Cấp cứu ung thư- Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

Post key: c3bb9a0e-8c53-59a5-bade-feba8ab9962d
Slug: cap-cuu-ung-thu-tac-nghen-tinh-mach-chu-tren
Excerpt: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVCS) là tình trạng tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ dòng máu qua tĩnh mạch chủ trên, gây tăng áp lực tĩnh mạch đoạn gần và phù nề vùng dẫn lưu bởi SVC. Trình bày tiếp cận cấp cứu: đánh giá ABC, nhận diện dấu hiệu suy hô hấp (thở rít/khó thở), tím tái/sưng phù vùng mặt–chi trên, thay đổi ý thức nếu có phù não, đồng thời định hướng nguyên nhân. Chẩn đoán phân biệt với các khối u vùng trung thất/ung thư phổi, u hạch, u tuyến ức, u tế bào mầm, nguyên nhân huyết khối và viêm/xơ hóa trung thất. Thăm dò: xét nghiệm (chỉ điểm u tùy loại), đông máu (PT, aPTT), chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT cản quang, siêu âm Duplex/Doppler, MRI khi dị ứng cản quang; chụp tĩnh mạch là “tiêu chuẩn vàng”). Điều trị cấp cứu tùy mức độ và nguyên nhân: ưu tiên can thiệp khi suy hô hấp/phù thanh quản/phù não (thường cần đặt stent mạch máu); không khuyến cáo xạ trị ngay như liệu pháp cấp cứu; chỉ định chống đông khi huyết khối là nguyên nhân; cân nhắc tiêu sợi huyết trong một số trường hợp nguy cơ chảy máu cao; hóa trị cho một số ung thư nhạy (SCLC, u lympho, u tuyến ức); steroid có thể hữu ích cho các khối u đáp ứng (lymphoma, thymoma).
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, bo-y-te, danh-cho-sinh-vien, danh-cho-duoc-si, danh-cho-dieu-duong, khan-cap, nguy-kich, icu, algorithm, checklist, chong-dong, giao-duc-suc-khoe, tom-tat-nhanh, khang-sinh, an-toan-thuoc, nang, thu-thuat

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: sưng nề vùng mặt và chi trên, khó thở, đau ngực.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑/ bình thường tần số thở, thở rít(stridor)
C (tuần hoàn) Huyết áp bình thường
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Sưng nề các chi, tím tái, mặt sưng phù
LPC (xét nghiệm tại giường)
PT, aPTT
UPC (siêu âm tại giường) Tắc nghẽn tĩnh mạch và huyết khối ở các tĩnh mạch dưới đòn, nách và cánh tay đầu
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

ĐỊNH NGHĨA

  • Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVCS) là tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng phát sinh do tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ trên (SVC).

SINH LÝ BỆNH

  • Tình trạng tắc nghẽn hình thành do huyết khối trong SVC hoặc, thường gặp hơn, do chèn ép hoặc xâm lấn trực tiếp từ bên ngoài. Hệ quả là làm tăng áp lực tĩnh mạch ở đoạn gần và gây phù nề tại các vùng được dẫn lưu bởi SVC.
  • Ban đầu có sự giảm thoáng qua cung lượng tim do giảm lượng máu tĩnh mạch hồi lưu từ phần trên cơ thể; tuy nhiên, hiện tượng này thường được bù trừ một phần nhờ sự phát triển tuần hoàn bên (collateral), tức lưu thông máu qua các mạch máu nhỏ hơn xung quanh tĩnh mạch bị tắc. Vì vậy, sự suy giảm cung lượng tim kéo dài dai dẳng có thể liên quan đến khối mass đè nén trực tiếp vào tim, dẫn đến tắc nghẽn SVC.

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Tĩnh mạch cổ nổi (căng phồng), khó nuốt, khàn giọng, ho, sưng hoặc đầy đặn vùng mặt; các biểu hiện này thường nặng hơn khi người bệnh nghiêng người về phía trước.
  • Nếu có phù não: nhức đầu, lú lẫn, hôn mê.

CĂN NGUYÊN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Nguyên nhân gồm ung thư phổi (tỷ lệ thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ [SCLC]), ung thư hạch (Lympho) không Hodgkin, u tuyến ức, u tế bào mầm trung thất nguyên phát; ngoài ra còn có các nguyên nhân không do u như huyết khối và các tình trạng viêm/xơ hóa trung thất.

THĂM DÒ

Xét nghiệm

  • Các dấu ấn sinh học khối u (ví dụ HCG, AFP dành cho bệnh nhân có khối u tế bào mầm), ↓Hb, ↓Bạch cầu, ↓Tiểu cầu, ↑ Ca, ↑Uric acid ↑ LDH huyết thanh.

Thăm dò đông máu

  • Thời gian Protrombin (PT), thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT).

Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp X-quang ngực có thể cho thấy nguyên nhân căn bản và tình trạng trung thất giãn rộng.
  • Chụp CT có thuốc cản quang: độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với chụp X-quang ngực.
  • Siêu âm Duplex (kết hợp siêu âm thường và siêu âm Doppler) vùng chi trên gián tiếp gợi ý tắc nghẽn SVC qua các dấu hiệu đặc trưng.
  • Chụp MRI tĩnh mạch được thực hiện ở bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang.
  • Chụp tĩnh mạch chủ trên (tiêu chuẩn vàng).

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ


Sơ đồ tiếp cận định hướng can thiệp
Sơ đồ tiếp cận định hướng can thiệp

  • Việc lựa chọn can thiệp dựa trên các triệu chứng nền, nguyên nhân, mức độ bệnh và tiên lượng.
  • Cần điều trị cấp cứu ở bệnh nhân có suy hô hấp do tắc nghẽn đường thở, phù thanh quản và phù não; tình huống này thường liên quan đến việc đặt stent mạch máu.
  • Xạ trị ngay lập tức từng được xem là phương pháp lựa chọn, do tắc nghẽn SVC được xử trí như một cấp cứu y tế. Tuy nhiên, tình trạng tắc nghẽn thường tiến triển trong nhiều tuần; đồng thời xạ trị có thể ảnh hưởng tiêu cực đến bất kỳ kết quả sinh thiết nào và gây trở ngại cho chẩn đoán. Vì các lý do trên, xạ trị không được khuyến cáo như liệu pháp cấp cứu.
  • Đặt stent nội mạch đã thay thế xạ trị ở phần lớn bệnh nhân có triệu chứng nặng và cần điều trị ngay.
  • Thuốc chống đông được chỉ định ở bệnh nhân mà huyết khối là nguyên nhân gây tắc nghẽn. (Xem thêm: chống đông trong thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư ).
  • Liệu pháp tiêu sợi huyết được sử dụng trong một số trường hợp, nhưng đi kèm nguy cơ chảy máu cao.
  • Hóa trị là phương pháp điều trị được lựa chọn ở bệnh nhân có triệu chứng ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư hạch (Lympho) Non-Hopkins và u tuyến ức.
  • Steroid có thể được sử dụng nhằm giảm sưng tấy và điều trị các khối u ác tính đáp ứng với steroid như ung thư hạch (Lymphoma) và u tuyến ức (Thymoma).

Tài liệu tham khảo

  1. Oncologic Emergencies - Superior Vena Cava(SVC) Obstruction. CERTAIN