Bệnh tim mạch và thai nghén

Post key: c3c764bd-ffbf-5158-a050-7f5e0d58abcb
Slug: benh-tim-mach-va-thai-nghen
Excerpt: Bệnh tim mạch khi mang thai làm tăng nguy cơ cho mẹ và thai nhi, đặc biệt trong chuyển dạ và hậu sản. Tần suất khoảng 1–2% thai phụ. Bài viết trình bày hệ thống lâm sàng–cận lâm sàng (khó thở, hồi hộp, đau thắt ngực, phù, tím, ran phổi; X-quang, siêu âm tim, điện tâm đồ; theo dõi theo phân độ suy tim NYHA) và chẩn đoán phân biệt (thiếu máu nặng, rối loạn nước–điện giải). Điều trị dựa trên nguyên tắc phối hợp tim mạch–sản khoa: theo dõi sát, quản lý thai nghén, điều trị nội khoa (trợ tim, lợi tiểu, chống huyết khối, dự phòng nhiễm khuẩn tùy thể bệnh), can thiệp tim mạch chọn thời điểm (quý 2) khi cần; đồng thời lập kế hoạch xử trí sản khoa theo mức độ suy tim và tuổi thai. Nhấn mạnh xử trí biến chứng như phù phổi cấp, loạn nhịp và tắc mạch do huyết khối (thường gặp hậu sản), cùng phòng bệnh và tư vấn, tránh thai không dùng thuốc chứa estrogen. Tài liệu tham khảo theo Quyết định 315/QĐ-BYT (29/01/2015): Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.
Recognized tags: bo-y-te, thai-phu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi, du-phong

GIỚI THIỆU

Bệnh tim ở phụ nữ mang thai làm gia tăng nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi trong suốt quá trình mang thai, sau đẻ và đặc biệt trong chuyển dạ. Tần suất mắc bệnh tim ở Việt Nam vào khoảng 1-2% phụ nữ mang thai. Việc theo dõi, đánh giá tiên lượng và xử trí bệnh cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Sản và chuyên khoa Tim mạch.

Ảnh hưởng của bệnh tim mạch và thai nghén:
Đối với thai:
  • Dọa sẩy thai, sẩy thai, dọa đẻ non, đẻ non
  • Thai chậm phát triển trong tử cung. Thai dị dạng
  • Thai chết lưu trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ
Đối với thai phụ:
  • Suy tim cấp, phù phổi cấp
  • Rối loạn nhịp tim
  • Tắc mạch phổi. Viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ

LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

  • Khó thở: thường xuất hiện từ quý II của thai kỳ, có giá trị tiên lượng bệnh và tăng dần theo tuổi thai. Biểu hiện có thể là khó thở khi gắng sức hoặc khó thở ngay cả khi nằm nghỉ.
  • Hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, choáng ngất.
  • Ho ra máu: gặp khi tăng áp động mạch phổi nặng hoặc khi có phù phổi cấp.
  • Đái ít, nước tiểu sẫm màu.
  • Phù: thường khu trú ở chân, mềm, ấn lõm; đặc điểm không thay đổi theo thời gian.
  • Tím môi và đầu chi; tiến triển lâu có thể kèm ngón tay dùi trống và móng tay khum.
  • Gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Cần lưu ý gan to có thể khó phát hiện do tử cung chiếm chỗ trong ổ bụng.
  • Nghe tim: rung tâm trương, thổi tâm thu, T1 đanh, T2 tách đôi; rối loạn nhịp có thể gặp nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn…
  • Nghe phổi: rì rào phế nang giảm; rales ngáy, rales rít, rales ẩm.

Cận lâm sàng

  • Xquang: bóng tim to, bè ngang, rốn phổi đậm.
  • Siêu âm tim: thăm dò có giá trị trong đánh giá tổn thương van, tổn thương bất thường bẩm sinh, chức năng các tâm thất và áp lực động mạch phổi..
  • Điện tâm đồ: phát hiện các rối loạn nhịp và suy vành…
  • Xét nghiệm đông máu: theo dõi điều trị chống đông.

Phân độ suy tim theo chức năng (NYHA - Hội tim mạch New York)

  • Độ 1: chưa bị hạn chế hoạt động thể lực.
  • Độ 2: khó thở khi gắng sức, giảm nhẹ hoạt động thể lực.
  • Độ 3: khó thở khi gắng sức nhẹ, hoạt động thể lực giảm.
  • Độ 4: khó thở cả khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực giảm nhiều.

Chẩn đoán phân biệt

  • Thiếu máu nặng: khó thở, nhịp tim nhanh, thổi tâm thu, da niêm mạc nhợt; xét nghiệm máu và điện tâm đồ giúp chẩn đoán phân biệt.
  • Rối loạn nước - điện giải: khi mang thai có phù do giữ nước và muối.
  • Thai phụ có bệnh tim: tình trạng bệnh có thể trầm trọng hơn, dễ gây biến chứng suy tim và phù phổi cấp.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Phối hợp điều trị nội khoa, tim mạch can thiệp và sản khoa.
  • Theo dõi và dự phòng các tai biến; xử trí sản khoa tùy thuộc vào mức độ bệnh, đồng thời cân nhắc đến nguyện vọng sinh con của thai phụ.

Điều trị cụ thể

Quản lý thai nghén

  • Thực hiện quản lý thai nghén chặt chẽ.
  • Tránh hoạt động thể lực, nằm nghiêng trái và thay đổi tư thế thường xuyên.
  • Hạn chế tăng cân; chế độ ăn tránh muối và đường; ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, đồng thời chống thiếu máu.

Điều trị nội khoa

  • Trợ tim, lợi tiểu, chống huyết khối và dự phòng nhiễm khuẩn tùy thuộc vào giai đoạn mang thai, thể bệnh tim mạch và mức độ bệnh.
  • Can thiệp tim mạch: thực hiện trong quý 2 của thai kỳ tùy thuộc vào thể và mức độ bệnh lý tim mạch; bao gồm nong van, nong vành qua da, đặt dù bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ.

Xử trí sản khoa

Trong khi có thai, chưa có suy tim

  • Thai phụ sinh lần đầu: theo dõi và quản lý thai nghén chặt chẽ; nhập viện sớm trước khi đẻ 2 tuần.
  • Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén nếu thai nhỏ, dưới 3 tháng. Nếu thai đã lớn, cần theo dõi chặt chẽ tim mạch - sản khoa, giữ thai đến khi đủ tháng, chờ chuyển dạ để đẻ hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định.

Trong khi có thai đã có suy tim

  • Thai phụ sinh lần đầu:
    • Suy tim độ 1-2: thai nhỏ dưới 20 tuần nên đình chỉ thai nghén.
    • Nếu thai trên 20 tuần: theo dõi, điều trị và dự phòng biến chứng. Nếu không đáp ứng điều trị cần đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai nào.
    • Suy tim độ 3-4: đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai; điều trị nội khoa trước, trong và sau khi đình chỉ.
  • Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng nên điều trị tích cực đến đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.
  • Lựa chọn phương pháp đình chỉ thai nghén: Hút thai bằng bơm chân không thông thường nếu thai nhỏ, dưới 12 tuần. Gây chuyển dạ hoặc phẫu thuật cắt tử cung cả khối nếu thai 12-20 tuần.
  • Gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai thắt hai vòi tử cung nếu thai trên 20 tuần: cần giảm đau tốt. Đảm bảo vô khuẩn, kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật - thủ thuật để hạn chế nhiễm khuẩn. Chủ động ngăn ngừa tắc mạch do huyết khối sau phẫu thuật - thủ thuật bằng thuốc chống đông máu.

Khi chuyển dạ

  • Hỗ trợ đẻ đường dưới; nếu có can thiệp thủ thuật cần phối hợp bác sỹ sản khoa, tim mạch, sơ sinh và gây mê hồi sức để cuộc đẻ diễn ra an toàn.
  • Tiếp tục sử dụng thuốc trợ tim và chống đông; phát hiện sớm các biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp. Thở oxy, an thần, hạn chế truyền dịch; nếu cần dùng oxytocin pha đậm đặc để tránh quá tải tuần hoàn.
  • Khi sổ thai: hỗ trợ sổ thai bằng Forceps để tránh gắng sức cho sản phụ.
  • Trong thời kỳ sổ rau: hạ thấp chân, chèn tĩnh mạch chủ dưới để tránh máu về tim đột ngột gây suy tim cấp. Kiểm tra kỹ bánh rau để tránh sót rau.
  • Mổ lấy thai nếu có chỉ định; nếu có chỉ định cố định nên mổ lấy thai chủ động. Dừng thuốc chống đông 1 tuần trước khi phẫu thuật.

Thời kỳ hậu sản

  • Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, ít nhất 1 tuần. Nên sử dụng kháng sinh phối hợp chống vi khuẩn Gr âm và kỵ khí.
  • Dự phòng huyết khối: vận động sớm; thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).
  • Có thể cho con bú nếu chưa suy tim hoặc suy tim độ 1. Nếu không cho con bú thì cắt sữa bằng Bromocriptine; không sử dụng thuốc có estrogene.

BIẾN CHỨNG

Phù phổi cấp

  • Nguyên nhân: do tăng áp lực động mạch phổi kèm suy tim phải cấp.
  • Triệu chứng:
    • Khó thở đột ngột, tức ngực và mồ hôi; chân tay lạnh; tím môi đầu chi; huyết áp tụt.
    • Nhịp tim nhanh, có thể phát hiện tiếng bệnh lý (rung tâm trương, ngựa phi).
    • Rales ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi, càng ngày càng dâng cao.
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao; Xquang phổi mờ.
  • Xử trí:
    • Hồi sức và thở oxy liều cao 8-12 l/phút; phối hợp lợi tiểu, trợ tim; Hạ huyết áp nếu có tăng HA.
    • Có thể hỗ trợ đặt nội khí quản và thở máy.
    • Xử trí sản khoa: mổ lấy thai cấp cứu.

Loạn nhịp tim

  • Loạn nhịp nhanh: thường gặp nhịp nhanh xoang >100 l/phút; có thể có cơn loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
  • Loạn nhịp chậm: nhịp tim < 60 l/phút; hội chứng Adam Stock; nhịp tim < 40l/phút; người bệnh choáng ngất do thiếu máu não.
  • Loạn nhịp không đều: ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu nhịp đôi; nhịp ngoại tâm thu > 5% là nguy cơ cao.
  • Loạn nhịp hoàn toàn: thường gặp ở người bệnh mắc bệnh van tim lâu ngày, tổn thương nặng, thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim; tiên lượng nặng.
  • Xử trí: dùng thuốc hợp lý và đình chỉ thai nghén ở thời điểm thích hợp, ưu tiên bảo vệ sức khỏe và tính mạng của thai phụ.

Tắc mạch do huyết khối

  • Hay gặp trong thời kỳ hậu sản (75%); viêm tắc tĩnh mạch chi dưới. Ngoài ra có thể xảy ra ở não, mạch vành, mạch phổi, mạc treo ruột.
  • Biểu hiện lâm sàng:
    • Người bệnh có thể sốt, sưng nóng đỏ đau vùng bắp chân dọc theo đường đi tĩnh mạch.
    • Phù tím chi dưới.
  • Cận lâm sàng:
    • Xét nghiệm huyết học: bạch cầu tăng cao.
    • Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: hình ảnh giãn tĩnh mạch, giảm lưu lượng máu.
  • Khi cục máu đông di chuyển gây tắc mạch các nơi khác như não, mạch vành, mạch phổi:
    • Có dấu hiệu liệt khu trú.
    • Đau thắt ngực.
    • Ho ra máu.
    • Tiên lượng nặng nề.
  • Điều trị: kháng sinh liều cao, phối hợp; kéo dài ít nhất 2 tuần; phối hợp thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).

PHÒNG BỆNH VÀ TƯ VẤN

  • Phát hiện sớm và quản lý thai nghén chặt chẽ các thai phụ có bệnh tim. Phối hợp giữa chuyên khoa tim mạch và sản khoa để theo dõi, điều trị và tiên lượng người bệnh.
  • Tư vấn cho thai phụ các dấu hiệu bất thường, các biến chứng nguy hiểm trong khi mang thai, khi chuyển dạ và sau đẻ.
  • Tư vấn tránh thai: không nên dùng thuốc tránh thai có estrogen.
  • Nên đình sản nếu người bệnh đã có con và bệnh tim không cải thiện bằng điều trị nội khoa.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.