Điều trị cho người hiến tạng

GIỚI THIỆU

Số lượng người bệnh đang chờ ghép tạng tại Hoa Kỳ tiếp tục tăng. Cơ quan đăng ký UNOS hiện ghi nhận hơn 120.000 bệnh nhân trong danh sách chờ. Nhu cầu ngày càng gia tăng này vượt xa đáng kể so với số lượng tạng sẵn có, từ đó hình thành tình trạng thiếu hụt tạng có ý nghĩa sống còn và dẫn tới tử vong ở nhiều người bệnh đang chờ ghép.

Để gia tăng nguồn tạng sẵn có, nhiều cách tiếp cận khác nhau đã được áp dụng, trong đó có mở rộng nguồn hiến tạng. Phần mở rộng này bao gồm tạng từ người hiến tạng có tiêu chí mở rộng và từ các trường hợp hiến tạng sau khi chết tim.

Các quy trình quản lý người hiến tạng được chuẩn hóa và triển khai tích cực đã góp phần làm tăng số lượng cơ quan được cấy ghép từ những người hiến tạng tiềm năng. Đồng thời, việc triển khai các trung tâm hiến tạng chuyên biệt cũng giúp tăng số ca ghép tạng.

HIẾN TẠNG

Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh yêu cầu các bệnh viện liên hệ với tổ chức thu mua nội tạng địa phương khi một bệnh nhân sắp qua đời và sau đó được xem là ứng cử viên thích hợp để hiến tạng tiềm năng. Tổ chức thu mua nội tạng địa phương, phối hợp với nhóm đơn vị chăm sóc đặc biệt (team ICU), đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng các tiêu chí phù hợp để hiến tạng hay không.

Bảng 1 tóm tắt các tiêu chí khác nhau nhằm đánh giá sự phù hợp của hiến tạng.

Tiêu chí đối với việc hiến tạng
Tuổi người hiến tạng
Chống chỉ định tuyệt đối đối với người > 80 tuổi. Chống chỉ định tương đối theo từng cơ quan cụ thể, ví dụ phổi, thận ở người > 60 tuổi.
Thiếu tiền sử y tế đáng kể
Không có bệnh lý ác tính với khả năng cao tái phát hoặc bệnh di căn. Không có bệnh hệ thống đáng kể nào (ví dụ: tim, phổi, gan). Không bị nhiễm trùng huyết ở người hiến tạng. Khả năng tử vong không phải do ngộ độc nặng, có khả năng khiến cơ quan cấy ghép không có chức năng (ecetaminophen, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, CO, cyanide, ethanol).
Chống chỉ định tương đối
Không có u não nguyên phát – chống chỉ định tương đối. Không có bệnh truyền nhiễm đáng kể, bao gồm: HIV(1), viêm gan(1), giang mai, toxoplasma. Xét nghiệm huyết thanh thường quy bao gồm: HIV, HTLV (virus gây bệnh bạch cầu tế bào T ở người), viêm gan B, viêm gan C, CMV (cytomegelovirus), giang mai, và toxoplasma.

(1) Gần đây đã có trường hợp người hiến tạng và người tiếp nhận ghép tạng đều cùng bị nhiễm HIV hoặc cùng nhiễm viêm gan C.

Sau khi có được sự đồng ý của gia đình, các xét nghiệm máu và các xét nghiệm không xâm lấn khác sẽ được yêu cầu để đánh giá xem bệnh nhân có phải là người hiến tạng tiềm năng hay không. Tuy nhiên, các thủ thuật xâm lấn có thể cần thiết để đánh giá thêm về việc hiến tạng và các thủ thuật này không nên được thực hiện trước khi bệnh nhân được tuyên bố là chết não.

Chết não được xác định bằng cách thực hiện hai lần khám lâm sàng, test ngưng thở và xét nghiệm xác nhận cách nhau 24 đến 48 giờ bởi các bác sĩ được đào tạo trong lĩnh vực này (tiêu chí cụ thể về chết não sẽ được đề cập trong một chủ đề khác). Nếu không thể xác định được tình trạng chết não, bệnh nhân có thể được đánh giá đối với tiềm năng hiến tạng sau khi chết tim (DCD). Tóm tắt quy trình đồng ý hiến tạng được trình bày trong Bảng 2.

Tiếp nhận sự đồng ý cho việc hiến tạng
Liên hệ với tổ chức thu mua tạng địa phương (OPO). Kết hợp với OPO, nhận được sự đồng ý bằng lời nói để thực hiện các kiểm tra không xâm lấn (lấy mẫu máu, ECG, thăm dò chẩn đoán hình ảnh) để xác định tính phù hợp đối với việc hiến tạng. Thiết lập chẩn đoán chết não. Sau khi đã tuyên bố chết não và phối hợp với OPO, thu nhận sự đồng ý của gia đình bằng văn bản đối với việc hiến tặng. Trong trường hợp không có chết não, cân nhắc lựa chọn “Hiến tạng sau khi chết tim” hoặc cái gọi là “Người hiến tạng tim không còn đập”.

Tiếp nhận sự đồng ý cho việc hiến tạng

Liên hệ với tổ chức thu mua tạng địa phương (OPO).
Kết hợp với OPO, nhận được sự đồng ý bằng lời nói để thực hiện các kiểm tra không xâm lấn (lấy mẫu máu, ECG, thăm dò chẩn đoán hình ảnh) để xác định tính phù hợp đối với việc hiến tạng.
Thiết lập chẩn đoán chết não.
Sau khi đã tuyên bố chết não và phối hợp với OPO, thu nhận sự đồng ý của gia đình bằng văn bản đối với việc hiến tặng.
Trong trường hợp không có chết não, cân nhắc lựa chọn “Hiến tạng sau khi chết tim” hoặc cái gọi là “Người hiến tạng tim không còn đập”.

Một số bệnh nhân cần các thủ thuật xâm lấn khác để xác định khả năng là ứng cử viên cho việc hiến tạng tiềm năng. Ví dụ bao gồm đặt ống thông tim để đánh giá bệnh động mạch vành, sinh thiết hạch để đánh giá bệnh hạch (lyphadenopathy) và, đối với người nhận phù hợp hơn, các thủ thuật phẫu thuật khác để loại trừ bệnh ác tính đối với các phát hiện ngẫu nhiên. Nếu cần thực hiện các thủ thuật trước phẫu thuật, việc này phải được phối hợp giữa các bác sĩ chuyên khoa phù hợp (tức là bác sĩ tim mạch can thiệp hoặc bác sĩ phẫu thuật) và nhóm ICU nhằm chăm sóc bệnh nhân tối ưu.

Khi một bệnh nhân đã được tuyên bố là chết não và được coi là ứng cử viên phù hợp để hiến tạng, mục tiêu của chăm sóc ICU tập trung vào việc duy trì chức năng cơ quan đích và bảo đảm tưới máu. Chết não có thể gây rối loạn chức năng huyết động và rối loạn trao đổi chất trên diện rộng, với các tác động bất lợi lên các cơ quan dự kiến cho cấy ghép. Một số vấn đề lâm sàng áp dụng cho người hiến tạng chết não, tương tự như các vấn đề ở nhóm được xem xét cho DCD (chết tim), sẽ được thảo luận trong các phần tiếp theo và được tóm tắt trong Sơ đồ 1. Cộng đồng cấy ghép ngày càng cân nhắc cấy ghép tạng bằng cách sử dụng tạng hiến sau chết tim mà không có chết não. Các kỹ thuật mới hơn như máy bơm để duy trì tưới máu thận hoặc tưới máu phổi ngoài cơ thể đã cho phép mở rộng việc sử dụng tạng, đặc biệt trong bối cảnh DCD.

Sơ đồ 1. Các mục tiêu xử trí chính đối với người hiến tạng

Sơ đồ 1. Các mục tiêu xử trí chính đối với người hiến tạng

PHÁC ĐỒ QUẢN LÝ NGƯỜI HIẾN TẠNG

Bình thường hóa huyết động

Chết não có thể gây rối loạn chức năng tim cũng như giãn mạch, từ đó làm giảm tưới máu cơ quan đích ở người hiến tạng tiềm năng. Xử trí tim mạch ở người hiến tạng tiềm năng nhằm ngăn ngừa tụt huyết áp (huyết áp động mạch trung bình [MAP] < 60 mm Hg) và tối ưu hóa cung lượng tim (CO).

Hạ huyết áp thường gặp ở bệnh nhân chết não. Điều trị ban đầu tập trung vào tăng thể tích để áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) lớn hơn 12 mm Hg. Việc thiết lập thể tích máu phù hợp là yếu tố then chốt nhằm đảm bảo huyết áp và tưới máu cho cơ quan đích. Có thể cần sử dụng dung dịch tinh thể, dung dịch keo và các chế phẩm máu (tức là khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, v.v.) để đạt thể tích máu bình thường, đặc biệt ở các nạn nhân bị chấn thương nội thường có tình trạng mất thể tích quá mức do xuất huyết.

Nếu huyết áp vẫn giảm dai dẳng trong bối cảnh đã hồi sức thể tích và CVP đạt mức phù hợp, cần đặt catheter động mạch phổi (PAC) để đánh giá cung lượng tim (CO) và sức cản mạch máu hệ thống (SVR). SVR thấp (dưới 400 dynes/s/cm2) hoặc giảm khả năng co bóp của tim là các nguyên nhân phổ biến gây hạ huyết áp kháng trị. Trong bối cảnh SVR thấp, có thể cần dùng thuốc vận mạch để duy trì tưới máu cơ quan đích. Các thuốc vận mạch thường dùng gồm truyền dopamine (5 đến 10 mcg/kg/phút) hoặc truyền norepinephrine (2 đến 12 mcg/phút), với MAP mục tiêu >60 mm Hg.

Chết não gây suy giảm chức năng tim do mất nhạy cảm với thụ thể beta của tim và có thể làm trầm trọng thêm các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng tim ở người hiến tạng như ngừng tim, tổn thương tim kín hoặc thoát vị thân não. Khi giảm khả năng co bóp của tim, có thể sử dụng thuốc tăng co bóp (inotropic) và tăng nhịp tim (chrotropic) để cải thiện chức năng tim với chỉ số tim (CI) mục tiêu lớn hơn 2 L/phút/m2. Các lựa chọn thuốc bao gồm dopamine (5 đến 10 mcg/kg/phút) hoặc dobutamine (2 đến 5mcg/kg/phút).

Ở những bệnh nhân vẫn còn huyết động không ổn định sau khi đã truyền thể tích thay thế và điều trị bằng thuốc vận mạch, kèm thuốc tăng co bóp, liệu pháp thay thế hormone có thể là lựa chọn tiềm năng. Mặc dù cơ chế chưa được làm rõ đầy đủ, liệu pháp hormone có vẻ ổn định trục vùng dưới đồi–tuyến yên, trục này thường bị rối loạn điều hòa ở bệnh nhân chết não do thiếu hụt hormone tuyến giáp và cortisol. Những người hiến tạng bị hạ huyết áp đang dùng thuốc vận mạch lớn hơn 10 mcg/kg/phút cần nhận hormone tuyến giáp (4,0 mcg), methylprednisolone (15 mg/kg), vasopressin (1 đơn vị) và insulin với truyền liên tục cho đến thời điểm thu nhận tạng.

Tăng huyết áp đáng kể hiếm khi gặp ở bệnh nhân chết não; nếu xuất hiện thì thường liên quan đến thoát vị thân não. Tăng huyết áp với huyết áp tâm trương lớn hơn 100 mm Hg cần được điều trị nhằm tránh rối loạn nhịp tim. Natri nitroprusside là phương pháp điều trị được lựa chọn. Tránh điều trị kéo dài bằng nitroprusside do nguy cơ ngộ độc Cyanide.

Tối ưu chức năng phổi

Chức năng phổi có vai trò quan trọng đối với tất cả người hiến tạng nhằm duy trì trao đổi khí đầy đủ, nhưng đặc biệt thiết yếu ở những người hiến phổi tiềm năng. Các biện pháp thông thường để cải thiện chức năng phổi bao gồm hút dịch tiết định kỳ, vỗ rung ngực và thay đổi tư thế/ xoay trở bệnh nhân. Liệu pháp giãn phế quản có thể hỗ trợ làm thông thoáng đường thở, ngăn ngừa xẹp phổi và tránh phù phổi.

Nội soi phế quản hữu ích trong cả bối cảnh chẩn đoán—để đánh giá xem bệnh nhân có phải là người hiến phổi tiềm năng hay không—và trong bối cảnh điều trị bằng cách làm sạch các nút nhầy và dịch tiết để tối ưu hóa chức năng phổi. Ngoài ra, vệ sinh răng miệng đầy đủ giúp giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). Thông khí cơ học cần được điều chỉnh để phòng ngừa xẹp phổi, viêm phổi và phù phổi.

Bệnh nhân chết não có thể phát triển phù phổi do đáp ứng viêm toàn thân và thần kinh. PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) có thể được sử dụng với mục tiêu từ 5 đến 10 cm H₂O để bù cho tình trạng tăng tính thấm mao mạch trong phù phổi, đồng thời duy trì độ giãn nở phế nang. Tuy nhiên, PEEP cao hơn 10 cm H₂O có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và ảnh hưởng bất lợi đến cung lượng tim. Cài đặt máy thở cần được tối ưu hóa để duy trì PaCO₂ động mạch ở mức 40 đến 45 mm Hg và, bất cứ khi nào có thể, FiO₂ ở mức ≤ 0,6 nhằm giảm thiểu nguy cơ ngộ độc oxy.

Nên tránh tăng thể tích máu ở bệnh nhân có tiềm năng hiến phổi. Quản lý thể tích thận trọng, thường dựa trên CVP hoặc thông tin từ catheter động mạch phổi (PAC), nhằm cân bằng giữa nhu cầu đạt tưới máu cơ quan đích và nguy cơ tích tụ dịch ngoại mạch trong phổi.

Điều chỉnh rối loạn cân bằng acid–bazơ và điện giải

Người bệnh chết não thường có biểu hiện đa niệu, với lượng nước tiểu thải ra lớn hơn 500 mL/giờ. Đa niệu có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân, gồm yếu tố sinh lý, yếu tố liên quan đến thẩm thấu, tác động hóa chất (furosemide) hoặc lợi tiểu do hạ thân nhiệt, cũng như bệnh đái tháo nhạt trung ương. Khi lợi tiểu không được kiểm soát có thể gây rối loạn điện giải nghiêm trọng như tăng natri máu, hạ kali máu và tăng áp lực thẩm thấu. Để hạn chế nguy cơ rối loạn chức năng tim, cần theo dõi thường xuyên các điện giải và áp lực thẩm thấu huyết thanh, đồng thời điều chỉnh nhằm đưa các thông số về mức bình thường. Song song, truyền insulin liên tục theo phác đồ là cần thiết để duy trì kiểm soát glucose chặt chẽ, giúp phòng ngừa tình trạng lợi tiểu thẩm thấu liên quan đến tăng đường huyết đáng kể.

Khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây đa niệu, chẩn đoán có thể nghiêng về đái tháo nhạt (DI). DI có thể được thiết lập khi có 3 trong số các tiêu chí sau:

Lượng nước tiểu >500 mL/giờ
Natri huyết thanh >155 mEq/L
Trọng lượng riêng của nước tiểu <1,005
Độ thẩm thấu huyết thanh >305 mOsm/L

Điều trị DI được tiến hành bằng thay thế nhanh chóng 50% lượng nước tự do thiếu hụt bằng dung dịch nước muối nhược trương hoặc 5% dextrose (D5W). Cần theo dõi điện giải và huyết động thường xuyên để hiệu chỉnh các mất cân bằng về sau. Trường hợp kháng trị có thể xem xét vasopressin tiêm tĩnh mạch (liều ban đầu: 10 đơn vị) hoặc vasopressin 1-desamino-8-D-arginine (DDAVP). Liều được hiệu chỉnh để duy trì lượng nước tiểu từ 150 đến 300 mL/giờ. Cơ chế tác dụng của vasopressin là giảm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, qua đó tăng huyết áp, giảm nhu cầu về sức co bóp cơ tim và hỗ trợ duy trì cung lượng tim.

Duy trì thân nhiệt bình thường

Ở người khỏe mạnh, điều hòa thân nhiệt chủ yếu do vùng dưới đồi kiểm soát. Ở bệnh nhân chết não, rối loạn chức năng vùng dưới đồi và giảm đáp ứng bù trừ (chẳng hạn run, co mạch) thường dẫn đến hạ thân nhiệt. Ngoài ra, mất nhiệt thụ động và việc sử dụng dịch truyền cũng như các chế phẩm máu không được làm ấm góp phần gây hạ thân nhiệt ở các người hiến tạng tiềm năng. Hạ thân nhiệt cần được xử trí tích cực nhằm tránh rối loạn đông máu, suy giảm chức năng tim, rối loạn nhịp tim và gây dịch chuyển sang trái của đường cong phân ly oxyhemoglobin. Đồng thời, hạ thân nhiệt nghiêm trọng còn cản trở quá trình xác định chết não.

Các biện pháp dự phòng hạ thân nhiệt bao gồm làm ấm phòng ICU đến >75°F, sử dụng chăn làm ấm không khí bắt buột (forced-air), truyền dịch được làm ấm và làm ấm hệ thống dây máy thở.

CÁC TRUNG TÂM HIẾN TẠNG CHUYÊN BIỆT

Việc thu nhận tạng thường được tiến hành với sự tham gia của các bác sĩ phẫu thuật cấy ghép từ nhiều trung tâm tiếp nhận khác nhau đến bệnh viện của người hiến tạng. Đồng thời, còn có sự tham gia của nhân viên phòng phẫu thuật không phải là người quen với các bước phẫu thuật thu nhận nội tạng. Do tính phức tạp của việc phối hợp giữa nhiều nhóm (multiple teams) và các bệnh viện khác nhau, cộng với sự khác biệt trong quản lý người hiến tạng tại từng bệnh viện, các trung tâm hiến tạng chuyên biệt đã được thành lập nhằm tiếp nhận các người hiến tạng tiềm năng bị chết não.

Các trung tâm này được tổ chức để làm việc với người hiến tạng, quản lý người hiến tạng chết não, có phòng phẫu thuật và nhân sự đã được đào tạo đặc biệt để hỗ trợ thu nhận nội tạng. Trung tâm (của tổ chức thu nhận nội tạng – OPO) đầu tiên được thành lập ở St. Louis. Không chỉ có phòng phẫu thuật, phòng phục hồi mô, phòng thông tim (caridiac cath lab), cơ sở chăm sóc đặc biệt hai giường, đội ngũ điều phối viên gồm nhiều y tá và kỹ thuật viên chà rửa, mà còn nằm cách cả hai trung tâm cấy ghép trong khu vực ÔP chưa đầy 2 dặm.

Mặc dù số lượng trung tâm hiến tạng chuyên biệt hiện có là không nhiều, nhưng đã chứng minh được lợi ích với nhiều lý do. Thời gian thiếu máu cục bộ do lạnh giảm đáng kể nhờ giảm nhu cầu di chuyển ra ngoài và do cả hai bệnh viện ở gần nhau. Việc thu nhận nội tạng tại các trung tâm OPO có năng suất tổng thể cao hơn so với thu nhận nội tạng tại bệnh viện (tăng lên 28%). Tiêu chí chuẩn hóa và tiêu chí mở rộng, sản lượng nội tạng của người hiến tặng cũng cao hơn mức trung bình toàn quốc (lần lượt là 6% và 18%).

Ngoài ra, các yếu tố này cho phép thu nhận hiệu quả hơn với chi phí giảm, đồng thời giảm thời gian mà bác sĩ phẫu thuật phải di chuyển để thực hiện thu nhận tạng.

TÓM LẠI

Trọng tâm trong quản lý đối với người hiến tạng tiềm năng là bảo tồn chức năng và khả năng sống sót của cơ quan đích. Các phác đồ quản lý người hiến tạng tích cực được chuẩn hóa và việc triển khai các trung tâm hiến tạng chuyên biệt đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ thu nhận tạng. Sau khi đã đạt được sự đồng ý và người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn hiến tạng, cần tập trung vào chăm sóc nhằm duy trì nhiệt độ bình thường và ổn định huyết động, phục hồi thể tích nội mạch, tối ưu hóa chức năng phổi và điều chỉnh rối loạn axit–bazơ và điện giải.

Việc quản lý các hệ thống nêu trên góp phần giảm thiểu tác động bất lợi của chết não lên các cơ quan phù hợp để cấy ghép, đồng thời các trung tâm hiến tạng chuyên biệt giúp rút ngắn thời gian thiếu máu cục bộ do lạnh; cả hai yếu tố đều có khả năng cải thiện chức năng mô ghép lâu dài. Nhiều bước được trình bày trong chủ đề này cũng phù hợp để bảo tồn khả năng sống sót của các cơ quan được lấy từ người cho chết tim (dcd) trong trường hợp không có chết não. Tuy nhiên, các trung tâm hiến tặng chuyên biệt chỉ là lựa chọn khả thi cho người hiến tạng chết não.

Tài liệu tham khảo

Management of the Organ Donor. Critical Care 2018.