GIỚI THIỆU
Trong thực hành lâm sàng, đã ghi nhận người bệnh có thể bị ngộ độc nặng và tử vong chỉ với lượng uống khoảng 9,5 gam (tương ứng 1/2 gói loại 20 gam/gói) hoặc khoảng 190mg/kg khi quy đổi theo cân nặng 50 kg. Vì vậy, LD50 thực tế trên người thấp hơn đáng kể so với các dữ liệu thu được trên động vật.
- Độc tính cũng như dược động học của nereistoxin trên cơ thể người hiện chưa được nghiên cứu đầy đủ.
- Ngoài tác dụng gây liệt, nereistoxin còn có khả năng kích ứng đường tiêu hoá. Đối với người uống hóa chất này, cơ chế ăn mòn gây viêm loét toàn bộ đường tiêu hoá, từ đó dẫn đến chảy máu.
- Nhóm thuốc giải độc gồm Sodium Dimercaptopropanesulphonate (DMPS) và Sodium Dimecarptosuccinate (DMS) được ghi nhận có hiệu quả trong điều trị triệu chứng liệt, tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu hiện vẫn chủ yếu dựa trên mô hình động vật.
- Tên thương mại của Nereistoxin: Shachongshuang, Netoxin, Vinetox, Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taginon, Tungsong, Colt, Dibadan, Hope,..; quy cách gói 20 gam, bột màu xanh lam; hoạt chất nereistoxin: 95%.
- Tự tử.
- Uống nhầm.
- Bị đầu độc.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Các triệu chứng khởi phát nhanh, thường trong 10 – 30 phút sau khi uống.
- Tiêu hoá : đau bụng, nôn, ỉa chảy dữ dội; có thể nôn ra máu và/hoặc đi ra máu liên tục. Nhiều trường hợp xuất hiện dịch đường tiêu hóa và máu tiếp diễn qua hậu môn, dẫn tới sốc giảm thể tích, truỵ mạch và tụt huyết áp.
- Giãn mạch : có thể gặp da mặt đỏ, ngực đỏ hoặc giãn mạch toàn thân.
- Tim mạch : tụt huyết áp thường khởi phát sớm và mức độ nặng do phối hợp đồng thời giảm thể tích tuần hoàn, giãn mạch và nhiễm toan. Có thể thấy nhịp nhanh xoang, rung thất và xoắn đỉnh. Nếu bệnh nhân vượt qua giai đoạn cấp trong 2-3 ngày, có thể xuất hiện suy tim và nguy cơ phù phổi cấp.
- Hô hấp : thở nhanh sâu, suy hô hấp, liệt cơ, sặc phổi,...
- Thần kinh : co giật kiểu động kinh, sau đó là liệt cơ và hôn mê.
- Các biến chứng : tiêu cơ vân, suy thận cấp, xuất huyết ở nhiều vị trí, suy đa tạng...
Cận lâm sàng
- Công thức máu: số lượng hồng cầu tăng lúc đầu; hematocrit tăng; hemoglobin tăng; tiểu cầu giảm (tình trạng cô đặc máu).
- Sinh hoá: kali máu giảm và toan chuyển hoá nặng.
- Khí máu: pH giảm; HCO3 - giảm nặng nề; PaCO2 giảm trong khi PaO2 vẫn bình thường. Nhiễm toan xuất hiện sớm, diễn tiến nhanh và nặng.
- Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm; tỷ lệ prothrombin giảm; sợi huyết giảm.
- Xét nghiệm độc chất: phospho hữu cơ (-), chlor hữu cơ (-), carbamate (-).
- Enzym Cholinesterase trong giới hạn bình thường hoặc giảm nhẹ.
Chẩn đoán xác định dựa vào
- Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân và người nhà về tên hoá chất, màu sắc, số lượng, dạng hoá chất (bột, lỏng); đồng thời yêu cầu người nhà mang tang vật đến (vỏ bao bì, lọ hoá chất….). Lưu ý gói hoá chất có chứa bột, màu xanh lam. Khai thác thêm hoàn cảnh và trạng thái tâm lý của bệnh nhân.
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: tình trạng vật vã kích thích, hôn mê, tụt huyết áp, ỉa máu; xét nghiệm khí máu cho thấy nhiễm toan nặng và hematocrit tăng. Enzym cholinesterase trong giới hạn bình thường; đường máu bình thường.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc các hóa chất trừ sâu khác như phospho hữu cơ và carbamat.
- Ngộ độc hóa chất diệt chuột, diệt mối như phosphua kẽm và phosphua nhôm.
- Ngộ độc hóa chất trừ cỏ như paraquat.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Điều trị tích cực theo mục tiêu đảm bảo thể tích tuần hoàn và chống toan máu.
Cấp cứu ban đầu: tại tuyến y tế cơ sở
- Gây nôn nếu bệnh nhân vừa uống trong giờ đầu: cho bệnh nhân uống nhiều nước, móc họng hoặc dùng tăm bông đưa sâu vào họng.
- Dùng dung dịch bicarbonat 1,4% với lượng 200 – 500ml.
- Than hoạt 20g nếu bệnh nhân còn tỉnh; ưu tiên dạng Antipois - BMai (1 týp) để dùng.
- Bảo đảm huyết áp bằng truyền dịch.
- Đảm bảo đồng thời hô hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản), tuần hoàn, và khống chế co giật trước cũng như trong quá trình chuyển bệnh nhân.
Tại Bệnh viện các tuyến
- Nếu bệnh nhân có co giật: cắt cơn bằng diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại để kiểm soát cơn co giật, sau đó duy trì bằng tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.
- Đảm bảo hô hấp: đặt nội khí quản có bóng chèn; bơm bóng để bảo vệ đường thở. Bóp bóng hoặc thở máy khi có suy hô hấp hoặc liệt cơ.
- Rửa dạ dày: rửa dạ dày tốt nhất bằng bicarbonat 2%. Trường hợp rối loạn ý thức hoặc hôn mê, cần đặt nội khí quản và bơm bóng chèn trước khi tiến hành rửa dạ dày. Than hoạt đa liều: 20g/lần x 3 - 6 lần cách nhau mỗi 2 giờ; sorbitol với liều tương đương hoặc gấp 1,5 lần sau mỗi lần dùng than hoạt. Theo dõi phân để đảm bảo bệnh nhân đi ngoài ra than hoạt. Chú ý: nếu bệnh nhân có xuất huyết tiêu hoá thì không cho uống than hoạt.
-
Chống sốc:
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; truyền dịch natriclorua 0.9%, đặc biệt là dịch keo và albumin. Lượng dịch truyền thường từ vài lít trở lên và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 10- 12 cmH2O. Truyền máu nếu có xuất huyết tiêu hoá nặng.
- Nếu có biểu hiện rối loạn đông máu hoặc chảy máu nhiều nơi: truyền máu tươi; tại cơ sở có điều kiện làm xét nghiệm đông máu, chảy máu và có khả năng điều trị thì truyền các chế phẩm máu tuỳ theo tình trạng bệnh nhân.
- Thuốc vận mạch: ưu tiên norepinephrine (noradrenalin) liều từ 0,2- 2mcg/kg/phút, có thể phối hợp dobutamin nếu cần. Điều chỉnh liều để hết tình trạng giãn mạch và tụt huyết áp.
- Chống nhiễm toan: cho bicarbonate sớm khi xuất hiện toan chuyển hoá; có thể cần tới 500mEq (1 lít dung dịch bicarbonate 4,2%) đến hàng nghìn mEq bicarbonate/24 giờ. Cần xét nghiệm toan kiềm nhắc lại nhiều lần để điều chỉnh.
- Lọc máu: siêu lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục; cần tiến hành sớm ngay những giờ đầu khi có toan máu nặng, pH<7,2, không cải thiện khi truyền bicarbonate hoặc có suy thận.
- Đảm bảo thể tích nước tiểu: theo dõi; nếu bệnh nhân đái ít, cho furosemide sau khi truyền đủ dịch để đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2000ml/24 giờ.
- Neostigmin hoặc prostigmin: cân nhắc sử dụng khi bệnh nhân có liệt cơ, nhịp nhanh xoang ≥ 140lần/phút (trong điều kiện đã bù đủ thể tích tuần hoàn), chướng bụng (không có tắc ruột cơ học, kali máu bình thường).
- Đặc biệt lưu ý: không cho atropin hoặc các thuốc cầm ỉa.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG TRÁNH
Tiên lượng
- Uống 20 gam có tỷ lệ tử vong 50-80%.
- Nếu không được cấp cứu khẩn trương và điều trị tích cực, bệnh nhân sẽ nhanh chóng chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, xuất huyết nặng nề, tổn thương nhiều cơ quan và tử vong trong vòng 1 - 2 ngày.
Biến chứng
- Sốc giảm thể tích do mất dịch và mất máu.
- Rối loạn điện giải do nôn và ỉa chảy.
- Toan máu.
- Suy thận cấp do tiêu cơ vân, giảm thể tích và toan chuyển hoá.
- Suy hô hấp.
- Suy đa tạng.
- Suy dinh dưỡng kéo dài do tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá.
Phòng tránh
- Không sử dụng hoá chất trừ sâu Nereistoxin.
- Tuyên truyền rộng rãi về tác dụng độc hại của hoá chất trừ sâu Nereistoxin.
- Hướng dẫn cách sử dụng và bảo quản hoá chất trừ sâu Nereistoxin, đồng thời chỉ cho phép những người được hướng dẫn mới sử dụng hoá chất trừ sâu Nereistoxin.
- Mở lớp tập huấn về cấp cứu ban đầu do ngộ độc hoá chất trừ sâu Nereistoxin.
- Liên hệ với Trung tâm Chống độc, bệnh viện Bạch Mai nếu cần thêm thông tin.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015