Tắc nghẽn đường hô hấp trên

GIỚI THIỆU

Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp là một tình trạng cấp cứu y khoa, đòi hỏi đánh giá nhanh và can thiệp đồng thời nhằm bảo đảm cung cấp oxy và thông khí đầy đủ. Việc nhận diện kịp thời các triệu chứng cũng như dấu hiệu cảnh báo giúp bác sĩ có thêm thời gian cần thiết để đánh giá toàn diện và lập kế hoạch xử trí.
Các biểu hiện thường gặp gồm ho, khàn giọng, khó thở, thở rít (stridor - rít thì hít vào), phập phồng cánh mũi, sử dụng các cơ hô hấp phụ, co rút cơ liên sườn, với tiến triển có thể dẫn đến tím tái và không đáp ứng. Đặc biệt, stridor là dấu hiệu nặng, phản ánh mức độ hẹp đường thở ít nhất 25%. Khi bệnh nhân ở tình trạng nguy kịch hô hấp, đường thở có thể bị hẹp ở mức ít nhất 50%.
Các nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường hô hấp trên được trình bày trong Bảng 1.

Vị trí giải phẫu hầu họng

Bảng 1: Căn nguyên và điều trị đặc hiệu đối tắc nghẽn đường hô hấp trên theo vị trí
Vị trí tắc nghẽn	Căn nguyên	Điều trị đặc hiệu
Mũi họng (Nasopharynx)	Polyp mũi	Steroid nhỏ mũi, phẫu thuật
	Khối U mũi, U lympho	Xạ trị, phẫu thuật, hóa trị
	Phì đại VA	Cắt VA
	Chấn thương	Chỉnh hình xương gãy, trích rạch khối máu tụ
	Nhét gạc mũi	Kháng sinh dự phòng viêm xoang, oxy ẩm
Miệng họng (Oropharynx)	Viêm sàn miệng (đau Ludwig)	Kháng sinh, dẫn lưu, có thể cần mở khí quản
	Áp xe nguồn gốc từ răng	Kháng sinh, dẫn lưu
	Áp xe hậu hầu(sau họng)	Kháng sinh, dẫn lưu
	Áp xe quanh Amydan	Kháng sinh, dẫn lưu
	Phì đại Amydan	Cắt Amydan
	Lưỡi to(không đau)	Điều trị hỗ trợ, mở khí quản
	Phù mạch	Kháng histamin, steroid, epinephrine(xem bài viết)
	Hội chứng Stevens-Johnson	Chăm sóc hỗ trợ, mở khí quản
	U lympho Burkitt	Hóa - xạ trị
	K tuyến nước bọt	Phẫu thuật cắt bỏ
	Gãy xương hàm mặt Le Fort 2 và 3	Mở khí quản, cố định
	Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn(OSA)	CPAP, phẫu thuật loại bỏ mô thừa - tạo hình lưỡi gà - màn hầu - cắt bỏ amydan..(UPPP), mở khí quản
Thanh quản hạ họng (Laryngopharynx)	Viêm nắp thanh quản	Kháng sinh
	Viêm thanh khí quản cấp do vi khuẩn (bạch hầu)	Kháng sinh
	U tân sinh: ung thư biểu mô tế bào vảy, u nhú	Cắt bỏ, loại bỏ bằng Laser
	Phù mạch	Kháng histamin, steroid, epinephrine(xem bài viết)
	Viêm khớp dạng thấp	Corticosteroid, mở khí quản
	Viêm đa sụn tái phát	Corticosteroid, mở khí quản
	U hạt Wegener	Corticosteroid, cyclophosphamide, mở khí quản
	U hạt ác tính dòng giữa	Xạ trị
	Tổn thương do ống nội khí quản: hẹp dưới thanh môn	Cắt bỏ, nong, liệu pháp làm lạnh bằng nitơ lỏng
	Chấn thương, bỏng, tổn thương do hít	Mở khí quản
	U máu	Laser, dùng steroid vào trong tổn thương, mở khí quản
	Hít phải dị vật, răng rơi vào đường thở	Nội soi
	Do điều trị: co thắt thanh quản, chảy máu mũi	Điều trị hỗ trợ

Và một sơ đồ tiếp cận để đánh giá và quản lý bệnh nhân nhanh chóng được trình bày trong sơ đồ 1.

Sơ đồ 1: xử trí bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp trên

Sơ đồ 1: xử trí bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp trên

Điều quan trọng cần lưu ý là đối với hầu hết bệnh nhân, tắc nghẽn đường hô hấp trên là một chẩn đoán lâm sàng; vì vậy không được phép dành nhiều thời gian cho xét nghiệm, phân tích khí máu động mạch hoặc chẩn đoán hình ảnh trong bối cảnh cấp tính. Mọi nguồn lực cần được hướng đến việc ngăn ngừa ngừng tuần hoàn hô hấp và bảo đảm đường thở.
Các hình từ 1 đến 3 mô tả các mốc giải phẫu của đường thở trên, đồng thời giới thiệu một bộ phẫu thuật mở màng nhẫn giáp cơ bản và minh họa các khía cạnh thực hành của việc thực hiện tiếp cận đường thở trong phẫu thuật mở đường thở cấp cứu.

Hình 1: Mốc giải phẫu màng nhẫn giáp

Hình 1: Mốc giải phẫu màng nhẫn giáp

Hình 2: Các bước mở khí quản qua màng nhẫn giáp bằng bộ nong với dây dẫn đường.

Hình 2: Các bước mở khí quản qua màng nhẫn giáp bằng bộ nong với dây dẫn đường.

Hình 3: Các bước mở khí quản qua màng nhẫn giáp cơ bản.

Hình 3: Các bước mở khí quản qua màng nhẫn giáp cơ bản.

Một số căn nguyên phổ biến và cách quản lý chúng sẽ được đánh giá tóm tắt dưới đây.

VIÊM NẮP THANH QUẢN (THANH THIỆT) VÀ VIÊM THANH QUẢN NHIỄM TRÙNG

Việc tiêm vắc-xin định kỳ cho trẻ em nhằm phòng bệnh do Haemophilus influenzae đã làm thay đổi dịch tễ, khiến viêm nắp thanh quản phổ biến ở người lớn hơn so với trẻ em. Các tác nhân có thể gặp gồm H. influenzae và Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) và đôi khi là vi khuẩn kỵ khí. Trong khi đó, viêm thanh quản thường do vi rút gây ra và hiếm khi do Corynebacterium diphtheriae, thường gặp hơn ở nhóm chưa được tiêm chủng.
Ở người lớn, hình ảnh điển hình thường thấy là bệnh nhân chảy nước dãi, vẻ mặt nhiễm độc và tư thế ngồi thẳng kiểu kiềng ba chân. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao tắc hoàn toàn đường thở và cần được điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (IV) theo kinh nghiệm. Các lựa chọn kháng sinh bao gồm ceftriaxone, 2 g IV mỗi 24 giờ hoặc TMP-SMX, 10 mg/kg/ngày chia 6 giờ một lần nếu dị ứng với penicilin.
Nhân viên y tế có kinh nghiệm xử trí đường thở khó cần được huy động sớm để đánh giá bệnh nhân, đồng thời phải đưa vào phòng khám một bộ dụng cụ mở khí quản cấp cứu. Nếu việc thăm khám được thực hiện bằng nội soi ống mềm (sợi cáp quang), thì tốt nhất là tiến hành với kế hoạch dự phòng và trang thiết bị sẵn sàng tại chỗ trong trường hợp bệnh nhân cần chuyển sang phẫu thuật mở đường thở. Việc kiểm tra cần được tiến hành thận trọng nhằm tránh gây hẹp thêm đường thở.
Trong các trường hợp viêm nắp thanh quản, nắp thanh quản thường biểu hiện sưng và cứng. Bệnh bạch hầu đặc trưng bởi giả mạc màu xám phủ phía sau hầu họng. Cấy máu đôi khi có thể dương tính với vi khuẩn, và chụp X quang cổ bên có thể cho thấy nắp thanh quản bị sưng.
Bệnh nhân không nên được đưa ra khỏi đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) để tiến hành bất kỳ thăm dò nào và không nên để bệnh nhân một mình. Phần lớn bệnh nhân cải thiện nhanh chóng với kháng sinh; trường hợp không đáp ứng làm gia tăng lo ngại về sự phát triển của áp xe mô mềm trong khoang cạnh hầu. Đối với bệnh nhân mắc bệnh bạch hầu, cần đồng thời sử dụng kháng độc tố từ ngựa và kháng sinh nhóm macrolide.

PHÙ MẠCH

Phù mạch có thể xảy ra thông qua nhiều cơ chế khác nhau và biểu hiện bằng tình trạng sưng tấy không đau ở các mô mềm vùng mặt. Các yếu tố gây khởi phát thường gặp gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin, phản ứng dị ứng qua trung gian immunoglobulin E với thực phẩm hoặc thuốc, và hoạt hóa bổ thể do thiếu hụt/suy giảm chất ức chế C1 esterase di truyền hoặc mắc phải.
Điều trị được tiến hành bằng thuốc kháng histamine, steroid và epinephrine, cùng với quản lý đường thở theo đúng sơ đồ đã đề cập. Cần lưu ý rằng các can thiệp dược lý này không tác động đến con đường bradykinin; do đó có nghi vấn về hiệu quả điều trị. Tuy vậy, các liệu pháp này vẫn được sử dụng thường quy do chẩn đoán đôi khi chưa chắc chắn và lo ngại về khả năng sốc phản vệ trên lâm sàng.
Đối với bệnh nhân thiếu hụt di truyền chất ức chế C1 esterase, đáp ứng với điều trị sớm bằng icatibant (chất đối kháng chọn lọc thụ thể bradykinin B2). Các lựa chọn điều trị bổ sung cho nhóm bệnh nhân này gồm huyết tương tươi đông lạnh (chứa một lượng nhỏ chất ức chế C1 esterase), chất ức chế C1 cô đặc tinh khiết hoặc Ecallantide (chất ức chế kallikrein).

THỞ RÍT (STRIDOR) KHI HÍT VÀO SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Thở rít (stridor) xuất hiện ở 15% bệnh nhân sau khi rút ống nội khí quản; trong đa số trường hợp, nguyên nhân là phù nề thanh quản. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn trong bối cảnh này gồm co thắt thanh quản và dịch tiết nằm trong đường thở.

Các yếu tố nguy cơ gây phù thanh quản sau rút ống nội khí quản bao gồm: giới tính nữ, thời gian đặt nội khí quản kéo dài, sử dụng ống nội khí quản có đường kính lớn hơn, tiền sử đặt nội khí quản khó, và áp lực bóng chèn (cuff) của ống nội khí quản cao.
Phòng ngừa phù thanh quản sau rút ống nội khí quản bao gồm chọn ống nội khí quản phù hợp với đường thở của bệnh nhân và theo dõi áp lực bóng chèn để duy trì dưới 25 mm Hg. Đồng thời cần lưu ý trên X-quang ngực để bảo đảm bóng chèn không nằm trong khoang dưới thanh môn, mà ở phần khí quản xa hơn.
Đánh giá độ thông thoáng của đường thở trước khi rút ống nội khí quản có thể thực hiện bằng cuff leak test (test khả năng rò rỉ khí qua bóng chèn đã được làm xẹp). Đây là test đơn giản, không xâm lấn tại giường bệnh, dựa trên sự khác biệt giữa thể tích khí lưu thông khi hít vào (Vti) và thể tích khí lưu thông khi thở ra (Vte) khi bóng chèn đã được xả khí. Trước khi tiến hành test, cần hút sạch dịch tiết kỹ lưỡng ở đường hô hấp trên. Sau khi xả khí bóng chèn, phải tiếp tục hút dịch tiết ở khí quản để tránh hít sặc dịch tiết từ hầu họng và hạn chế dịch tiết tích tụ phía trên bóng chèn (dịch tiết trên bóng chèn là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi liên quan thở máy). Độ nhạy và độ đặc hiệu của test này thay đổi đáng kể giữa các thử nghiệm lâm sàng và phụ thuộc vào giá trị ngưỡng rò rỉ khí được lựa chọn. Nhìn chung, kiểm tra rò rỉ khí qua bóng chèn hữu ích trong việc nhận diện bệnh nhân có nguy cơ phù thanh quản sau rút ống thấp (giá trị tiên đoán âm tính cao). Các phương pháp đánh giá đường thở bổ sung gồm sử dụng siêu âm để đánh giá chiều rộng cột khí và nội soi thanh quản bằng video hoặc nội soi qua ống soi mềm; tuy nhiên các kỹ thuật này chưa được xác nhận trên các nhóm bệnh nhân cỡ lớn.
Ở những bệnh nhân không có rò rỉ khí và đồng thời có thêm các yếu tố nguy cơ phù thanh quản sau rút ống nội khí quản như đã nêu, nên dùng ít nhất 2 liều steroid dự phòng; liều đầu tiên được khuyến cáo tiêm từ 4 giờ đến ít nhất 12 giờ (ưu tiên) trước khi rút ống nội khí quản. Chiến lược này đã chứng minh làm giảm nguy cơ phù thanh quản sau rút ống nội khí quản.
Xử trí ngay lập tức ở bệnh nhân phù thanh quản cấp tính sau rút ống nội khí quản nên bao gồm khí dung epinephrine dạng racemic (được pha loãng với dung môi), nhằm gây co mạch tại chỗ và giảm phù nề. Phần lớn bác sĩ cũng sử dụng các đợt ngắn (48 giờ) corticosteroid tiêm tĩnh mạch; tuy nhiên hiện không có dữ liệu ngẫu nhiên hỗ trợ cho chiến lược này. Ở những bệnh nhân có dấu chứng nguy kịch hô hấp, lựa chọn an toàn nhất là đặt lại ống nội khí quản để bảo đảm đường thở. Các lựa chọn bổ sung có thể cân nhắc ở bệnh nhân không nguy kịch hô hấp gồm thở khí heliox, có khả năng làm giảm sức cản đường thở và giảm công hô hấp, nhờ đó tạo thời gian cho steroid phát huy tác dụng. Thông khí không xâm lấn (NIV) ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận đã được mô tả; tuy nhiên, ở những bệnh nhân có dấu chứng nguy kịch hô hấp và có hẹp đường thở tiến triển, việc trì hoãn đặt nội khí quản có thể gây nguy hiểm và cần thận trọng khi sử dụng các chiến lược này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Upper Airway Obstruction. Critical Care 2018
Emergency cricothyrotomy (cricothyroidotomy)
Bài dịch. Upper Airway Obstruction. Critical Care 2012. Nguyễn Đạt Anh