Sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

GIỚI THIỆU

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus lây truyền từ người bệnh sang người lành thông qua muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Muỗi Aedes aegypti

Bệnh xuất hiện quanh năm và thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue bao gồm sốt, xuất huyết và thoát huyết tương; có thể tiến triển đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu và suy tạng. Nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, nguy cơ tử vong có thể xảy ra.

Công cụ: Tính dịch truyền trong sốt xuất huyết Dengue

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue đa dạng và thường diễn tiến nhanh từ thể nhẹ đến thể nặng. Bệnh khởi phát đột ngột, sau đó lần lượt trải qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Việc phát hiện sớm và nắm vững các đặc điểm lâm sàng ở từng giai đoạn giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời nhằm cứu sống người bệnh.

Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng

Sốt cao khởi phát đột ngột và duy trì liên tục.
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Da xung huyết.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
Thường có chấm xuất huyết dưới da; có thể kèm theo chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.

Cận lâm sàng

Hematocrit (Hct) thường bình thường.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần nhưng còn trên 100.000/mm3.
Số lượng bạch cầu thường giảm.

Giai đoạn nguy hiểm thường xuất hiện vào ngày thứ 3-7 của bệnh.

Lâm sàng

a) Người bệnh có thể vẫn sốt hoặc đã giảm sốt.

b) Có thể gặp các biểu hiện sau:

Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng dần cảm giác đau, thường nổi bật ở vùng gan.
Vật vã, lừ đừ, li bì.
Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể có đau.
Nôn ói.
Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ).
- Tràn dịch màng phổi và mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), tràn dịch màng bụng, phù nề mi mắt.
- Nếu thoát huyết tương nhiều có thể dẫn đến sốc. Biểu hiện gồm vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được), da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng) và tiểu ít.
Xuất huyết.
- Xuất huyết dưới da: nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu; xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
- Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận). Tình trạng này thường đi kèm sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa, có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh sử dụng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, có tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.
Một số trường hợp nặng có thể biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.
- Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
- Tổn thương/suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

Cận lâm sàng

Cô đặc máu: Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi. Ví dụ: HCT ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu).
Số lượng tiểu cầu giảm (<100.000/mm3).
AST, ALT thường tăng.
Trường hợp nặng có thể kèm rối loạn đông máu.
Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Giai đoạn hồi phục thường xuất hiện vào ngày thứ 7-10 của bệnh.

Lâm sàng

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
Có thể xuất hiện phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.
Có thể có nhịp tim chậm, không đều; có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền.

Cận lâm sàng

Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
AST, ALT có khuynh hướng giảm.

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh và thăm khám

Hỏi bệnh

Ngày bắt đầu xuất hiện triệu chứng sốt.
Dấu hiệu xuất huyết: ban máu, bầm máu, nôn (ói) máu, tiêu máu (đi ngoài ra máu).
Triệu chứng RLTH: đau bụng, nôn ói.
Triệu chứng RLTG: lừ đừ, bứt rứt.
Số lượng dịch đã uống hoặc truyền.
Bệnh nền kèm theo: béo phì, tim bẩm sinh, Thalassemie.
Lượng nước tiểu.
Dữ kiện dịch tễ: trong gia đình hoặc hàng xóm có người nhiễm SXH.
Tiền sử: dị ứng, tiêm chủng.

Thăm khám

Cân nặng, chiều cao.
Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, thời gian đổ đầy mao mạch, độ bão hòa oxy (SpO2).
Đánh giá tình trạng mất nước.
Đánh giá tri giác theo 4 mức độ: AVPU.
Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tím tái, khó thở, độ bão hòa oxy (SpO2).
Tim mạch: mạch, nhịp mạch, độ nảy của mạch, chi ấm hay lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch CRT (bình thường CRT ≤ 2 giây, sốc CRT > 3 giây), huyết áp.
Dấu hiệu chảy máu:
- Dấu hiệu dây thắt (Lacet) dương tính, đồng thời mô tả kỹ thuật thực hiện dấu hiệu dây thắt (Lacet).
  - Đo huyết áp, giữ huyết áp ở mức trung bình giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu trong 5 phút sau đó xả áp suất tháo băng quấn.
  - Đọc kết quả: quan sát mặt trước cẳng tay.
  - Nghiệm pháp dương tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm².
- Bầm tím tại vị trí tiêm, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, nôn (ói) máu (số lượng, tính chất), tiêu ra máu (số lượng, tính chất).
Tiêu hóa: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy.

Mạch, huyết áp bình thường theo tuổi
Tuổi	Nhịp tim (lần/phút)	Huyết áp tâm thu (mm/Hg)
< 1 tuổi	110 - 160	70 - 90
2 - 5 tuổi	95 - 140	80 - 100
5 - 12 tuổi	80 - 120	90 - 110
> 12 tuổi	60 - 100	100 - 120

Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, tay chân ấm, CRT < 2 giây, mạch và HA bình thường theo lứa tuổi, nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.

Chẩn đoán và phân độ

Sốt xuất huyết Dengue được phân thành 3 phân độ.

Phân độ trẻ bệnh sốt xuất huyết Dengue
Dấu hiệu	SXHD	SXHD cảnh báo	SXHD nặng
Dấu hiệu lâm sàng	Sốt ≤ 7 ngày và có ≥ 2 dấu hiệu sau: Buồn nôn, nôn. Phát ban. Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (Lacet) (+).	Có ≥ 1 dấu hiệu sau: Vật vã, lừ đừ. Đau bụng nhiều và liên tục. Nôn ói nhiều(≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ). Xuất huyết niêm mạc(chảy máu chân răng, mũi, ói máu, tiêu phân đen xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu). Gan to > 2cm dưới bờ sườn. Tiểu ít.	Có ≥ 1 dấu hiệu sau: Sốc SXHD(Mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt ≤ 20 mmHg). Sốc SXHD nặng( Mạch = 0, HA=0). Suy hô hấp. Xuất huyết nặng. Suy gan. Rối loạn tri giác.
Xét nghiệm
NS1 (N1- N5) hoặc IgM( >N5)	(+)	(+)	(+)
HCT	Bình thường hoặc tăng	Tăng nhanh	Tăng
Tiểu cầu	Bình thường hoặc giảm	Giảm nhanh	Giảm
Khác		AST/ALT ≥ 400U/L Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang	Suy gan: AST hoặc ALT ≥ 1000U/L

Xét nghiệm huyết thanh

Xét nghiệm nhanh nhằm tìm kháng nguyên NS1 từ ngày 1 đến ngày 7 của bệnh (ưu tiên trong 5 ngày đầu).
Xét nghiệm ELISA hoặc test nhanh tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh nếu NS1 âm tính.

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút

Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

Chẩn đoán phân biệt

Sốt phát ban do vi rút.
Tay chân miệng.
Sốt mò.
Sốt rét.
Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, ...
Sốc nhiễm khuẩn.
Các bệnh máu.
Bệnh lý ổ bụng cấp,...

ĐIỀU TRỊ

Phân nhóm và điều trị theo phân độ

Lưu đồ chăm sóc bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue

	SXHD	SXHD cảnh báo	SXHD nặng
Nơi điều trị	Ngoại trú	Nhập viện	Nhập khoa ICU
Điều trị	Hướng dẫn thân nhân chăm sóc tại nhà: Uống nhiều nước oresol Uống hạ sốt theo toa Dinh dưỡng đầy đủ Tái khám mỗi ngày Dấu hiệu nặng cần tái khám ngay * Phòng ngừa	Uống nhiều nước Oresol Truyền dịch khi có chỉ định ** Uống thuốc hạ sốt Dinh dưỡng	Điều trị sốc SXHD Thở oxy, thở NCPAP Truyền L/R nhanh (Trẻ béo phì sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch ***) Thuốc vận mạch Truyền máu, HTĐL, kết tủa lạnh, tiểu cầu Đo ALTMTT, huyết áp xâm lấn Phụ BS đặt NKQ, thở máy, chọc MP/MB Dinh dưỡng đường miệng khi ra sốc

Xem thêm: Chăm sóc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em (< 16 tuổi)

* Dấu hiệu nặng cần đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay

Khi có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau

Mệt lả, bứt rứt, khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
Không ăn, uống được.
Nôn ói nhiều.
Đau bụng nhiều.
Tay chân lạnh, ẩm.
Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
Không tiểu trên 6 giờ.

* Dấu hiệu nặng cần đưa trẻ đến CSYT khám lại ngay

Khi có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau

Lừ đừ.
Không uống được nước.
Nôn ói nhiều.
Đau bụng nhiều.
Có dấu hiệu mất nước.
HCT tăng cao.

*** Trẻ béo phì sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch

Cân nặng hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính ở trẻ béo phì
Tuổi (năm)	Nam (kg)	Nữ (kg)
2	13	12
3	14	14
4	16	16
5	18	18
6	21	20
7	23	23
8	26	26
9	29	29
10	32	33
11	36	37
12	40	42
13	45	46
14	51	49
15	56	52
16	61	54

Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Hầu hết các trường hợp sốt xuất huyết Dengue có thể được điều trị ngoại trú đồng thời theo dõi tại tuyến y tế cơ sở; phương thức chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi sát để phát hiện sớm diễn biến sốc nhằm xử trí kịp thời.

Cân nhắc chỉ định nhập viện trong các tình huống sau:

Sống một mình.
Nhà xa cơ sở y tế, không bảo đảm khả năng nhập viện kịp thời khi bệnh nặng lên.
Gia đình không có khả năng theo dõi sát.
Trẻ nhũ nhi.
Dư cân, béo phì.
Phụ nữ có thai.
Người lớn tuổi (≥60 tuổi).
Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu...).

Phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết

Điều trị triệu chứng

Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, sử dụng thuốc hạ nhiệt, đồng thời nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
Thuốc hạ nhiệt chỉ sử dụng paracetamol đơn chất; liều 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

Chú ý:

Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ.
Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết và toan máu.

Bù dịch sớm bằng đường uống

Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ...) hoặc nước cháo loãng với muối.
Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...
Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, đồng thời khuyến khích uống nhiều.

Theo dõi

a) Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày.

Chủ động nhập viện điều trị khi xuất hiện dấu hiệu cảnh báo.

b) Người bệnh cần đến khám lại ngay khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

Người bệnh khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.
Không ăn, uống được.
Nôn ói nhiều.
Đau bụng nhiều.
Tay chân lạnh, ẩm.
Mệt lả, bứt rứt.
Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.
Không tiểu trên 6 giờ.
Thay đổi hành vi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo cần được cho nhập viện để điều trị.

Điều trị triệu chứng: hạ sốt.
Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
Theo dõi mạch, HA, các dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

Chỉ định truyền dịch

a) Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Lừ đừ.

- Không uống được nước.

- Nôn ói nhiều.

- Đau bụng nhiều.

- Có dấu hiệu mất nước.

- HCT tăng cao.

b) Dịch truyền bao gồm:

Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.

Phương thức truyền dịch

- Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Trong quá trình truyền, theo dõi lâm sàng và Hct mỗi 2-4 giờ.

- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ: giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ.

- Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: xử trí toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và tiếp tục truyền dịch theo các bước tương ứng.

Khi tổng dịch truyền > 60ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.
Khi tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.

Lưu ý

- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc SXHD.

- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại.

Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ → 5ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đồ SXHD cảnh báo.
Nếu có sốc: truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như phác đồ sốc SXHD.

- Thời gian truyền dịch: thường không quá 24-48 giờ.

Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ em

Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ thiếu niên

Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

- Chuẩn bị các dịch truyền sau:

Ringer lactate.
Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.
Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).
Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton)).
Dung dịch albumin.

- Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút.

Tất cả người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
Xem thêm: Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em sốt xuất huyết Dengue.

- Bù dịch nhanh.

Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch.
Xem thêm: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì (ở trên).

Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

Trong 1 giờ đầu, cần thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng:

Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ.
Ringer lactate hoặc NaCL 0,9% 20 ml/kg/30 phút trong trường hợp tụt HA nặng (HATT: trẻ < 10 tuổi < (70 + 2 tuổi ) mmHg, trẻ ≥ 10 tuổi < 90 mmHg).

Sau đó đánh giá lại lâm sàng và Hct: a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)

Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 10ml/kg/giờ trong 1-2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% xuống 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ.
Nếu bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể cân nhắc ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.

b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg)

Nếu hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%
- Chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong SXHD là Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200. Tác dụng phụ của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt khi tổng liều > 60ml/kg.
- Trường hợp không có Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200, có thể thay thế bằng dung dịch 6% HES 130 hoặc Gelatin, nhưng cần theo dõi sát đáp ứng điều trị (cải thiện lâm sàng, Hct) vì khả năng tăng thể tích ít và thời gian lưu trong lòng mạch ngắn. Nếu diễn tiến lâm sàng không thuận lợi hoặc không giảm được tốc độ cao phân tử đến liều 5ml/kg/giờ, Hct tăng cao, cần hội chẩn, xét nghiệm Albumin máu và xem xét chỉ định truyền dung dịch Albumin (trang 10).
- Nếu cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10ml/kg/giờ x 1 giờ → 7,5ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Đánh giá lâm sàng và Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
  - Nếu ra sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ. Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ. Có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.
  - Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO3- và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng.
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), xem bảng bên dưới.
Khi có tĩnh mạch trung tâm nên xét nghiệm ScvO2 để đánh giá sử dụng O2. Trị số ScvO2 bình thường là ≥ 70%.
Nếu không đo được CVP thì dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch.
- Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch.
- Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Yêu cầu	Mô tả
Vị trí	Tĩnh mạch được chọn đo CVP trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay (không dùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết) bằng phương pháp Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn siêu âm để tăng tỉ lệ thành công, ít biến chứng, hoặc sử dụng kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP.
Phương pháp đo	Có thể qua cột nước hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP qua monitor để theo liên tục.
Chỉ định đo CVP	Quá tải, nghi ngờ quá tải. Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng. Tái sốc. Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận. Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.
Phân tích kết quả CVP	Thấp khi CVP ≤ 5cmH2O, cao khi CVP ≥ 15 cmH2O. Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, hematocrit và CVP.

Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu.
Cần tiến hành thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu; tốt nhất là truyền hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1-2 giờ. Song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng và hematocrit.

Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit > 35%.
- Tiếp tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng và hematocrit.
- Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và huyết áp bình thường theo tuổi, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ, Hematocrit bình thường và CVP 10-15cmH2O, ScvO2 ≥ 70%, Lactate máu bình thường < 2mmol/L, khí máu pH và HCO3- bình thường nếu có): chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ. Có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ. Xem thêm: Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải và ngược lại.
- Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn tăng cao: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.

* Sốc SXH Dengue ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi

Trẻ thiếu niên có đặc điểm sinh lý giống với người lớn, có tình trạng thất thoát huyết tương ít hơn trẻ em nên lượng dịch truyền có thể ít hơn nhằm tránh tình trạng quá tải dịch.
Sử dụng cân nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế cho trẻ béo phì.
Trong 1 giờ đầu, truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng và Hct.

Nếu cải thiện về lâm sàng và hematocrit: giảm dịch như phác đồ dành cho trẻ em với thời gian duy trì ở mỗi mức dịch bằng 1/2 trẻ nhỏ; sau đó duy trì 1,5 ml/kg/giờ trong 12 - 18 giờ.
Nếu không cải thiện lâm sàng và hematocrit còn cao hoặc ≥ 40%: chuyển sang dung dịch cao phân tử với tốc độ như trẻ em, nhưng thời gian giảm 1/2 so với trẻ em.
Nếu không cải thiện lâm sàng và hematocrit < 35% hay giảm 20% so với ban đầu: điều trị như trẻ em.

Sơ đồ xử trí sốc SXHD ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi.

* Sốt SXH Dengue ở trẻ mắc thalassemia

So với trẻ bình thường bị SXHD, bệnh nhân thalassemia khi bị SXHD:

Có Hct nền thấp, vì thế cô đặc máu khi Hct tăng 20% so với Hct nền.
Tổn thương cơ tim, suy tim, gan nhiều hơn.
Sốc SXHD ở trẻ thalassemia thường nặng.

Điều trị SXHD ở bệnh nhân thalassemia:

SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo: truyền máu sớm, duy trì Hct 25% đến 30% và sử dụng dung dịch Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate khi có chỉ định do thường có tổn thương gan.
Sốc SXHD:
- Lựa chọn ban đầu là Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate.
- Trường hợp sốc nặng: tốc độ dịch chống sốc ban đầu là 15 - 20ml/kg/15 - 30 phút và theo dõi sát tình trạng quá tải, suy hô hấp.
- Truyền máu sớm khi Hct dưới 30% sau khi bù dịch chống sốc.
- Đo CVP, huyết áp xâm lấn, siêu âm bụng, tim, phổi, X-quang phổi, khí máu động mạch, ion đồ, men tim, chức năng gan, thận, chức năng đông máu, đo cung lượng tim (nếu có).
- Xem xét thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà huyết áp còn thấp.

* Đối với nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi

Phát hiện sốc thường trễ do ít nghĩ đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.
Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30 - 35%) do có thiếu máu sinh lý.
Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch truyền để tránh nguy cơ dư dịch và suy hô hấp.
Do ở trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch thay cho CVP.

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg thì phải xử trí rất khẩn trương.

Đặt người bệnh nằm đầu thấp.
Thở oxy.
Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.

Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em

Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em.

Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch (Xem thêm: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì). Sau đó đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh, có 3 khả năng xảy ra: a) Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường hết kẹt:

Cho dung dịch CPT 10ml/kg cân nặng/giờ trong 1 giờ.
Sau đó nếu cải thiện lâm sàng và HCT giảm ≤ 10% so với ban đầu thì giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ.
Sau đó nếu ra sốc và HCT bình thường sẽ chuyển sang truyền dịch tinh thể 5ml/kg/giờ trong 2-4 giờ → 2-3ml/kg/giờ trong 24-36 giờ.
Xem xét ngưng dịch sau 24-48 giờ nếu mạch, huyết áp, HCT bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.

b) Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ:
Truyền dung dịch CPT 15-20ml/kg cân nặng/giờ

Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
Nếu không cải thiện lâm sàng, kiểm tra HCT.
- Nếu HCT cao hay > 40%: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ.
  - Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
  - Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch):
    - Hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện hoặc hội chẩn tuyến trên. Xem thêm: Tiêu chuẩn hội chẩn trong điều trị Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em.
    - Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci máu nếu có.
    - Xem xét đặt nội khí quản giúp thở.
    - Xét nghiệm HCT, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) [***], đo HA động mạch xâm lấn và đánh giá chức năng tim nếu được.
- Nếu Hct thấp (< 35%) hoặc giảm > 20% so với ban đầu.
  - Cần thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và HCT, thường trong 1-2 giờ. Song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện lâm sàng và HCT thì xử trí theo (a).
  - Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP [***] để có phương hướng xử trí. Sau đó nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì xử trí theo (b.2).

[***] XỬ TRÍ THEO CVP, HCT, SỨC CO BÓP CƠ TIM

CVP ≤ 15cmH₂O:

Truyền CPT 10-20ml/kg/giờ hoặc đổi sang truyền albumin 5% khi tổng lượng CPT ≥ 60ml/kg và đang chống sốc CPT ≥ 5-10ml/kg/giờ kèm albumin < 2g/dL hoặc người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS. Nồng độ dung dịch Albumin: 5% hoặc 10%. Nên dùng dung dịch Albumin 10% trong trường hợp sốc nặng kèm Albumin máu rất thấp dưới 1 g/dL. Hiệu quả của truyền phối hợp: giảm tổng lượng và tốc độ truyền cao phân tử, tăng áp lực keo, giảm tác dụng không mong muốn của cao phân tử.
Cách pha nồng độ albumin 5%: 1 lọ albumin 20% 50ml + 150ml Normalsaline = 200ml albumin 5%.
Cách pha nồng độ Albumin 10%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 50ml Normalsaline = 100ml Albumin 10%.
Liều albumin (g) = [nồng độ albumin cần đạt (g/dl) - nồng độ albumin hiện tại (g/dl)] x thể tích huyết tương (0,8 x cân nặng (kg)).
Chỉ nên truyền dung dịch Albumin phối hợp với cao phân tử khi huyết động học không ổn định. Hạn chế phối hợp Albumin và cao phân tử trong trường hợp suy gan, suy thận.
Tốc độ truyền Albumin 5 - 20ml/kg/giờ tùy thuộc theo tình trạng huyết động học của bệnh nhân. Trường hợp truyền phối hợp Albumin với cao phân tử thì tổng tốc độ dịch nên ≤ 20ml/kg/giờ, nhất là khi sử dụng Albumin 10% để tránh quá tải.
Đánh giá lâm sàng, Hct, Albumin máu sau truyền Albumin mỗi 4 - 6 giờ. Có thể lập lại truyền Albumin nếu nồng độ Albumin máu thấp < 2,5 g/dl và bệnh nhân vẫn còn thất thoát dịch.

CVP > 15cmH₂O, HCT cao kèm sức co bóp cơ tim bình thường:

Thử dịch truyền với CPT 5-10ml/kg/giờ.
Sau đó nếu cải thiện sẽ truyền CPT 5ml/kg/giờ.
Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3-10µg/kg/phút.

CVP > 15cmH₂O kèm sức co cơ tim giảm:

Truyền Dopamin liều 5-10 µg/kg/phút có thể kết hợp truyền CPT.
Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3-10µg/kg/phút.
Nếu còn sốc kèm giảm sức co cơ tim thì phối hợp thêm Adrenaline liều 0,05-0,3µg/kg/phút hoặc phối hợp Noradrenaline liều 0,05-1µg/kg/phút trong trường hợp giảm kháng lực mạch máu.
Điều trị toan, hạ Calci nếu có.

Xem thêm: Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc SXHD.

Những lưu ý khi truyền dịch

Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.
Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 0,5 - 1mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch

Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.
Hct ổn định.
Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6 - 7. Tổng dịch truyền thường 120 - 150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.
Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi.

- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

- Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:

Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi.

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:

Hạ đường huyết.
Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
Xuất huyết nội.
Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

- Khi điều trị sốc, cần chú ý điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

Điều trị xuất huyết nặng

- Nhịn ăn uống.

- Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng.

- Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.

- Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.

- Truyền máu và chế phẩm máu.

a) Truyền máu

- Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.

- Chỉ định truyền máu.

Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.
Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.

- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần, ưu tiên hồng cầu lắng.

Hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc
Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg.

b) Truyền huyết tương tươi đông lạnh
- Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:

Đang xuất huyết nặng.
Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).

- Liều: 10-20ml/kg/2-4 giờ. c) Truyền kết tủa lạnh

- Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.

- Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).

d) Truyền tiểu cầu

- Chỉ định truyền tiểu cầu:

Tiểu cầu < 5.000/mm3 (xem xét tùy từng trường hợp).
Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.

- Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong 1-2 giờ.

Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri máu.

- Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.

- Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1-2ml/kg tĩnh mạch chậm.

- Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10-20ml tĩnh mạch chậm 5-10 phút.

- Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.

Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

* Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD.

(1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.
(2) Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L.
(3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.

* Điều trị tổn thương gan cấp trung bình

- Nhập viện điều trị.
- Tránh dùng các thuốc hại gan.
- Truyền dịch nếu có chỉ định.

Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức độ trung bình, nặng.
Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng dung dịch HES.

* Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm.

- Hỗ trợ hô hấp khi cần.
- Điều trị hạ đường huyết nếu có.
- Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu.
- Điều trị rối loạn điện giải nếu có.
- Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.
- Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

* Trong bệnh lý não gan.

- Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.

Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.
Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48-72 giờ.

- Lactulose.
- Thụt tháo.
- Lọc máu liên tục CVVHDF khi suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.
- Thay huyết tương, ưu tiên thể tích cao, khi thất bại với lọc máu liên tục hoặc tổn thương gan nặng, diễn tiến nhanh.
- Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

* Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

b) Tổn thương thận cấp.

- Chẩn đoán tổn thương thận cấp:

Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và
Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.

- Điều trị:

Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin.
Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.
Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập.
Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27cmH2O).
Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định.
Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định.

c) Sốt xuất huyết Dengue thể não

.
- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.

- Điều trị:

Đầu cao 30°.
Thở oxy.
Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10-20mg/kg TTM trong 15-30 phút.
Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1-2ml/kg (trẻ < 1 tuổi Dextrose 10% 2ml/kg).
Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm.
Chống phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).

- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 - 35mmHg.
Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10-15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.

d) Viêm cơ tim, suy tim.

- Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
- Xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ.
- Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO.

Dư dịch

a) Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu

- Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.

- Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.

- X quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

b) Điều trị

* Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4-N5.

- Hct cao: truyền cao phân tử hoặc albumine 5% 10ml/kg/1-2 giờ.
- Hct bình thường hoặc thấp: truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ.

* Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6-N7).

- Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.
- Giảm tốc độ dịch truyền.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.
- Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
- Xem xét furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục.
- Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.

* Phù phổi

- Ngưng dịch.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.
- Dobutamine 5-10μg/kg/phút.
- Furosemide 0,5-1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép.

Lưu ý:

Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước.
Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

Các vấn đề khác

1. Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue. Xem thêm: Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue.

2. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Giữ ấm.

- Trong giai đoạn sốc: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở theo chu kỳ 15-30 phút/lần ở trẻ em; 30-60 phút/lần ở người lớn.

- Đo hematocrit sau 1 giờ bù dịch chống sốc; sau đó định kỳ mỗi 1-2 giờ/lần trong 6 giờ đầu của sốc. Tiếp theo đo mỗi 4 giờ/lần cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi nhận lượng nước xuất và lượng nước nhập trong 24 giờ.

- Theo dõi lượng nước tiểu.

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

- Làm xét nghiệm lactate máu, đường huyết, điện giải đồ.

- Xét nghiệm khí máu động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, hoặc có tổn thương gan nặng/suy gan.

Các dấu hiệu cần theo dõi khi hồi sức sốc SXHD

Mạch.
HA.
Hiệu áp (mục tiêu duy trì hiệu áp ở mức ≥ 30mmHg suốt giai đoạn nguy hiểm).
Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT).
Độ ấm/lạnh của chi.
Nhịp thở.
Hct.
- Nếu sau truyền dịch chống sốc mà lâm sàng cải thiện: sau 2 giờ thử lại Hct; nếu không cải thiện thì thử lại ngay sau 1 giờ.
- Khi bệnh nhân ra sốc: theo dõi Hct mỗi 2 - 4 giờ và sau đó có thể giãn cách mỗi 4 - 6 giờ.
Nước tiểu (ml/kg/giờ) theo cân nặng như lúc tính để truyền dịch (mục tiêu lưu lượng nước tiểu từ 0,5 - 1ml/kg/giờ).

TIÊU CHUẨN CHO NGƯỜI BỆNH XUẤT VIỆN

Hết sốt ít nhất 2 ngày.
Tỉnh táo.
Ăn uống được.
Mạch và huyết áp bình thường.
Không khó thở hoặc không suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
Không ghi nhận xuất huyết tiến triển.
AST, ALT <400 U/L.
HCT trở về bình thường và số lượng tiểu cầu có xu hướng hồi phục > 50.000/mm³.

PHÒNG BỆNH

Thực hiện công tác giám sát và phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
Vắc xin phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá. Xem thêm: Vắc xin Qdenga 0.5ml.
Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh, bao gồm tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, và vệ sinh môi trường nhằm loại bỏ các ổ chứa nước đọng.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue. Bộ Y Tế 22/08/2019. Số 3705/QĐ-BYT
Sốt xuất huyết Dengue 2760/QD-BYT 04/07/2023