xét nghiệm dịch não tủy không còn tế bào ác tính.
  • Phẫu thuật mở cung sau đốt sống để giải phóng chèn ép tủy.
  • Tia xạ trực tiếp vào khối u.

Hội chứng tiêu khối u

Hội chứng tiêu khối u là hậu quả của tình trạng hủy tế bào quá mức, dẫn tới giải phóng đột ngột các ion và các chất chuyển hóa trung gian trong tế bào vào tuần hoàn.

Chẩn đoán

a. Triệu chứng lâm sàng
  • Rối loạn cảm giác, mệt, loạn nhịp tim.
  • Cơn tetani, dấu hiệu Chvostek và Trousseau, mệt mỏi, co rút cơ, co thắt phế quản, co giật; có thể dẫn tới trụy tim.
  • Mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chán ăn, kích thích thần kinh cơ, kém tập trung, ngứa, xuất huyết dưới da. Có thể gặp viêm màng ngoài tim, quá tải tuần hoàn, khó thở.
  • Đau khớp và đau quặn thận.
b. Xét nghiệm
  • Creatinin và axit uric trong máu tăng cao.
  • Rối loạn điện giải: kali và phosphat máu tăng; giảm nồng độ calci máu.
  • LDH máu tăng cao.

Điều trị

  • Theo dõi 1-3 lần /ngày về: urea máu, creatinine, acid uric, kali, calci, phosphat và LDH nếu nguy cơ cao. Thực hiện theo dõi trước, trong và ít nhất 3 ngày sau kết thúc hóa trị liệu.
  • Bù dịch Bù dịch đường tĩnh mạch, bắt đầu 24-48 giờ trước hóa trị liệu và tiếp tục đến 48-72 giờ sau kết thúc hóa trị liệu. Lượng dịch khoảng 4-5 L/ngày (3 L/m2/ngày).
  • Lợi tiểu Có thể dùng Furosemid đường uống với liều 40-80 mg/ngày; bảo đảm lượng nước tiểu ít nhất 3 L/ngày.
  • Kiềm hóa nước tiểu Dung dịch natri bicarbonate 1,4% truyền tĩnh mạch. Theo dõi pH niệu, bicarbonate huyết thanh và acid uric máu.
  • Allopurinol và rasburicase Allopurinol 300-600 mg/ngày để dự phòng (nếu nồng độ axit uric máu < 475 µmol/l) và 600-900 mg/ngày để điều trị hội chứng tiêu khối u. Dùng Rasburicase khi điều trị allopurinol không tác dụng với liều dùng: 0,15-0,2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch (nếu nồng độ axit uric máu > 475 µmol/l), dùng tối đa 7 ngày.
  • Điều trị giảm kali máu Chế độ ăn giảm kali. Truyền dịch, dùng thuốc lợi tiểu và bổ sung kali đường uống. Dùng calcium gluconate đường tĩnh mạch để bảo vệ tim khi nồng độ kali trên 6,5 mmol/l hoặc có biểu hiện rối loạn điện tim đồ do tăng kali máu.
  • Lọc máu cấp cứu Chỉ định khi tăng kali máu hoặc tăng phospho máu dai dẳng không đáp ứng điều trị, quá tải tuần hoàn, tăng urea máu, giảm calci máu có biểu hiện lâm sàng và tăng acid uric > 595 µmol/l mặc dù đã dùng nhiều liều rasburicase.

Tình trạng tắc mạch do tăng bạch cầu

Chẩn đoán

- Triệu chứng lâm sàng: Tùy thuộc vị trí mạch bị tắc mà xuất hiện các biểu hiện tương ứng:
  • Biểu hiện thần kinh dao động từ mức độ nhẹ (đau đầu, chóng mặt) đến nặng (mê sảng, phù gai thị, chảy máu võng mạc, xuất huyết nội sọ).
  • Biểu hiện tại phổi: khó thở tăng dần, rối loạn nhịp thở, giảm nồng độ oxygen máu. Chụp X quang ghi nhận các vùng mờ lan tỏa cả 2 phế trường.
  • Nhồi máu lách hoặc tắc tĩnh mạch dương vật...
- Xét nghiệm:
  • Số lượng bạch cầu tăng rất cao, thường trên 100 g/l.

Điều trị

  • Thực hiện gạn bạch cầu cấp cứu bằng máy tách thành phần máu tự động.
  • Truyền dịch đường tĩnh mạch với tốc độ 3 L/m2/ngày.
  • Hydroxyurea uống 50-100 mg/kg/ngày.

Tình trạng tắc mạch do tăng tiểu cầu

Chẩn đoán

- Triệu chứng lâm sàng:
  • Tê bì, đau đầu ngón tay, ngón chân, đau đầu, ù tai, rối loạn ý thức.
  • Biểu hiện tắc tĩnh mạch hoặc tắc động mạch.
- Xét nghiệm:
  • Số lượng tiểu cầu tăng cao.
  • Siêu âm Doppler có thể ghi nhận huyết khối.

Điều trị

  • Gạn tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu > 1.000 G/l.
  • Aspirin liều thấp 75-100 mg/ngày; tuy nhiên cần hạn chế dùng khi người bệnh có biến chứng xuất huyết.
  • Hydroxyurea uống 50-100 mg/kg/ngày.

Hội chứng tăng độ quánh máu toàn phần do tăng số lượng hồng cầu

Chẩn đoán

- Triệu chứng lâm sàng:
  • Đau đầu, nhìn mờ, chóng mặt, mất thị lực hoặc thính lực đột ngột (thường là một bên).
  • Soi đáy mắt: ứ máu tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết võng mạc, phù gai thị.
- Xét nghiệm:
  • Tăng độ quánh máu toàn phần (giá trị bình thường 4,4-6,3 mPas/giây).

Điều trị

  • Rút máu điều trị: ban đầu thực hiện cách ngày rút máu 1 lần; sau đó giảm dần số lần rút máu để duy trì hematocrit < 0,45 L/L.
  • Dùng thuốc giảm tế bào, cụ thể hydroxyurea với liều khởi đầu 10-30 mg/kg/ngày nhằm bổ sung hiệu quả điều trị của rút máu trong điều trị đa hồng cầu nguyên phát.

Hội chứng tăng độ quánh huyết tương

Chẩn đoán

  • Hội chứng do tăng tiết quá mức globulin miễn dịch đơn dòng (bệnh đa u tủy xương) hoặc IgM đơn dòng (bệnh Waldenström macroglobulinemia) trong huyết tương.
  • Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nhìn mờ, chóng mặt, mất thị lực hoặc thính lực đột ngột (thường là 1 bên), chảy máu mũi, chảy máu chân răng. Soi đáy mắt có thể gặp hiện tượng ứ máu trong các tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết võng mạc, phù gai thị.
  • Xét nghiệm: Tăng độ quánh huyết tương (bình thường 1,6-1,8 mPas/giây), độ quánh huyết tương càng tăng cao thì mức độ triệu chứng càng nặng; protein máu tăng cao; hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền.

Điều trị

Thực hiện trao đổi huyết tương càng sớm càng tốt, đặc biệt ở người bệnh có triệu chứng lâm sàng; đồng thời điều trị bệnh lý chính gây ra tình trạng tăng độ quánh huyết tương.

Viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và tiêu chảy

Chẩn đoán

  • Triệu chứng lâm sàng: Tổn thương dạng viêm, loét và/hoặc chảy máu ở niêm mạc miệng và/ hoặc ống tiêu hóa; đi ngoài phân lỏng nhiều lần; buồn nôn.
  • Xét nghiệm: Nội soi và sinh thiết niêm mạc ống tiêu hóa giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như bệnh ghép chống chủ và nhiễm trùng.

Điều trị

  • Nhịn ăn hoàn toàn và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
  • Morphin 10-20 mg/ngày nếu tiêu chảy nhiều; điều chỉnh liều morphin theo đáp ứng lâm sàng.
  • Súc miệng dung dịch Natri gualenate hydrate kết hợp lidocain nhằm giảm viêm và giảm đau cho người bệnh.
  • Điều trị thuốc giảm tiết acid và thuốc bọc niêm mạc trong trường hợp loét dạ dày.

Bệnh ghép chống chủ cấp

Bệnh ghép chống chủ (graft versus host disease - GVHD) là biến chứng thường gặp sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, hoặc sau khi truyền chế phẩm máu không được chiếu xạ cho người bệnh suy giảm miễn dịch. GVHD được chia thành bệnh ghép chống chủ cấp (acute graft versus host disease - aGVHD) và bệnh ghép chống chủ mạn (chronic graft versus host disease - cGVHD).

Chẩn đoán

  • Chẩn đoán aGVHD dựa vào các biểu hiện lâm sàng ở da, gan và ống tiêu hóa; phân loại mức độ tổn thương theo hệ thống tính điểm của Glucksberg.
  • Biểu hiện ở da là thường gặp nhất trong aGVHD, chiếm trên 75% người bệnh. Biểu hiện sớm tại lòng bàn tay và bàn chân với các nốt sẩn nhỏ, màu đỏ và ngứa; tổn thương nặng có thể biểu hiện bằng xơ cứng da hoặc tróc vảy.
  • Biểu hiện tại ống tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa và đi ngoài phân lỏng như nước. Nội soi ghi nhận niêm mạc phù nề hoặc tạo thành mảng cứng; sinh thiết tổn thương giúp chẩn đoán phân biệt aGVHD với các bệnh lý khác.
  • Tổn thương gan ít gặp, chiếm 20% trong số người bệnh có aGVHD; biểu hiện bằng vàng da, gan to và tăng men gan.

Điều trị

  • Methylprednisolone liều tấn công 2 mg/kg/ngày trong ít nhất một đến hai tuần; giảm liều chậm với mức giảm dưới 10% mỗi tuần.
  • Các trường hợp kháng điều trị corticoid thường có tiên lượng xấu; cần điều trị phối hợp corticoid với các thuốc như CSA, tacrolimus, MMF, ATG, infliximab.

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

  • Chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của Hội đông máu tắc mạch quốc tế, đồng thời tính đến đặc thù của DIC gặp trong lơ xê mi cấp và theo dõi xét nghiệm có tính động học. Các xét nghiệm cơ bản gồm: đếm số lượng tiểu cầu, định lượng fibrinogen, APTT, PT, D-dimer, ROTEM.
  • Nguyên tắc điều trị DIC: điều trị bệnh lý gây DIC (ví dụ lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào); điều trị thay thế bằng chế phẩm máu (khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh); sử dụng heparin tiêu chuẩn hoặc LMWH.

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ NÂNG CAO THỂ TRẠNG, BẢO VỆ GAN THẬN VÀ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng

  • Đảm bảo cân bằng và đủ chất dinh dưỡng như chất đạm, chất béo, tinh bột.
  • Thức ăn cho người bệnh suy giảm miễn dịch cần vô trùng tối đa bằng cách sử dụng thức ăn mềm, nấu chín, hoa quả rửa sạch và gọt vỏ; nhúng qua nước sôi nếu cần.
  • Nếu người bệnh có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa không nuốt được hoặc không hấp thu được, cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Điều trị hỗ trợ bảo vệ gan và thận

  • Bù dịch bằng cách uống nhiều nước hoặc bù dịch đường tĩnh mạch.

Điều trị hỗ trợ bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa

  • Dự phòng loét dạ dày do stress bằng thuốc bọc niêm mạc và thuốc giảm tiết acid.
  • Vệ sinh miệng họng: đánh răng sạch, súc miệng bằng dung dịch sát khuẩn; điều trị kháng sinh và thuốc chống viêm giảm đau dạng gel.
  • Bổ sung vitamin C.
  • Dùng thuốc bọc niêm mạc và điều trị kháng sinh đường ruột nếu có nhiễm trùng kèm theo.
  • Nếu tổn thương viêm loét nặng, chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CHỐNG ĐỘNG TÍNH CỦA THUỐC HÓA CHẤT

Tác dụng phụ huyết học

  • Thuốc hóa chất gây suy tủy sau điều trị, dẫn đến thiếu máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu và nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu hạt; lưu ý phòng ngừa và sử dụng chế phẩm máu khi cần thiết.

Tác dụng phụ không phải huyết học của một số loại hóa chất

  • Sử dụng mesna để phòng ngừa độc tính của Cyclophosphamid và ifosfamid liều cao (viêm bàng quang chảy máu).
  • Sử dụng calcifolinat (acid folinic) để phòng ngừa độc tính của methotrexat liều cao.
  • Các thuốc anthracyclin có thể gây độc cơ tim; ví dụ Daunorubicin có thể gây độc cơ tim khi tổng liều vượt quá 550 mg/m2.
  • ATRA có thể gây hội chứng ATRA; điều trị bằng dexamethasone 10 mg mỗi 12 giờ đường tĩnh mạch trong ít nhất 3 ngày.

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐAU

Điều trị giảm đau mang tính cá thể hóa rất cao; việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào đáp ứng của từng người bệnh. Các biện pháp chính gồm: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, điều trị tâm lý.

Cơn đau mức độ nhẹ hoặc vừa phải

Dùng các thuốc sau:

  • Aspirin và Paracetamol với liều lên đến 1000 mg/4 giờ.
  • Paracetamol phối hợp codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol).
  • Tramadol: mạnh gấp 2 lần codein; viên 50 mg ít gây táo bón.
  • Thuốc kháng viêm không chứa Steroid: Ibuprofen 200-400 mg x 3 lần/ngày; diclofenac 100-150 mg x 3 lần/ngày.

Cơn đau nặng, dữ dội

  • Sử dụng morphin sulfat dạng viên phóng thích có kiểm soát. Liều khởi đầu cho người lớn là 30-60 mg/chia 2 lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày.
  • Nếu sử dụng opioid đường uống không còn tác dụng, cần chỉ định Morphin đường tiêm; dùng liều nhỏ 5-10 mg tiêm dưới da mỗi 4 giờ/lần.
  • Fentanyl: dạng thấm qua da có thể dùng dưới dạng dán, cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày.

ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Nôn và buồn nôn

Các thuốc chống nôn thông dụng gồm: Metoclopramide liều 10 mg x 1-3 lần/ngày; hoặc ondansetron (thuốc kháng thụ thể 5-HT3 chọn lọc) liều 4 mg x 2 lần/ngày; thường dùng điều trị nôn do hóa trị liệu.

Táo bón

  • Để hỗ trợ nhu động ruột, cần yêu cầu người bệnh vận động nhẹ và tăng dần tùy theo thể trạng; đồng thời giữ vệ sinh sau khi đi ngoài và ăn thức ăn có nhiều rau quả.
  • Sử dụng thuốc:
    • Thuốc làm tăng khối lượng phân và tăng kích thích đường ruột (ví dụ: Thuốc Polynu bào chế từ dược liệu).
    • Thuốc làm mềm phân:
      • Bisacodyl: là thuốc nhuận tràng tiếp xúc, kích thích các chất từ niêm mạc ruột. Liều dùng 5-15 mg/ngày có ở dạng viên hoặc viên đặt hậu môn.
      • Dầu paraffin 10-20 ml (dùng buổi tối).
      • Thuốc kích thích hoạt động cơ trơn, chẳng hạn glycerol.

Chướng bụng

  • Điều trị tình trạng chướng hơi, khó tiêu và cổ trướng tùy theo nguyên nhân.
  • Dùng thuốc lợi tiểu, chẳng hạn furosemide 40-120 mg/ngày.
  • Truyền albumin nhằm giúp tăng nồng độ protein máu và giảm cổ trướng.

Khô miệng

  • Chải răng và súc miệng bằng các dung dịch có soda hoặc bicarbonate.
  • Điều trị nhiễm nấm Candida tại vùng miệng bằng kháng sinh chống nấm; đồng thời chà rửa lưỡi bẩn bằng dung dịch sát khuẩn.
  • Bôi môi bằng kem vaselin hoặc dầu thực vật.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO NGƯỜI BỆNH GIẢM BẠCH CẦU HẠT

  • Sốt giảm bạch cầu được xác định khi nhiệt độ cơ thể > 38,3ºC hoặc có 2 lần đo nhiệt độ > 38ºC, kèm theo số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/l hoặc tình trạng có nguy cơ giảm xuống dưới mức 0,5 G/l.
  • Khi giảm bạch cầu hạt nhưng chưa có sốt, thực hiện điều trị kháng sinh dự phòng bằng kháng sinh nhóm ciprofloxacin, acyclovir và kháng sinh chống nấm nhóm azole. Trường hợp sốt do giảm bạch cầu hạt được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm, gồm nhóm cephalosporin thế hệ 3-4 hoặc carbapenem. Việc điều chỉnh kháng sinh dựa trên đáp ứng điều trị và kết quả xác định tác nhân nhiễm khuẩn.
Xem chi tiết tại: Chẩn đoán và xử trí biến chứng sốt nhiễm trùng ở người bệnh giảm bạch cầu hạt

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BẰNG TRUYỀN MÁU

Các chế phẩm máu thường sử dụng gồm: Khối hồng cầu; Khối tiểu cầu; Huyết tương tươi đông lạnh; Tủa lạnh; Chế phẩm máu chiếu xạ. Ngoài ra, có thể áp dụng biện pháp truyền máu phenotype, tức là truyền chế phẩm máu hòa hợp không chỉ hệ nhóm máu ABO và Rh mà còn phù hợp với các hệ nhóm máu khác.
Xem chi tiết tại: Chỉ định sử dụng máu và chế phẩm máu

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022